六、讨论

坏死性筋膜炎（NF）是以皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，发病迅速，并产生气体，常伴有全身中毒性症状。本病为多种细菌的混合感染，主要包括革兰阳性溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌等。经证实厌氧菌是一种非常重要的致病菌，在需氧菌和厌氧菌协同作用下，损害皮下组织和筋膜，而感染部位的肌肉组织没有明显损坏。常继发于各种损伤如挫伤，昆虫叮咬，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流术后拔牙腹腔镜手术后。另外长期使用类固醇皮质激素和免疫功能低下者好发本病。

1871年该病首先由Jones描述，称之为“医院坏疽”，1952年由Wilson称为NF。特点：多种细菌感染致病和深浅筋膜坏死，多发生在腹部会阴、四肢等部位，头颈部少见。通常这种感染发生在有慢性病的虚弱患者，比如糖尿病、肿瘤及静脉吸毒，慢性肾功能衰竭、化疗、放疗、免疫抑制治疗、营养不良等。有学者统计危险因素＜3个者生存率为79%，死亡率为17%，当存在3个以上危险因素者，预测死亡率为30%。本例患者有糖尿病史，高血压，新功能不全，且为高龄患者。

NE的发病男性多于女性（1.9∶1），无年龄差别，易感人群为婴儿儿童。老年人和免疫功能低下者，而且发病率及死亡率较高。细菌通过皮肤及黏膜破损灶进入，可累及全身各部位软组织，多见于腹部、会阴部、臀部和四肢，头颈部少见。死亡率高达20.73%。主要症状：早期疼痛、发热、皮肤红肿、皮下软组织肿胀、触痛、可触及软组织硬结，偶有皮下捻发感。白细胞计数增高，容易误诊为蜂窝组织炎。随着病程发展，临床表现为周围组织弥漫性肿胀，皮肤出现红斑、水泡及坏疽，出现全身症如中毒性休克、多器官受损及衰竭等，且全身症状与局部病损不成比例，其皮肤病损区域较皮下组织及筋膜感染病损区域小得多，甚至皮肤完整。组织坏死，疼痛迅速进展为感觉丧失，半数患者有捻发感。临床表现与需氧菌及厌氧菌种类相关，组织水肿由溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、肠杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌和假单胞菌等所致；气体和抢发感由厌氧（肛）链球菌、脆弱类杆菌和梭状芽孢杆菌产生。易出现气道梗阻，呼吸困难、血栓性静脉炎致死性大出血、纵隔炎、DIC、中毒性休克/心包炎、脓胸、败血症多脏器衰竭和急性胰腺炎等并发症，总死亡率为15%～30%。对本病的早期诊断非常重要，最初诊断错误率为64%。疼痛与临床症状不成比例，及出现发热和全身中毒表现可提示“坏死性筋膜炎”。(https://www.daowen.com)

临床上一旦怀疑NF，其治疗原则为：首先全身应用强有力的广谱抗生素，用药量要足，两种或三种生素联合用药。其次也是治疗成功的关键，早期的外科处理，在B超及CT的检测下一旦考虑有液体出现，要立即进行外科干预。首先要彻底清创引流，一般感染后2～3 d内出现组织坏死，必须早期广泛切开并反复彻底清创，完全敞开死的筋膜间隙，充分引流。常采用多个手术切口，切口间贯通，用手指或探针钝性分离筋膜层，因为NF的病理特点以液化性坏死和凝固性坏死为主，因此脓腔小而且多，脓性分泌物少量、稀薄恶臭，咖啡色坏死组织，皮肤病变范围小于筋膜坏死范围，故手术目的主要是敞开病变范围及筋膜坏死的厌氧环境，控制大氧菌生长，彻底清理坏死组织，用3%过氧化氢、生理盐水反复冲洗术腔，放置引流管，换药，必要时多次清创。其次，对有气道梗阻的患者，应及早行气管切开以解除呼吸困难，防止窒息。头颈部NF常因颈部严重肿胀或咽后脓肿致气道梗阻，呼吸困难明显，多数患者早期行气管切开。再者，早期发现原发感染病灶，早期正确处理原发感染病灶，及早处理皮肤黏膜病损害及拔除病牙等。早期发现和治疗并发症，如发现有颈部坏死性筋膜炎波及上纵隔，行颈部切开引流，必要时行经胸纵隔切开引流术。

总之，头颈部NF是耳鼻咽喉头颈外科少见疾病，发病快，病势凶险，诊断不及时和治疗不当常导致患者死亡，医师应提高对头颈部NF凶险性和不良预后的认识程度，其治疗关键是，一旦确诊尽快实施外科干预。

（梁敏婷）