肛门直肠狭窄
一、概述
肛门直肠狭窄（anoerctal stenosis）是指肛门、肛管和直肠由于炎症、损伤等某种原因造成的肠径缩小，肠道变窄，粪便通过受阻，排出困难。患者多伴有肛门疼痛，便次增多，粪便变形伴有脓性或黏液性分泌物，严重者可出现进行性便秘、腹胀、腹痛或肠梗阻。
临床根据狭窄的部位不同，分为肛管狭窄和直肠狭窄。狭窄分为先天性和后天性两种，先天性狭窄是先天性肛门直肠发育异常的一种，本章所述指的是后天获得性肛门直肠狭窄，不是一种单独存在的疾病，而是各种肛肠疾病和损伤的结果。中医称本病为“肛门狭窄”。
二、中医病因病机
中医认为本病是由于湿热下注或气滞血瘀导致肛门开关不利，传输功能失调所致。
1.湿热蕴结
湿邪重浊，黏滞趋下，附于大肠肛门，阻滞气机，肛门开关不利，湿浊秽物积于大肠，久积化热，湿热黏滞，肠腑传化受阻，排便困难，时有热结旁流，肛门灼热。
2.气滞血瘀
情志不舒或外伤误治、失治，致气机郁滞，气滞则肠道血行不畅，血液淤积，瘀血阻滞肛门、直肠而发病。故见排便困难，坠胀疼痛。
三、西医病因病理
（一）病因
西医学认为，肛门直肠狭窄（后天获得性）通常是各种肛肠疾病和损伤的直接结果。
1.外伤
会阴部外伤、烧伤、火器伤、化学伤等均可以引起肛管直肠狭窄。由于会阴、肛管直肠的解剖特点，损伤后容易引起感染，在组织修复过程中纤维组织增生，瘢痕形成，引起肛门直肠狭窄。
2.医源性损伤
肛门部手术、外用腐蚀性药物治疗不当等常可造成肛门直肠狭窄。如内痔或环状混合痔切除过多的黏膜与皮肤过多；激光、红外线、微波等治疗时损伤正常组织过多；枯痔散、枯痔钉等使用不当；硬化剂药液注射过深，损伤黏膜或进入肌层等都有可能造成肛管直肠周围广泛炎症，形成瘢痕，均可造成狭窄。
3.炎症
直肠肛门部的各种急、慢性炎症和溃疡，可使直肠壁及肛门周围形成瘢痕，挛缩造成肛门直肠狭窄。
4.肿瘤
包括良性和恶性肿瘤。因肿瘤迅速生长导致压迫，或肿瘤浸润、感染致肠腔狭窄。
5.肌肉痉挛
肛门、直肠部各种原因引起的溃疡刺激肛门内括约肌引起痉挛性肛门狭窄。
（二）病理
肠黏膜和肠壁全层在炎症或损伤后的组织修复、炎症愈合过程中发生一系列炎细胞浸润、纤维组织增生、瘢痕组织形成等变化，导致肛门直肠不同程度的狭窄。环形狭窄者其病变多以黏膜层为主，而肠腔的管状狭窄则提示肠壁全层受累。
四、临床分类
1.按狭窄性质分类
（1）良性狭窄
由先天发育异常、创伤、感染和医源性损伤等因素引起的狭窄。
（2）恶性狭窄
由恶性肿瘤引起的狭窄。
2.按狭窄部位分类：
（1）肛门狭窄
又称低位狭窄，狭窄部位位于肛门或肛管。
（2）直肠狭窄
狭窄部位位于直肠内，多在齿线上2.5～5cm处或直肠壶腹部。狭窄区在距肛门4～7cm以内的直肠，称为中位狭窄；狭窄区在距肛门7cm以上者称为高位狭窄。
3.按狭窄形态分类
（1）线性狭窄
瘢痕占据肛门、肛管或直肠腔道的一部分，呈线状或半环状，不构成环，又称为镰状狭窄（图10-1）。
（2）环状狭窄
瘢痕位于肛门、肛管或直肠腔道全周，腔道变小，形成环状，其上下长度不超过2cm（图10-2）。
（3）管状狭窄
狭窄呈管状，狭窄上下长度超过2cm（图10-3）。
图10-1 线状狭窄
图10-2 环形狭窄
图10-3 管状狭窄
4.按狭窄程度分
（1）轻度狭窄
多为线状狭窄或肠外肿瘤压迫部分肠腔所致。症状较轻，以排便不顺畅为主，肛门指诊可通过术者食指，但麻醉下两指不能通过。
（2）中度狭窄
