四、治疗
（一）分化型
分化型癌病理类型不同，具有不同生物学行为，患者性别、年龄、病期早晚又不尽相同，因此分化型癌的手术治疗并无固定术式。多数学者主张根据临床分期、病理类型确定手术方式。
1.早、中期癌手术治疗
（1）乳头状癌
①术式：单纯摘除术复发率高达29%～72%，已公认为不合理，应予抛弃。双侧病灶可作全甲状腺切除或近全切除，也可作患侧叶全切除和对侧叶部分切除，以保留甲状旁腺。肿瘤位于峡部较少见，可将峡部连同两侧叶腺体次全切除。病灶位于一侧腺体行患侧腺叶全切除加峡部切除。主张全甲状腺切除的人认为，单行患侧叶切除，保留甲状腺组织内残余癌至少为61%，全甲状腺切除可将原发灶、多中心癌灶切除，减少局部复发。全甲状腺切除后有利于131I检测，并可治疗复发、转移癌，还可避免分化型向未分化型癌转变。Ward主张男性＞40岁、腺外侵犯癌、病灶＞5 cm可选择甲状腺全切除。多数学者持折中态度，主张患侧叶全切除、峡部切除，同时健侧腺叶次全切除。其理由认为，虽然常有多发灶，病灶处于隐性状态，对侧腺叶发生癌灶不超过2%～6%。即使有复发，亦不难发现，可再次行甲状腺全切除，并不影响预后。腺叶全切除与甲状腺全切除生存率无明显差别。乳头状癌对TSH有依赖性，手术后常规服用甲状腺片控制，缩小残余癌灶。甲状腺全切除后甲状旁腺功能低下发生率较高，可达26.7%～40%，持续性甲状旁腺功能低下的癌肿，较生长缓慢的残余癌更难处理。甲状腺全切除还增加了喉返神经损伤的机会。
②关于颈淋巴转移的处理意见：早些年代，对乳头状癌常规行颈清除术。临床上疑有淋巴转移者，手术后证实阳性率96%；临床上无淋巴转移者，阳性率61.2%。因此，部分人主张行预防性颈淋巴清除术，减少复发性颈淋巴转移癌的发生以避免再次手术。欧美国家多数学者主张手术前未触及、未证实有颈淋巴转移者不行预防性颈清除，当临床上出现淋巴转移时再行治疗性颈清除也不影响预后，清除未受肿瘤侵犯的淋巴结即丧失了免疫功能的第一防线。目前国内多数学者认为不行预防性颈清除。
③颈清除的范围：颈淋巴结转移癌摘除和传统性颈清除复发率高，颈部外形功能受影响，现在已无人采用。目前，国内外多数学者行改良式颈清除。其理由为：切断副神经与切断喉返神经一样痛苦；除非很晚期，颈部转移淋巴结多数较活动，并不侵犯胸锁乳突肌；很晚期癌栓方侵入颈内静脉；改良式颈清除范围、清除腺体体积几乎与经典式颈清除一样。在保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的同时，可完全达到颈内静脉区、中央区、前上纵隔、颈后三角区淋巴结清除的目的。改良式颈清除的远期生存率与经典式颈清除无明显差异，改良式颈清除术后无毁容的痛苦。但是，Ⅲ期、肿瘤侵犯周围组织、侵及颈内静脉、颈部转移淋巴结固定且融合者，应行经典式颈清除。
