第一节 分类
对于宫颈上皮内瘤样病变的分类经历了两个主要历程。第一,是宫颈上皮内瘤样病变的提出和接受;第二,是分类的改进,与细胞学报告相一致。我们来看看其历程。
早在1886年,John Willianms在《子宫癌症》一书中就提出,在宫颈浸润性鳞状细胞癌邻近部位存在非浸润性鳞状上皮异常。20世纪30年代,Broders引入Schottlander和Kermauner最早提及的“原位癌”术语,用于描述宫颈上皮内病变。随后,Smith、Pemberton、Galvin、Jones和Teline先后报道了原位癌和浸润癌之间的时间关系,并提出一种假说并得到长期随访研究证实,原位癌是浸润性鳞状细胞癌的前驱病变。
20世纪60年代以前,人们将宫颈非浸润性病变区分为两组,即鳞状上皮非典型增生(轻度、中度和重度)和原位癌。当时在很多医院,非典型增生被认为是潜在可逆性病变,因此,常予以忽略或随访或按照其他临床因素处理,原位癌则被视为是非常严重的病变,通常采取子宫切除术。
在20世纪60年代后期,大量研究发现,非典型增生与原位癌的细胞学改变在性质上相似,并且在整个组织学谱系中保持恒定。非典型增生与原位癌均为异常鳞状上皮的单克隆性增生,并且细胞核DNA为非整倍体。根据这些生物学研究的描述,Richart提出一种新概念,认为宫颈鳞状细胞癌前驱病变的所有类型属于一种病变,称为宫颈上皮内瘤变(CIN)。
20世纪七八十年代,CIN命名法成为最广泛使用的宫颈癌前驱病变的组织学术语。目前,国内少数医院对于宫颈鳞状细胞癌前驱病变的病理学诊断术语,仍然采用的是《WHO分类(2003)》中的名称,如宫颈上皮内瘤变(CIN),并且将其分为3级,即CIN 1、CIN 2、CIN 3。CIN 1对应轻度非典型增生,CIN 2对应中度非典型增生,CIN 3包括重度非典型增生和原位癌(carcinoma in situ,CIS)。这一命名系统旨在描述宫颈鳞状上皮由异常增生向癌变方向发展的连续性形态学改变过程(表13-1)。
表13-1 宫颈鳞状细胞癌前驱病变的命名
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2014年5月,WHO颁布出版了《WHO分类(2014)》,距离《WHO分类(2003)》的出版相隔10年之久。在这10年中,已经明确了宫颈癌的发生与持续性高危型HPV感染密切相关,一些新的HPV筛查技术不断推出,诊断流程及治疗方案也更为规范。《WHO分类(2014)》对于宫颈鳞状细胞前驱病变的命名及分类进行了修订与变更,修订后的命名及分类使得病理医师可更为准确地对宫颈鳞状细胞癌前驱病变进行诊断及分级,从而指导临床管理宫颈鳞状细胞癌前驱病变,进而制定优化的治疗策略。
在病理学诊断中,CIN 2病变的形态特征缺乏特异性,病理医师自身及不同医师之间对其诊断的重复性较差。就临床处理而言,对宫颈鳞状细胞癌前驱病变的规范处理流程主要分为2类:①针对CIN 1患者仅需进行随访观察,而对于≥CIN 2病变患者,则需根据患者情况进行相应临床治疗。②在宫颈细胞学筛查中所使用的是细胞学诊断分级系统(Bethesda系统),对于宫颈鳞状上皮病变采用的是2级分类(LSIL、HSIL)。基于上述考虑,2012年美国病理学协会(college of American pathologists,CAP)和美国阴道镜及宫颈病理协会(American society for colposcopy and cervical pathology,ASCCP)联合发表下生殖道HPV相关的鳞状病变命名标准化项目,简称LAST项目。这一项目的提出,对于包括宫颈在内的下生殖道HPV感染相关的鳞状上皮病变进行命名的修订,推荐采用鳞状上皮内病变(SIL)进行命名,并且将其分为2级。在《WHO分类(2014)》中,宫颈鳞状细胞癌前驱病变采纳了这一命名方案,分为LSIL与HSIL。
(1)LSIL的同义词包括CIN 1、轻度非典型性增生、扁平湿疣及挖空细胞病等,是指由HPV感染引起临床及病理形态改变的一种SIL,这一病变发生癌变的风险较低。
(2)HSIL的同义词包括CIN 2、CIN 3,中度非典型性增生,重度非典型性增生及鳞状上皮原位癌(CIS),若不治疗,有明显进展为浸润性癌风险的SIL。
有关腺上皮病变的命名则相对简单。《WHO分类(2003)》将其分为腺上皮非典型增生和原位腺癌,而《WHO分类(2014)》删除了腺上皮非典型增生,只保留了原位腺癌(和腺癌)。
因此,目前提到了宫颈上皮内瘤样病变包括以下3类:LSIL、HISL、AIS。