三、诊断
（一）临床分类及分期
根据UICC制定的第四次修订版国际临床分类及分期，本分类仅适用于癌，并需经组织学证实，以确定组织学类型。
1.分类 T——原发肿瘤
Tx 无法对原发肿瘤作出估计。
T0 未发现原发肿瘤。
T1 肿瘤限于甲状腺，最大直径≤ 1 cm。
T2 肿瘤限于甲状腺，最大直径＞1 cm，≤4 cm。
T3 肿瘤限于甲状腺，最大直径＞4 cm。
T4 肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜。
注：以上各项可再分为：①孤立性肿瘤；②多发性肿瘤。
N——区域淋巴结。
Nx 无法对区域淋巴结作出估计。
N0 未发现区域淋巴结转移。
N1 区域淋巴结转移。
N1a 同侧单发或多个颈淋巴结转移。
N1b 双侧、中线或对侧颈或纵隔单个或多个淋巴结转移。
M——远处转移。
Mx 不能确定有无远处转移。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
2.分期
（1）乳头状癌或滤泡癌。45岁以下，45岁，或45岁以上。
Ⅰ期任何T任何NM0T1N0M0。
Ⅱ期任何T任何NM0T2N0M0、T3N0M0、T4N0M0。
Ⅲ期任何T N1 M0。
Ⅳ期任何T任何NM1。
（2）髓样癌
Ⅰ期T1N0M0。
Ⅱ期T2N0M0、T3N0M0、T4N0M0。
Ⅲ期任何TN1M0。
Ⅳ期任何T任何NM1。(https://www.daowen.com)
（3）未分化癌：Ⅳ期，任何T，任何N，任何M（所有病例均属Ⅳ期）
（二）临床表现
患者常因颈前肿物就诊，多数为患者自己发现，少数是医师检查发现。
少数患者甲状腺肿瘤恶性度较高，首先表现为转移性颈部淋巴结转移癌，而原发病灶不被发现。一般说来，单发结节较多发结节更有可能为恶性。儿童甲状腺结节50%以上有癌变可能性，男性恶性机会较女性高2倍以上。头、颈部X线照射后出现甲状腺结节35%～50%为恶性。甲状腺结节生长快，质地坚硬，肿块侵犯周围组织，固定于气管，喉返神经受累出现声音嘶哑，颈交感神经节受侵犯产生Horner综合征（假性上睑下垂即上睑只有部分下垂，因为交感神经只支配提上睑肌的一部分；眼球内陷，可能是眼眶上的平滑肌麻痹所致；患侧的瞳孔缩小；同时患侧面部汗闭）。 髓样癌可有家族史，伴腹泻、类癌、阵发性高血压。肿块较大，外形不规则，活动度差，囊性，穿刺抽出棕黄色液体，肿块中有散在不整形小钙化灶，均可疑为恶性肿瘤。
（三）131I甲状腺扫描
通过131I甲状腺扫描不但了解形态学改变，也可了解功能变化，直径＜ 1 cm结节很难发现，但用γ照相可发现直径＜ 5 mm结节。甲状腺癌绝大多数不具有功能，在扫描时因无核素存在表现为冷结节，多数腺瘤、囊肿、甲状腺炎也表现为冷结节，冷结节恶性机会在25%。核素硒75-硒蛋氨酸易被蛋白质合成代谢旺盛的癌细胞所摄取，扫描表现为热结节，恶性机会在50%以上。甲状腺扫描还有助于发现转移灶。除少数分化型转移灶因有吸碘功能被发现外，大多数转移灶无吸碘功能，只有将有功能的甲状腺组织全部切除后才能使碘集聚在转移灶内。
（四）X线检查
颈部X线片除了观察气管移位、受压外，主要看有无钙化灶。细小砂粒状钙化常提示有恶性肿瘤可能性，蛋壳样、大块致密钙化灶为良性肿瘤表现。
（五）选择性甲状腺动脉造影
直接穿刺锁骨下动脉或颈外动脉插管注入造影剂可看到肿瘤部位血管走行影像变化。由于操作技术复杂，对患者有一定损害，对鉴别良、恶性肿瘤意义不大，很少应用。