（2）滤泡癌。恶性程度较乳头状癌高，因局部复发、远处转移而致死亡者较多。尤其是发生在男性＞40、女性＞50岁者更高，宜行患侧腺叶全切除、对侧腺叶近全切除，血管受侵犯者需行甲状腺全切除。其优点为：手术后有利于用131I对远处转移灶的诊断、治疗以提高生存率；手术后血清甲状腺球蛋白水平可作为监测早期复发的灵敏指标；手术中闪烁照相有利于测定淋巴转移，增加完全切除肿瘤的可能性。由于仅有10%患者有淋巴转移，故不必常规行颈清除术。据文献报道，血管侵犯、儿童患者易发生淋巴转移，应行包括上纵隔在内的改良式颈清除。嗜酸细胞癌（许特莱细胞癌）发病年龄高峰在60岁，可发生颈淋巴转移，因有抗放射性而使放疗无效，手术治疗是治愈的唯一方法。多数行全甲状腺切除，无论有、无颈淋巴结转移均提倡行改良式颈清除术。分化型癌的手术治疗要彻底切除肿瘤，以减少复发、死亡，同时又应保存功能，提高患者的生存质量。Ⅰ、Ⅱ 期无颈淋巴转移行患侧叶全切除、峡部切除，勿行预防性颈清除。Ⅲ、Ⅳ期行患侧叶全切除、对侧叶次全切除、改良式颈清除。Ⅳ期尽量切除远处孤立转移灶。
改良式颈清除手术方式：游离胸锁乳突肌不切断，切除颈前肌群，保留颈内静脉，清除周围淋巴结，清除颈内静脉、面总静脉交叉处淋巴结，清除气管旁、颈后三角淋巴结，保护喉返神经、迷走神经、副神经，胸锁乳突肌内缘缝于气管旁。将切除标本分为：①患侧腺叶包括肿瘤的甲状腺组织、气管旁淋巴结；②颈内静脉周围淋巴结；③颈后三角区淋巴结。
2.晚期癌
手术治疗分化型癌局部浸润性进展比远处转移更具有危险性，在浸润气管、喉头、食管、大血管等结构中，其中浸润气管使其狭窄是主要致死原因，手术切除肿瘤呼吸道重建可能会达到治愈目的。行气管环切除后端-端气管吻合、喉头-气管吻合等气管成形术，应尽量保留喉返神经。死亡原因多为远处转移。对转移灶的治疗采用以外科手术为主的综合治疗，是改进预后、生活质量的最好方法。
3.手术后随访
分化型癌的复发率为4.7%～29%，与患者年龄，肿瘤大小、范围、病理类型，手术方式有关。乳头状癌、滤泡癌复发率分别为10.4%、16.3%。高、低危险组复发率分别为55%、5%。颈部淋巴结为最常见复发部位。早期发现、治疗复发病灶是获得良好预后的关键。全身131I扫描是发现复发病灶常用的方法。近年来，常用甲状腺球蛋白（TG）测定作为监测有无手术后复发的指标。最好将以上两种方法结合以提高随访质量。若发现复发病灶，积极再次手术治疗仍可获得较好的疗效。若初次手术仅为肿瘤局部切除，应重新探查甲状腺区域；若初次手术为全甲状腺切除，甲状腺区域重复探查少有阳性发现。若初次手术未行颈清除者，手术后发现颈淋巴结转移应行颈清除。因首次手术时已破坏了颈部解剖间隔的完整性，故对复发癌行改良式颈清除要注意胸锁乳突肌、颈阔肌、颈内静脉有无癌肿浸润的可能，若有则可行经典式颈清除术。若复发癌已侵犯气管或其他颈部重要组织应作姑息性切除，气管插管，术后行放、化疗等综合治疗。
4.预后估计
国内、外资料提示年龄超过40岁预后较差，有报道以45岁为标志，也有人认为＞50岁更有临床意义。推测年龄因素有两个因素起作用，即高龄患者机体免疫应答水平弱，高龄患者性激素水平低。女性较男性预后好，提示雌激素具有对抗致癌因子作用。肿瘤＜5 cm无死亡，＞5 cm的5年、10年生存率分别为88.8%、70.8%。病灶浸出甲状腺包膜预后差。肿瘤侵犯血管、腺外组织亦将影响预后，尤其是滤泡癌。