多呈环状或管状狭窄。狭窄孔径在1cm左右，术者食指通过困难，但小指能通过。有明显的排便困难和不畅，伴有狭窄所致的全身症状或不完全肠梗阻症状。
（3）重度狭窄
多为严重的环状或管状狭窄。狭窄孔径小于1cm，术者小指不能通过。患者症状严重，伴有较重的全身症状及不完全性、慢性结肠梗阻症状。
五、临床表现
（一）病史
患者有肛管直肠手术、损伤或炎症病史，或局部注射、腐蚀栓剂等用药史。
（二）症状
1.排便困难
粪便不易排出，且便形细小或扁平，有棱状。
2.便意频数
因粪便难以排尽而积聚，刺激肠壁感受器而引起便意频频。
3.疼痛
因肠管狭小，粪便通过困难，排便时用力努责，很容易造成损伤，引起肛门或直肠疼痛。
4.肛周潮湿
患者多有肛门潮湿，或有肠液或血液流出，排气时引起粪水溢出等，以致肛门皮肤皲裂。
（三）体征
①肛门紧小，肛门括约肌痉挛。
②肛管直肠瘢痕形成。
③直肠指诊时食指通过困难或不能通过，可摸到坚硬的纤维带，或环形狭窄。
（四）实验室检查
肛管直肠狭窄一般通过询问相关病史，经过局部视诊和指检可明确诊断，但在手术治疗时，常可进行如下实验室检查。
1.一般检查
常有血常规、尿常规、肝肾功能、出凝血时间、心电图、超声波和X线胸片检查等。
2.直肠腔内B超、盆腔B超、CT检查
有助于直肠及其邻近器官肿瘤的诊断。
3.病理学检查
可确定局部病变的性质。
4.X线下消化道造影
可了解狭窄范围和程度。
5.细菌培养检查
可确定特异性感染所致的肛管直肠狭窄，如结核性、阿米巴性、菌痢性等。
6.血清梅毒试验、冷凝集试验与检查
可疑性病引起者，应行血清梅毒试验、冷凝集试验等检查。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
对肛管直肠环狭窄的诊断，应首先确立有无狭窄，进一步确定其性质是良性或恶性，其程度和范围，以确定其治疗方案。
①病史：患者一般有肛门直肠外伤、手术、烧伤、注射、药物腐蚀史；或炎症性肠病、传染病接触史、个人冶游史等病史。
②常见的症状有排便困难、便意频数，腹胀、脓血便、肛门疼痛、里急后重、消瘦等。
③腹部检查可见腹胀、肠型、手术瘢痕等。
④肛门指诊对发现狭窄及确定狭窄部位、范围、形状、质地等有决定性意义。
⑤乙状结肠镜和电子结肠镜部分患者可见狭窄部位。
（二）鉴别诊断
1.肛裂：周期性疼痛、排便时加剧，出血，色鲜红，在肛裂溃疡周围可见皮赘物，以青年女性居多。
2.直肠肿瘤：早期多无明显症状，偶有粪便带血、腹泻。形成直肠狭窄往往已到晚期，直肠指诊可触及质硬、固定、高低不平或菜花样的肿块，内窥镜可见直肠病灶，确诊需病理检查。
3.性病性淋巴肉芽肿：系病毒性感染，病变主要在生殖器和腹股沟淋巴结。患者以女性为主，有性病接触及横痃史，常伴有肛门刺激症状，便脓血、黏液，可并发肛瘘，狭窄一般在齿线上方，质硬但表面光滑，呈苍白色，肛门口呈开放状，补体结合试验及病毒检查阳性。
4.溃疡性直肠炎：直肠多发性溃疡在愈合过程中，可形成广泛的肉芽肿和大量瘢痕而导致直肠狭窄。这类患者往往有慢性反复发作的腹泻病史。
5.日本血吸虫性肠病：慢性日本血吸虫病晚期，直肠壁内有大量虫卵沉着，肉芽肿形成或纤维化，形成质地坚硬，凹凸不平的狭窄区。患者多有疫水接触史。粪便卵孵化或肠黏膜活检压片可找到虫卵。
七、治疗
（一）治疗原则
以改善和缓解症状为治疗目的。轻度狭窄病人先考虑保守治疗，保守治疗无效或中重度狭窄病人可考虑手术治疗。
（二）非手术治疗
1.内治
（1）辨证论治
1）气滞血瘀证