（六）CT、MR检查
可显示肿瘤部位、质地、囊实性、与气管关系、侵犯范围等，由于甲状腺位置表浅，在很多情况下触诊即有相当准确性，加之CT、MR检查费用昂贵，很少用于甲状腺癌的诊断。
（七）B超检查
对患者无损害，操作方便，费用低廉，已广泛应用于甲状腺肿块检查，可准确鉴别肿块囊性、实性、混合性表现。囊性肿块直径＜ 4 cm很少为恶性，实性肿块25%～34%可能为恶性，混合性肿块恶性机会为12%～25%。
总之，131I甲状腺扫描、B超、CT、MR检查的诊断价值不相上下，都属于定位诊断，不具有定性意义。针吸细胞学检查对准确定性具有重要意义。任何辅助检查只能提供参考，结合病史、临床表现综合分析才是明确诊断的基础。若高度怀疑恶性肿瘤，应在手术中冰冻切片确定诊断，并选择适宜的手术方式。
（八）误诊原因
对发病情况认识不足，误认为本病与其他肿瘤一样也多发生于年龄较大者。本病实际多见于青年、成年人，尤其是女性。询问病史欠详细，常疏忽了肿瘤长期缓慢生长、近期发展较快的情况；临床局部检查不仔细；手术中观察未能分辨出良、恶性肿瘤等是误诊的原因。
（九）分型
1.分化型
分化型癌包括乳头状皮，发展缓慢，恶性度低，预后良好。滤泡癌、混合癌，均来源于甲状腺滤泡外。
（1）乳头状癌（PTC）：为分化型癌常见类型，占全部甲状腺癌的60%～70%。根据肿瘤大小分为以下几种。①隐匿型：肿瘤直径≤ 1 cm，病变局限，质坚硬，显著浸润伴有纤维化，形态似星状瘢痕又称隐匿硬化癌，常在良性肿瘤手术中偶尔发现。单发居多，少数多发。同侧多发隐性癌，或是一叶为大肿瘤，另叶为隐性小癌。②腺内型：原发灶大于隐匿型，病变在手术时可触及，但局限于包膜内。③腺外型：肿瘤已侵及包膜并可能侵犯周围组织器官。单发居多，少数多发。患侧叶肿瘤全叶切除后，多年后对侧叶复发癌占2%～9%。肿瘤最大直径可大于10 cm，质硬或囊性感，切面粗糙、颗粒状，灰白色，周围浸润，几乎无包膜，半数以上可见砂粒样钙化。20～40岁多见，儿童、青年常见，发病率女性多于男性，儿童70%、成人50%以上属此类型。腺内扩散而成多发灶达20%～80%。发生颈淋巴转移率50%～70%，血行转移少见，肺与其他远处转移少于5%，有时颈淋巴转移可为首发症状。偶尔可转化为未分化癌，预后极差。PTC晚期具有较强的局部浸润，可累及腺外软组织、喉、气管、食管、颈部大血管结构，产生严重后果。
（2）滤泡癌：占全部甲状腺癌的15%～20%，占分化型癌第二位。40～60岁多见。常单发，外观有包膜，早期与腺瘤难以鉴别。肿瘤大小不一，呈圆形或椭圆形，实性坚韧，切面灰白色或肉样，可有出血、坏死、纤维化。根据包膜、血管侵犯程度分低度、高度恶性，发生淋巴转移较少，多为血行播散，远处转移率4.5%，肺、骨转移最为常见。颈淋巴有转移时，往往已有血行播散，多灶性发生率较低。生存期、手术后复发率、死亡率等指标均不及乳头状癌。
分化型癌一般生长缓慢，病程较长，多数无自觉症状，甲状腺部位肿块为最常见症状。常为单发，少数为两侧叶多发，质硬，边界不清，活动差。肿瘤侵犯周围组织产生压迫症状，有呼吸、吞咽困难及声音嘶哑等。
2.髓样癌