有无局部淋巴结转移对预后起重要作用，但也有不少学者认为颈淋巴结转移并不影响预后，因为有无淋巴结转移死亡率并无差异。有远处转移预后极差，而青少年颈淋巴结转移率较高、数目较多，预后却很好。颈中央区淋巴结转移较颈内静脉区域淋巴结转移有更重要临床意义，颈内静脉区域淋巴结转移很少影响存活期。Lahey医疗中心基于年龄、肿瘤大小、范围、远处转移将患者分为高、低危险组。低危险组：年轻患者无远处转移，男性＜ 41岁，女性＜ 51岁，老年患者无远处转移，腺内型乳头状癌，轻微包膜侵犯滤泡癌，原发病灶＜ 5 cm。高危险组：有远处转移，老年患者，腺外型乳头状癌，较大范围包膜侵犯滤泡癌，原发病灶 ＞5 cm。高、低危险组患者复发率、死亡率分别为55%、5%、46%、1.8%。May医疗中心以患者年龄、组织学分级、肿瘤大小、范围建立了适合乳头状癌预后评分标准。
预后分数（PS）=［0.05× 年龄（≥ 40岁）或+ 0（＜ 40岁）］+ ［1（2级）或+ 3（3～4级）］+ ［1（腺外型）或+3（远处转移）］+0.2×病灶最大直径（cm）。(https://www.daowen.com)
以PS≤3.99和≥4.00为界线将乳头状癌划分为低、高危险组，死亡率分别为1%～2%、35%～65%。测定DNA含量是判断预后的重要指标，近年来已广泛应用于各种恶性肿瘤。DNA非整倍体细胞＜ 50%患者10年均存活，而＞70%却全部死亡。流式细胞仪可快速、精确、可靠地进行DNA定量研究。
5.外放射治疗
外放射治疗一般对甲状腺癌不敏感，放射剂量高达5千微居里方能奏效，高剂量外照射对甲状腺可引致毁灭性损伤，同时又有致癌性。据文献报道，甲状腺切除、外放射治疗均可引致血清TSH值升高，TSH能刺激肿瘤增加生长速度，加剧肿瘤所引起的症状。高TSH血症对肿瘤持续刺激会使分化型癌生物特性发生改变，转变成为高恶性程度的未分化癌。哈献文认为，分化型癌不论原发灶、转移灶手术后放疗意义不大，反而会导致第2次手术困难。总之，分化型癌手术后，除非浸润性较强，姑息性切除外，不宜采用外放射治疗。131I内放射治疗同样也会使分化型癌发生向未分化癌转化，还会引起白血病，少数患者引起致死性肺纤维化。
6.化疗
化疗对分化型癌的价值是很有限的，仅有偶然疗效，可能化疗后反而降低了机体免疫力，目前的化疗药物用于分化型癌手术后辅助治疗是无益的。
（二）髓样癌
髓样癌彻底手术治疗是行之有效的方法，不少患者可以治愈。
（1）因考虑到多源性原发病灶，尤其家族性患者，颈淋巴结转移率较高，多数学者强调应行全甲状腺切除加颈清除。李树玲教授认为单侧肿瘤仍以施行患侧腺叶切除加改良式颈清除为宜。因为病变大多数位于甲状腺中上1/3，对侧甲状腺切除宜保留下极的大部切除术，可以保留下甲状旁腺。必须将切除标本仔细解剖，因为肿瘤可甚小，甚至仅为C细胞增生，用免疫组化法才能从细胞中查到降钙素以证实诊断。
对于MEN-Ⅱa、Ⅱb型患者，手术前必须注意有无并发嗜铬细胞瘤。若手术前证实此病存在应首先予以切除，然后再行甲状腺手术，以免在全身麻醉时发生肾上腺危象。同样，对散发性嗜铬细胞瘤患者也应常规排除并发甲状腺髓样癌的可能性，特别对双侧肾上腺受累、有家族史患者更要重视。此外，要注意检查血钙、血磷、甲状旁腺素以排除甲旁亢。家族性患者即使手术前无甲旁亢表现，在甲状腺手术时也应常规探查甲状旁腺，若发现肿大要一并切除。若4个甲状旁腺均增大时，行3个全切除，最后1个1/2切除。手术后1个月内复查降钙素以观察有无残留癌存在，若手术后降钙素已恢复正常可每年检测1次。预后较分化型癌差。手术后癌复发、远处转移多见，10年无瘤生存率50%。发现颈淋巴转移采取经典式还是改良式颈清除，应视病灶、淋巴结浸润、转移程度而定。无论散发型还是家族性患者都要每年测定血清降钙素、癌胚抗原，行胸片、CT、MR检查，要严密随访。
