宫颈锥切术对妊娠结局的影响
宫颈锥切与早产、胎膜早破、低出生体重儿发生率增高相关。对于轻度宫颈异常的年轻女性,应谨慎治疗。
(一)宫颈锥切术对流产、早产的影响
宫颈锥切术与自然流产、早产风险增加有一定关系。宫颈锥切术一方面破坏了宫颈腺体,减少了黏液的分泌,微生物菌群的防御机制也受损,感染风险增加并导致胎膜早破,增加了流产及早产风险。另一方面,CIN患者可能存在自体免疫异常,易合并生殖道感染,患者本身具有较高的早产风险。
异常的阴道菌群可增加流产、早产风险,乳酸菌可影响HPV的多样性及感染程度。厌氧菌等参与HPV感染的获取和持续过程。例如,拟杆菌和B组链球菌可释放磷脂酶A2或蛋白水解酶,可导致宫颈内定植微生物的防御机制受损,引起上行性感染。磷脂酶A2可启动花生四烯酸级联反应,使前列腺素E和前列腺素F局部浓度升高,前列腺素可促进宫颈成熟和子宫收缩,最终导致早产及流产。
过度的宫颈组织切除可导致宫颈结构受损、术后瘢痕的胶原组成发生变化,影响宫颈功能,增加早产风险。有研究发现,宫颈锥切术可明显增加早产及流产风险,主要与锥切组织的深度和体积相关。当宫颈锥切深度＞10 mm时,可明显增加早产率,患者早产及自然流产率随锥切深度的增加而升高。当锥切深度＞20 mm时,早产及自然流产率几乎是未行宫颈锥切术患者的4.9倍。但也有研究指出,在排除其他产科危险因素的前提下,切除宫颈组织的长度为(12.6±5.4)mm、体积为(2.35±2.27)mm3时,不会增加早产的风险。以上研究表明,在合理的切除深度和体积范围内,宫颈锥切术对早产以及自然流产的影响并不明显,但超出一定范围时,切除深度和体积与早产及自然流产率呈量效关系。故针对不同年龄和生育要求的患者,应选择适当的宫颈锥切手术方式。
(二)宫颈锥切术对胎膜早破的影响
生殖道感染是胎膜早破的主要原因。正常宫颈细胞可分泌富含细胞因子和抗菌肽的黏液,其中包含大量免疫球蛋白和巨噬细胞,宫颈黏液性状的改变及宫颈损伤或切除导致黏液分泌不足可增加感染风险,发生绒毛膜羊膜炎,宫颈组织释放蛋白水解酶,导致胎膜早破。另外,CIN患者阴道感染风险增加,增加了胎膜早破风险。宫颈锥切术增加胎膜早破风险,与锥切深度有关。其机制可能为术后瘢痕的胶原组成变化导致宫颈功能发生变化。
(三)宫颈锥切术对分娩方式的影响(https://www.daowen.com)
近年来有研究表明,Leep和冷刀锥切术后剖宫产率均增加。锥切深度越大,剖宫产率越高。这可能与患者心理因素、宫颈管术后狭窄、术后宫颈瘢痕形成等有关。临床上医生、患者及其家属担心锥切术后宫颈瘢痕组织形成、宫颈管狭窄、宫颈弹性减退等原因而选择了剖宫产手术,这是锥切术后患者剖宫产率升高的原因之一。但是有研究表明宫颈锥切术并不影响分娩方式,术后不应成为剖宫产的指征。分娩方式的选择需要根据妇产科医生的判断,选择合适的分娩方式。
(四)妊娠间隔时间
锥切术后宫颈组织的再生修复是一个过程,随时间延长,炎症会逐渐消退,宫颈长度及功能也相对有所恢复。宫颈组织的再生一般是在锥切术后3～12个月,避免在这段时间内受孕可以降低早产的风险。有研究发现,术后到妊娠之间的间隔＜6个月会增加早产风险。适当的妊娠间隔对改善妊娠结局有指导意义。
(五)宫颈锥切术对围生期胎儿死亡率的影响
由于宫颈锥切术可增加早产风险,因此胎儿低出生体重的发生率和围生儿死亡率会升高。虽然围生期胎儿死亡率很低,但其在锥切术后患者和未行锥切术患者中的数据差异较大,研究表明,宫颈锥切术后围产儿死亡的风险几乎增加了3倍,这主要是由于在妊娠28周之前出生的早产婴儿死亡。一般而言,切除的宫颈组织越多,对宫颈功能的影响越大,围生期胎儿死亡率也越高。究其原因,宫颈锥切术影响宫颈功能,引起早产,胎膜早破,感染,出生体重低、各器官发育不完善,均显著增加围生期死亡率。另外,CIN患者锥切术后可能产生焦虑等心理障碍,孕期精神状态改变引起早产,增加了围生期胎儿死亡率。
(六)宫颈锥切术对辅助生殖技术需求及宫外孕的影响
有研究表明,宫颈锥切术后异位妊娠发生率及辅助生殖技术需求率均升高。由于宫颈锥切术后患者较普通人群有更多的感染机会,且感染后可能导致输卵管损伤,引起输卵管粘连,降低了女性自然受孕的机会,增加了异位妊娠的风险,所以也增加了辅助生殖技术需求及宫外孕的概率。