髓样癌常合并内分泌功能紊乱症状，根据不同症状分为：① MEN-Ⅱa型：多见于有家族史患者。年龄6～71岁，平均27岁。一般在40～50岁时才出现可触及的甲状腺肿块。生长速度不一，多数较缓慢。较多合并嗜铬细胞瘤、甲状旁腺增生、腺瘤。应用五肽胃泌素、血清降钙素检测，在C细胞增生阶段就可能早期检出肿瘤存在。肾上腺嗜铬细胞瘤占70%～80%，甲状旁腺肿瘤引起功能亢进占18%～52%。②MEN-Ⅱ b型：在家族性、散发性患者中均可见。平均年龄19.6岁。较多合并嗜铬细胞瘤、多发性黏膜神经瘤（好发唇、舌、口咽、眼睑结膜等处）、胃肠道多发性神经瘤等。患者到20岁时，90%将出现嗜铬细胞瘤。甚少并发甲状旁腺增生、腺瘤。有些患者呈Marfanoid体型，即身体瘦长，皮下脂肪较少，肌肉发育较差，有时合并骨骼异常。病变一般发展较快，常在1岁以前出现症状。患者注射组胺后皮肤出现风团，而周围无潮红，可能与患者的组胺酶活性增高有关，组胺试验是有价值的诊断方法。③不合并MEN的家族型：平均年龄45岁，可触及甲状腺结节，病变一般发展较慢。④ 散发型：平均年龄44岁。可触及甲状腺结节。生长速度仅次于Ⅱb型。手术时病变多数已浸出甲状腺，无内分泌功能紊乱症状。
大多数为散发型，10%～20%为家族性。散发型女性较多见，多为单发；家族型多数患者年幼，已被证实为正染色体显性遗传，男女患病无差别，病变常为多发，累及两侧，局部表现与分化型甲状腺癌相似，肿瘤大小不一，多数活动性较差，可累及喉返神经而出现声音嘶哑，58%～70%合并颈淋巴结转移，双侧者为10%。晚期可发生纵隔、肺、肝、骨等处转移。20%～30%合并腹泻，出现面部潮红、心率增快等类癌综合征，腹泻每日可达10余次，为水样便，但肠吸收功能无明显障碍，维生素B12、糖吸收不受影响。腹泻与肿瘤存在有明显关系，肿瘤切除后腹泻可消失。肿瘤复发、转移后腹泻又复出现，主要由于肠蠕动亢进所致，可能因肿瘤组织分泌前列腺素影响血管收缩的肠肽、5-羟色胺所引起。也有患者可引起库欣综合征，有色素沉着、低血钾、碱中毒，很少出现面部、躯体特征。肿瘤组织能产生降钙素，但甚少出现低血钙，可能是由于甲状旁腺代偿所致。降钙素为C细胞分泌的多肽激素，降钙素测定对C细胞增生、髓样癌均高度敏感。一般采用激发测定法，先给患者静注钙盐、胃泌素，注射后C细胞增生，髓样癌组织释放大量降钙素，用放射免疫法测定血浆含量即可确诊，也可用于手术后动态观察。出现复发、转移时血中降钙素含量较高，肿瘤转移时亦升高，手术后随访检测有助于发现隐性癌。针吸细胞学检查发现大量梭形细胞、淀粉样物质，降钙素免疫染色更有诊断价值。
3.未分化癌
占甲状腺癌总数的10%～15%，男性多于女性，老龄患者较多，平均年龄50.9岁。恶性程度甚高，生长迅速，早期侵犯周围组织，肿瘤无包膜，切面呈肉色、苍白、出血、坏死。主要表现为颈前区质硬、固定、境界不清的肿块，在短期内急骤增大，发展快，形成双侧弥漫性甲状腺巨大肿块，广泛侵犯邻近组织，往往伴有呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、局部疼痛，早期出现颈淋巴结转移、血行转移。用针吸细胞学检查在不同部位多次穿刺可做出诊断。因为癌灶坏死、出血、水肿，会造成假阴性结果。
4.鳞状细胞癌
发病年龄较大，肿瘤生长较快，常在肿瘤很小时就侵犯邻近周围重要器官，发生声音嘶哑、吞咽困难等。临床表现主要为继发症状。原发肿瘤固定、坚硬、边缘不清、压痛，无血管杂音，肿瘤多位于腺体一叶，左右叶发病机会无差别，可有颈淋巴结转移。喉镜、气管镜、食管镜检查可了解肿瘤侵犯情况，对估计患者预后有帮助。131I甲状腺扫描提示无功能结节与未分化癌无区别。针吸细胞学检查为明确诊断的较好方法。少数患者出现高血钙、白细胞升高，与肿瘤细胞的溶骨作用、肿瘤因子作用有关，但应排除其他部位转移癌的可能性。