（2）对放疗、化疗均不敏感，但对难以彻底切除的病变，放化疗可收到姑息性疗效。
（三）未分化癌
目前缺乏满意治疗方法，大多数患者来医院就诊时已属晚期，难以彻底切除，仅有少数病例可以将肿瘤全部切除，但也只能获得短期疗效。未分化癌甚难控制，在气管切开保证呼吸道通畅情况下，行放射治疗及化疗可收到姑息性疗效。
（四）鳞状细胞癌
很少能获得根治性切除，主要原因是SCCT呈浸润性生长，侵犯气管、颈部神经、血管、其他重要器官，手术不可能达到根治目的。SCCT恶性程度高，病灶侵犯广泛，手术切除困难，并可促进肿瘤扩散。若能早期发现，根治性切除是最好选择，姑息性切除病灶也可缓解气管压迫症状，延长生存时间。对化疗不敏感。鳞状细胞癌不能彻底手术切除时，手术后化疗辅加放疗可能有助于延长生存时间。
经实验、临床证明甲状腺激素缺乏是发生甲状腺肿瘤常见原因。甲状腺激素缺乏，TSH分泌增加，甲状腺在TSH刺激下先是弥漫性肿大，而后形成结节、肿瘤、甲状腺癌。分化型癌手术后应用甲状腺激素治疗可取得延长生存时间、预防肿瘤复发效果。几乎所有分化型癌都是依赖TSH的。因此，分化型癌行甲状腺切除后应尽可能完全抑制机体内源性TSH分泌，对预防复发具有重要意义。任何原因所造成的甲状腺功能减退都会使体内的TSH分泌量增高，促使甲状腺癌复发、转移灶增长。分化型癌在高TSH血症影响下有转变成未分化癌的倾向，应当给予充分抑制剂量甲状腺激素治疗，以纠正甲状腺功能减退状态的持续存在。甲状腺片120～180 mg/d，左甲状腺素片（优甲乐）50μg每日3次可起到满意疗效。优甲乐为化学合成的，可通过人体内的转换机制达到T3、T4的生理平衡，血液浓度易控制，疗效稳定，疗效持续时间长，几乎无不良反应。甲状腺片为动物甲状腺组织提取的，有效成分含量不稳定，易引起T3波动，血液浓度不易控制，疗效不稳定，疗效持续时间短，T3波动大，不易控制，因而易产生一些甲亢症状，易引起潜在心脏病发作。优甲乐优于甲状腺片。所谓充分抑制剂量，因个体差异而不同，应先从小剂量开始，逐渐增加药量到出现轻度甲亢症状时，再减少药量至患者能耐受的最大剂量长期服用，应该是终身服用。笔者曾用甲状腺片240 mg/d治疗一例老年乳头状癌并肺转移患者生存达5年之久，肺转移灶稳定，生活能自理。另外一例青年患者乳头状癌3次手术后颈淋巴广泛浸润性转移灶，并有喉部侵犯，已不能再次手术，服用甲状腺片1200 mg/d，1个月后颈部转移灶完全消失，并能正常工作。服用甲状腺激素治疗的适当剂量是脉率在90次/分以下，FT3、FT4在正常范围的高值，TSH在正常范围的低值，ATG、ATM在正常范围。我们认为，分化型癌手术后服用患者能耐受的充分抑制剂量的甲状腺激素治疗，对提高其远期疗效具有重要意义。内分泌治疗对髓样癌、未分化癌、鳞状细胞癌疗效不显著。
（黄纪逸）