FIGO 2018年分期的意义和局限性
宫颈癌分期系统的不断更新是对宫颈癌的生物学行为不断认识的过程。从最初的分期由放疗联合会制订,为了使得各机构治疗的患者的疗效具有可比性,到0期即原位癌的提出,认为宫颈癌是一个可以有前驱病变即癌前病变的疾病,为宫颈癌成为一个可以预防和消除的肿瘤奠定了基础。但是,随着对宫颈癌生物学行为认识的不断深入,发现宫颈原位癌和浸润癌的生物学行为预后有明显差别,原位癌的病变尚未突破宫颈上皮的基底膜,因此不存在转移的可能,以此采取局部切除或者物理消融均可,但是为了排除微小浸润癌的存在,锥切后的全面病理检查更有利于疾病的准确诊断。
FIGO 2018年的宫颈癌分期依然采用临床分期,原因在于:①在资源欠发达的国家和地区,宫颈癌仍是女性最常见的恶性生殖道肿瘤,这些地方往往因为硬件设备条件限制或缺乏有经验的影像学家和病理学家,更易采取临床检查来确定分期;②相对于昂贵的影像学检查和手术,医生的临床检查能更好地评估局部晚期肿瘤情况,如肿瘤大小、侵犯位置(阴道和子宫旁)等;③对于因各种原因不适合手术治疗的患者,采用临床分期既可避免患者接受手术,又不影响治疗的效果。在2009年分期发布后的近10年里,研究显示,肿瘤大小、淋巴结受累情况与宫颈癌预后明显相关,也对治疗决策具有重要影响,适当加入某些影像学和手术病理评价因素能够更好地体现分期对治疗的导向作用和对预后的推测作用。因此,2018年FIGO再次更新了宫颈癌分期。
在新的分期中,取消了浸润宽度对Ⅰa期宫颈癌分期的影响。Ⅰa1期与Ⅰa2期的诊断是镜下诊断,活检标本是不可以进行诊断的,必须通过宫颈环形电切术(Leep)或者锥切术获取整块的标本,也可以通过宫颈切除术或子宫切除术获取的标本进行诊断。FIGO认为,镜下浸润宽度的判断存在主观性,易出现人为错误,对于分期的价值不大。病理检查报告需要注明是否有淋巴脉管间隙浸润(LVSI),LVSI虽然不改变分期,但作为术后复发的危险因素,会影响治疗方案的选择,因此需要注明。手术切缘情况需要说明,如果切缘未净,分期应归为Ⅰb1期。因此,在对锥切标本、宫颈切除标本、子宫全切除标本进行病理检查时,尤其是使用电设备时,一定要注意检查切缘情况。Ⅰa期只能通过显微镜诊断,任何肉眼可见肿瘤应归为Ⅰb期。
Ⅰb期是指宫颈间质浸润深度≥5 mm,但肿瘤仍局限在宫颈。其中,Ⅰb1期的间质浸润深度为5 mm～2 cm,Ⅰb2期为2～4 cm,Ⅰb3期≥4 cm。在新的Ⅰb期分期中,按照病灶的大小进行了更为细致的亚分期。这是因为,当肿瘤局限于宫颈,实施保守性手术治疗,病灶＜2 cm和≥2 cm时,预后明显不同。肿瘤直径＜2 cm的患者实施保留生育功能的根治性宫颈切除,其复发率低,预后更好,而肿瘤直径＞2 cm的患者,实施微创手术或者保留生育功能的手术会降低患者的生存率,以2 cm作为亚期的界限反映了保留生育功能手术的治疗结局,也为治疗方案的选择提供了准确的界定依据。Ⅰb3期则将有利于患者接受手术和放射治疗之间的分流,避免双重治疗。按照2018年的FIGO标准,局部肿瘤直径≥4 cm的Ⅰb3期和Ⅱa2期宫颈癌被定义为局部晚期宫颈癌(locally advance cervical cancer,LACC)。对LACC的处理,一直以来备受争议。LACC局部肿瘤大,伴发高危因素多,预后差。采用新辅助化疗联合手术治疗的模式,能够为年轻患者提供保留卵巢的机会,改善治疗后的生活质量。在新版分期中,FIGO首次提出新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NACT)可以使局部肿瘤缩小,宫旁吸收,降低宫颈癌的分期,为后续治疗创造条件。同时,2018年的分期允许术后根据病理结果对于宫颈癌的分期进行术前、术后的修正,这就出现了新的问题,即NACT可能使部分淋巴结阳性患者阴转,这部分患者的术后治疗如何决策?研究显示,NACT的5年总体生存率(overall survival,OS)较直接手术组低(70.7%vs 74.4%)。美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)指南不推荐NACT用于LACC的治疗,其可用于临床研究或缺乏放疗设备的地区。同样,在外照射(external-beam radiation therapy,EBRT)的基础上辅助子宫切除术亦不能使患者生存获益。同步放化疗(concurrent chemoradiation,CCRT)是通过对宫颈癌患者进行同期化疗,对放疗增敏、提高放疗效果,以达到控制肿瘤并改善预后的目的。美国等发达国家将CCRT作为治疗局部晚期宫颈癌的标准治疗方案(EBRT＋顺铂同期化疗＋阴道近距离放疗)。(https://www.daowen.com)
在Ⅲ期中,根据病理学检查结果和影像学增加了Ⅲc期,盆腔淋巴结转移为Ⅲc 1期,腹主动脉旁淋巴结阳性者归为Ⅲc 2期,在记录时须注明影像(R)和病理(P)。有学者研究表明,转移淋巴结数目、直径是宫颈癌的独立预后因素。Liu研究结果表明,宫颈癌Ⅲ期各亚组患者3年无进展生存期分别为Ⅲa期79.9%,Ⅲb期70.4%,Ⅲc 1期66.3%和Ⅲc 2期29.8%,差异有统计学意义。
影像学检查的目的是评估肿瘤的转移范围,不同医疗机构,其影像检查水平不一致,炎症感染时也可表现为局部淋巴结肿大,FIGO并未对影像学表现进行说明,因此这可能成为下一步研究的方向。在临床应用中,妇科肿瘤医生需要考虑影像检查是否足够用于分期,当影像学检查异常时,需考虑是否采取活检病理明确诊断,以排除假阴性和假阳性。
2018年的分期使得宫颈癌的分期更为精准,也为宫颈癌的精准治疗提供了依据,对于预后的预测有重要的意义。但是分期中仍然存在有争议的地方,需要更多的临床研究来提供高级别的循证依据。妇科肿瘤医生在进行治疗决策时,应该按照分期原则,综合患者和当地医疗水平进行个性化的治疗,改善患者的预后。
蔡鸿宁