三、体会
宫颈癌预防重于治疗,我们拥有丰富的临床预防经验、高效的筛查和诊断治疗技术,以及一个优秀的团队,我们为什么不将一级预防、二级预防纳入我们的防治体系,与三级预防融合起来,贯穿在整个医疗实践中?
在前面的背景中我们已经介绍过,早在2007年我们就有了想法,2015年疫苗进入中国医疗市场之前,我们就启动了湖北省宫颈癌防治中心的试运行,这样,在大众有了基本认识后,疫苗一到,我们的HPV疫苗接种中心即进入了实质性的运行。至今已经运行四年多,对全国宫颈癌一级预防都起到了很好的引领和示范作用。
在三级预防的体系建设中,我们所做的工作是建立和完善三级预防体系,并动态性将原创性的科研成果转化为体系建设。积累单中心的经验后再进行推广,并在应用中不断完善。三级预防体系的框架及内容我们在本章的前半部分做了介绍,这里介绍的是创建工作体会和部分相关内容。
在一级预防层面,我们早在2015年年初(2017年12月HPV疫苗进入湖北医疗市场)就启动了健康宣教和HPV流行病学调查,并于2017年12月成立了全国首个三甲医院HPV疫苗接种中心,同步启动湖北省宫颈癌防治中心公众号。利用线上、线下平台,多形式、全方位开展健康宣教,获得了大众及同行们的高度认可。目前,单中心的HPV疫苗接种体量全国第一,大众知晓率大大提升,并带动了机会性筛查工作的大幅提升。
湖北省宫颈癌防治中心的工作得到大众的关注,目前公众号关注人数达65万人。同时,也得到政府和专家的认可,以中心为主要内容申报的湖北省科技厅临床医学研究中心于2019年9月获批。
在二级预防层面,我们针对现行筛查程序上“重报告”的不足,创立了宫颈疾病的四步诊断法(图4-3),强调病史采集、视诊和触诊、一个妇科肿瘤医生过硬的妇检功夫在诊断中的作用,提高了CIN、早期宫颈癌及隐匿型宫颈癌的诊断率,并在全国范围内推广应用。对674例HSIL病例进行回顾性研究,TCT的阳性率为88.06%,HPV检测的阳性率为90.35%,联合筛查及结合病史和妇检,阳性率则达到100.0%。
图4-3 宫颈疾病的四步诊断法
针对阴道镜下活检准确率不高的问题,我们结合《宫颈癌综合防控指南》及临床经验,提出以“四因素”为基础的活检方式,简化了流程,提高了准确率(图4-4)。
图4-4 以“四因素”为基础的活检方式
针对宫颈病变的精细病理诊断的不足导致治疗上的“粗放”,我们率先在国内将亚连续切片＋显微测量方法应用于CIN 3及Ⅰ期宫颈癌的鉴别诊断,确立了诊断微小浸润癌的最小组织学标本为锥切标本,为宫颈病变的精细分层治疗提供了理论依据,并在临床工作中广泛应用和推广。同步建立并推广HSIL的病理诊断三要素及分层治疗:基底膜、3个切缘、淋巴血管间隙浸润(图4-5)。
(https://www.daowen.com)
图4-5 HSIL的精细病理诊断及分层治疗
针对宫颈锥切的手术范围,在对宫颈原位癌的全宫颈标本的亚连续切片的病理研究基础上,明确了最佳锥切高度为2 cm,破坏腺体深度为5 mm,并在应用中不断改进,术前再次评估转化区的类型和超声测量颈管长度,确立了以保留宫颈功能和不增加残留为目的的锥切手术范围和方式(图4-6)。
图4-6 保留宫颈功能的锥切手术范围
上述研究结论成了我们日后临床治疗的重要参考,按此治疗HSIL病例1 123多例(2007—2015年),90%以上采取Leep锥切术,切除深度为10～25 mm。术后定期随访,随访率95%,复发率与病灶残留率与国外研究结果比较,均低于同期Renata研究,p＜0.01(表4-1)。
表4-1 HSIL锥切术的复发率与病灶残留率
在三级预防层面,我们首创短疗程大剂量的新辅助化疗方案用于局部晚期宫颈癌的治疗,在后续工作中改进为介入＋静脉化疗的“双路径”化疗(图4-7),有效提高了化疗反应率及改善了病理参数,为年轻患者创造了手术机会及有效地保留了其卵巢功能。
图4-7 “双路径”化疗
据不完全统计,湖北省宫颈癌防治中心已筛查和治疗的宫颈癌前病例及宫颈癌病例超过20万人,培训的医生及其团队完成政府宫颈癌筛查人数超过100万人。湖北省宫颈癌防治中心对治疗后病例的管理及随访更是我们的特色。湖北省宫颈癌防治中心不仅定期对手术的患者电话随访,还会通过信息管理平台发短信,提醒她们到医院复查。近4年的时间、5 000多例的手术患者数量、95%的随访率,为我们的研究提供了宝贵的资料。
今天,湖北省宫颈癌防治中心的模式在全省起到了“种子”效应,湖北省各地市医疗机构建立“宫颈癌防治分中心”的热情被催生、被激发,外省三甲医院建立疫苗接种中心也在不断增多。我们相信,只要大家共同努力,消除宫颈癌的愿景将变为现实!
吴绪峰