四步法的诞生及应用
伴随细胞学筛查方法的广泛接受、阴道镜应用的普及、新的TBS细胞学诊断系统的中国应用,细胞学与阴道镜的作用与地位越来越清晰,并提出了以细胞学筛查－阴道镜检查－病理组织学诊断为内容的三阶梯诊断程序。今天看来,这个诊断程序的提出,对于无症状人群的机会性筛查和组织性的宫颈癌筛查,具有积极的意义,并在早期筛查工作中做出了卓越的贡献。但是,在实际临床工作中,这个诊断程序被泛用了,大有代替一切诊断方法的趋势。我们说,筛查是用于危险人群和目标人群的一种公共卫生干预手段,不是用来诊断疾病,而是用于识别很可能患有或将会患有某种疾病的个体。只有筛查“阳性”的人群,才有可能进入“确诊”即阴道镜检查程序及可能的活检程序。如果这个初筛技术非高效,或者理论上是高效,但实际上并未达到高效,就有部分甚至很多病例被“阴性”,结果就是漏诊了。最终我们看到的是什么呢?从政府两癌筛查项目来讲,年年筛查,年年新发局部晚期宫颈癌,发病率并没有下降(甚至还在上升)。从机会性筛查来讲,常常有患者讲,自己年年都在检查,为什么一查就是HSIL了?这是问题的一方面。
另一方面,对于一些临床型宫颈癌患者,接诊医生还要做细胞学筛查-阴道镜检查,是否有必要?肉眼病灶直接取活检,不就解决问题了?实际上,如果此时取细胞学标本,很有可能因为大量的红细胞影响涂片(制片)质量,细胞学报告出现假阴性,导致漏诊。这样的病例在临床上并不少见。
对于筛查阳性的人群才有可能进入“确诊”程序,至于如何确诊,主要涉及的是如何取材的问题,可以是镜检指导下活检(colposcopy directed biopsy),可以是宫颈管搔刮术(endocervical curettage,ECC),也可以是四点活检(multiple biopsy),个别情况下还要使用诊断性Leep。如何选择,取决于病情、病史及医生的经验。
再来分解讨论一下三阶梯诊断程序。我们说,以细胞学筛查－阴道镜检查－病理组织学诊断为内容的三阶梯诊断程序,前提是只有细胞学检查阳性的患者才会纳入下一个诊断程序,因此,当细胞学检查出现假阴性时,患者将不会被纳入阴道镜诊断程序,患者在细胞学筛查这个环节就会被漏诊。此外,即便是细胞学阳性病例纳入阴道镜检,镜检漏诊的概率也不低,其原因是:①阴道镜自身的限制,阴道镜下宫颈管无法完全暴露,使深部病变未被检出;②阴道镜检医师的水平因素;③阴道镜下难以鉴别原位癌和早期浸润癌;④对于腺上皮内瘤变及腺癌病例(目前占宫颈癌发病率的25%～30%,且呈逐年增加趋势),阴道镜下缺乏特异性的改变及公认的诊断标准,漏诊率高。而如果在阴道镜检这个环节被阴性或拿不到正确的病变组织,病理医生自然就不可能拿出接近疾病本质的判断了。
此外,“三阶梯”诊断法忽略了详细的病史询问及细致的妇科检查在宫颈疾病筛查和诊断中的作用。一部分伴非特异性症状的早期宫颈癌患者和隐匿型宫颈癌(如宫颈腺癌、结节型宫颈癌等)患者面临漏诊的风险。(https://www.daowen.com)
鉴于上述原因,仅靠“细胞学－阴道镜－组织学”的“三阶梯”诊断方法,理论上,在细胞学筛查环节中,至少20%～50%被“阴性”,即使阳性的病例进入阴道镜检查环节,也只有60%～80%的病例在镜下被识别(图9-21)。
图9-21 三阶梯诊断法小结示意图
因此,经过多年的临床实践,我们总结出了一套诊断法,将其称之为宫颈疾病的“四步诊断法”,其主要内容是:“一问”,仔细询问病史,从病史中获得疾病的基本判断;“二看”,看宫颈的外形、糜烂的程度和类型、化生区的大小及初步判断转化区的类型等;“三摸”,摸宫颈的质地、初步测量宫颈的大小等;“四诊断”,借助细胞学检查(和/或HPV检测)及阴道镜检查。“四步诊断法”的运用明显提高了CIN、早期宫颈癌及隐匿型宫颈癌的诊断率,受到业内高度评价并在多家三甲医院推广应用。
吴绪峰 毛海湛