四、痛觉

痛觉是伤害性刺激引起的不愉快的感觉，是一种复杂的生理心理现象，常伴有自主神经症状、防卫反应和情绪反应。疼痛是一种警示信号，对生物机体具有保护意义。疼痛是临床上多种疾病的常见症状之一，也是患者求医的常见原因之一。因此，认识疼痛的产生及其规律具有重要的临床意义。

（一）痛觉感受器及刺激

痛觉感受器是游离神经末梢，是一种化学感受器，分布十分广泛，具有特异性，但其特异性不如其他感受器高，多种强刺激都可以引起痛觉感受器兴奋。许多事实表明，各种刺激达到一定强度，造成组织损伤时，损伤的组织会释放致痛性化学物质，如Ｋ＋、Ｈ＋、ＡＴＰ、缓激肽、组胺、５－羟色胺等，使游离神经末梢去极化，触发产生动作电位，痛觉传入冲动进入中枢神经系统，引起痛觉和各种痛反应。

（二）躯体痛

躯体痛包括体表痛和深部痛。

１．体表痛是指发生在体表某处的痛感。当伤害性刺激作用于皮肤时，可先后出现两种性质不同的痛觉，即快痛和慢痛。快痛是当伤害性刺激作用后，在０．１ｓ内就感觉到的尖锐性痛，如当皮肤被针刺、刀割、电击时立即感觉到的疼痛。而慢痛要在刺激过后０．５～１ｓ才能感觉到，然后再过几秒甚至几分钟后逐渐增强，其感觉呈慢性钝痛、烧灼痛、跳痛和酸痛，并常伴有情绪及自主神经反应。快痛主要经特异投射系统到达大脑皮质的第一和第二感觉区；而慢痛主要投射到扣带回。此外，许多痛觉纤维经非特异投射系统投射到大脑皮质的广泛区域。

２．深部痛是指发生在躯体深部，如骨、关节、骨膜、肌腱、韧带和肌肉等处的痛感。深部痛一般表现为慢痛，定位不明确，可伴有恶心、出汗和血压改变等自主神经反应。出现深部痛时，可反射性地引起邻近骨骼肌收缩而导致局部组织缺血，而缺血又使疼痛进一步加剧。当肌肉持续收缩而发生痉挛时，血流受阻而使致痛物质在局部堆积，持续刺激痛觉感受器，于是形成恶性循环，使痉挛进一步加重；当血供恢复后，致痛物质被带走或被降解，因而疼痛也得到缓解。(https://www.daowen.com)

（三）内脏痛

内脏中有痛觉感受器，但无本体感受器，所含温度觉和触压觉感受器也很少，因此内脏感觉主要是痛觉。内脏痛（ｖｉｓｃｅｒａｌｐａｉｎ）是内脏器官受到伤害性刺激时产生的疼痛感觉。内脏痛可分为体腔壁痛和牵涉痛。

１．内脏痛的特点①发生缓慢，持续时间较长，即主要表现为慢痛，常呈渐进性增强，但有时也可迅速转为剧烈疼痛。②定位不准确，呈弥散性。例如，腹痛时患者常不能说出所发生疼痛的明确位置，因为痛觉感受器在内脏的分布要比在躯体稀疏得多。③对机械牵拉、缺血、痉挛和炎症等刺激敏感，对切割、烧灼等刺激不敏感。如肠道梗阻出现异常运动而引起的肠绞痛、心肌缺血引起的心绞痛、胆囊炎时的胆囊绞痛。④常引起不愉快的情绪活动，并伴有恶心、呕吐、出汗和心血管及呼吸活动的改变。⑤有的内脏病变会出现牵涉痛，如心肌缺血常出现左前臂疼痛等。

２．体腔壁痛体腔壁痛是指内脏疾病引起邻近体腔壁浆膜受刺激或骨骼肌痉挛而产生的疼痛。例如，胸膜或腹膜炎症时可发生体腔壁痛，这种疼痛与躯体痛相似，也由躯体神经如膈神经、肋间神经和腰上部脊神经传入。

３．牵涉痛某些内脏疾病常引起体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象，称为牵涉痛（ｒｅｆｅｒｒｅｄｐａｉｎ）。如心肌缺血时发生的心前区、左肩和左上臂的疼痛，胆囊病变时发生的右肩区的疼痛，阑尾炎时出现的上腹部或脐区的疼痛等。了解牵涉痛的部位对诊断某些内脏疾病具有重要参考价值。常见内脏疾病牵涉痛的部位和压痛区见表１０－３。

关于牵涉痛的产生机制目前有两种学说，即会聚学说和易化学说。会聚学说认为：发生牵涉痛的体表部位的传入纤维与患病的内脏传入纤维由同一脊神经后根进入脊髓后角，这些纤维可能与相同的后角神经元形成突触联系（会聚），由于生活中疼痛多来自体表部位，大脑对体表的刺激较敏感，因而将来自内脏的痛觉信息误判为来自体表，于是产生了牵涉痛（图１０－１３Ａ）。易化学说认为：传入纤维到达脊髓后角同一区域，更换神经元的部位很靠近，患病内脏的传入冲动可提高邻近体表感觉神经元的兴奋性，这样使平常并不引起体表疼痛的刺激变成了致痛刺激，于是产生了牵涉痛（图１０－１３Ｂ）。