分期逐步演变的过程
1929年宫颈癌临床分期标准如表19-1所示。
表19-1 宫颈癌临床分期标准(1929年)
1937年宫颈癌临床分期标准的主要内容为:①分期不依据子宫是否活动;②将Ⅱ期明确为宫旁浸润未达盆壁,阴道浸润未达下1/3;③将宫体侵犯确定为Ⅱ期;④Ⅲ期宫旁浸润达盆壁,以直肠检查肿瘤和盆壁间无间隙为根据;⑤阴道浸润至下1/3为Ⅲ期;⑥宫旁团块浸润不属于Ⅳ期。
修订后的宫颈癌临床分期(1937年)已在除美国以外的国家使用。1950年,国际年报编委会在纽约举行的国际暨第四届美国妇产科大会上,与美国医学会妇产科部、美国妇产科学会、美国腹外科及妇科协会达成协议,在上述分期的基础上增加了0期,即原位癌,其他4期基本未变。此后,宫颈癌的临床分期成为全世界共同使用的宫颈癌临床分期,称之为宫颈癌国际临床分期。
1951年开始使用修订后的分期标准,如表19-2所示。
表19-2 宫颈癌临床分期标准(1951年)
1961年在维也纳举行的国际妇产科联盟(FIGO)大会上,对分期标准再次进行了修订,并于1962年开始应用于临床。其修订的主要内容有:①明确0期即为原位癌、上皮内癌,不再提类似病变,并指出0期病例不包括在任何治疗统计中;②在Ⅰ期中明确指出,不再考虑宫体是否受累,并将Ⅰ期再分为Ⅰa期(早期间质浸润、临床前期癌)及Ⅰb期(其他Ⅰ期癌);③膀胱泡样水肿不属Ⅳ期。
1970年修订的内容有:①Ⅰa期中再分为早期间质浸润及隐匿癌,后者并非临床所确定,而是在手术标本或大块活检组织中发现的;②Ⅱ期中再分为Ⅱa期(无明显的宫旁浸润)及Ⅱb期(有明显的宫旁浸润);③Ⅲ期中增加肾盂积水或无肾功能,Ⅲa期指阴道浸润至下1/3,宫旁浸润未至盆壁,Ⅲb期为病变已至盆壁。为了使上述修订更适合临床使用和避免一些可能的误解,之后又补充说明了以下内容:①Ⅰa期中的隐匿癌列为Ⅰb期,并标明“隐匿癌(OCC)”字样;②Ⅲ期中将肾盂积水或无肾功能列入Ⅲb期中。
1985年修订的核心内容为Ⅰ期不再包括隐匿癌。修订后的Ⅰ期标准如表19-3所示。
表19-3 宫颈癌Ⅰ期分期标准(1985年)(https://www.daowen.com)
1994年在蒙特利尔召开的FIGO会议上,对Ⅰ期的分期标准再次进行了修订。修订后内容如表19-4所示。
表19-4 宫颈癌Ⅰ期分期标准(1994年)
到2008年,再次修订的临床分期对于Ⅰa期的变化不大,仅为浸润深度以3 mm为界。对于Ⅱa期的变化较大,分为Ⅱa1和Ⅱa2两个亚期。
2018年10月,FIGO发布了最新版的宫颈癌分期系统,这个分期系统相较以往的宫颈癌分期系统发生了重要的改变(表19-5)。
表19-5 宫颈癌FIGO分期(2018年)
续表
首次提出病理学结果及影像学检查结果用于分期,宫颈癌临床分期首次向手术病理分期靠拢,这也推动了宫颈疾病诊治的变革。FIGO 2018年分期的变化有:①Ⅰa期不再考虑病变浸润宽度,仅根据浸润深度分为Ⅰa1期和Ⅰa2期;②临界值都升级为较晚的分期,如将间质浸润深度3 mm归为Ⅰa2期,病灶仅位于宫颈,病灶直径4 cm归为Ⅰb3期,以及无宫旁浸润,但累及阴道上2/3的归为Ⅱa2期;③在Ⅰb期增加了2 cm作为病灶的临界点,根据病灶的直径分为Ⅰb1期、Ⅰb2期及Ⅰb3期;④Ⅲ期增加Ⅲc期,将淋巴结转移归入Ⅲc,并根据盆腔和腹主动脉淋巴结的转移分为Ⅲc 1期和Ⅲc 2期。
当有分期疑问时归入较低分期,所有分期都可以用影像学和病理学来补充妇科检查的结果,评估肿瘤大小和侵犯程度,形成最终分期。和以往不同,在以往分期中,即使初治患者,分期一旦确定,不会根据术后病理及影像结果进行修改。新的分期系统中,对于初治的患者,术后病理学检查可以修改术前分期,但复发和转移患者术后不再修改分期。尽管术前影像学检查可以评估淋巴结情况并作为Ⅲc期分期的依据,但金标准仍然是病理学,对于影像显示可疑淋巴结可以行细胞学穿刺或者手术切除活检。