证候：大便困难，便条变细，肛门有紧缩感，刺痛或胀痛，排便时加重，伴有腹胀、肠鸣；舌紫暗或有瘀斑，苔黄或白，脉弦。
治法：行气活血，化瘀软坚。
方药：桃红四物汤加减。
2）湿热蕴结证
证候：排便困难，便条扁细，腹泻与便秘交替出现，小腹坠胀，里急后重，肛门灼热；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：内疏黄连汤加减。
（2）中成药治疗
常用的有润肠丸、麻仁丸等。
（3）西药治疗
对炎性疾病或各种损伤伴感染的病人，采用针对原发病因的治疗。内服液状石蜡，以改善排便困难。
2.外治
（1）灌肠法
对肛门直肠轻度狭窄者，可用清热利湿、解毒通便作用的中药汤剂灌肠，以缓解症状。对溃疡性结肠炎、血吸虫病、阿米巴病者可采用抗生素保留灌肠，必要时也可加用激素以减少瘢痕形成，促进愈合。
（2）敷药法
具有消肿止痛、活血化瘀作用。常用五倍子散、九华膏、痔疮膏等，根据不同的症状选用不同的油膏、散剂、以药物直接敷于患处。
（3）塞药法
将栓剂塞入肛内，依靠体温将其熔化，直接敷于肛管直肠皮肤黏膜，起到清热消肿、止痛止血作用。常用的药物有痔疮栓、太宁栓。
（4）理疗
红外线照射和微波透热治疗，对轻度狭窄有一定疗效，一般每天1次，每次20～30分钟，连续4～6周。(https://www.daowen.com)
3.其他疗法
（1）注射软化剂
对局限性瘢痕可用醋酸氢化可的松1m l加1%普鲁卡因2～3ml，局部注射于瘢痕区，5～7天1次，6～10次为一疗程。
（2）扩肛疗法
适用肛管半环形或环形狭窄者。嘱患者取侧卧位和截石位，常规络合碘肛周及皮肤消毒后，用手指扩肛，术者以食指轻轻纳入肛内，以患者觉痛能忍耐为度，初次进入头节，渐次可进入中节、末节而患者无痛苦即可（图10-4，图10-5）。也可用肛门镜或扩肛器进行扩肛，每次扩3～5分钟。开始每天扩肛一次，以后间隔时间逐渐延长每周1～3次，直至狭窄消失，排便正常，肛内可纳入2指，不再复发为止。扩肛时应缓慢，勿用暴力。
图10-4 初次扩肛进入食指头节
图10-5 进入末节无痛即愈
（三）手术治疗
1.手术原则
以缓解和改善症状为目的。
2.手术方法
（1）肛门狭窄切开扩张术
适应证：肛门和肛管轻、中度狭窄。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。
术前准备：①术前血、尿、粪常规，凝血功能、心电图检查。②术前肛周备皮。③术前生理盐水，清洁灌肠2～3次。
麻醉：椎管内阻滞麻醉或腰部麻醉。
体位：侧卧位或截石位。
手术步骤：
①常规络合碘消毒肛周3遍，铺无菌孔巾，待肛门松弛后消毒肛内。
②在肛门后正中线，从齿线至肛缘外1.5～2.0cm呈放射状切开肛管皮肤（图10-6），可做1～3切口，并切断部分内括约肌及外括约肌皮下部（图10-7），使肛内能纳入2～3指为度。两侧楔形切除部分瘢痕，以顺利通过1指为度，在切口中线横行缝合1针，以利止血。
③肛门内放置油纱条包裹的排气管，覆盖敷料，丁字胶布固定。
术后处理：①少渣饮食2～3天，然后改普食。②应用抗生素3～5天，预防伤口感染。③便后坐浴，专科换药，保持大便通畅。④术后一周开始间断扩肛，直至切口愈合，排便通畅为止。
术中注意点：①切除创面不宜过于宽大和过深，以免肛门失禁。②本术式分切开与扩肛两步，尤以后步为重要，以免造成创口再次狭窄。
图10-6 放射状切开
图10-7 切开狭窄部的肌层并延长切口
（2）肛管狭窄Y—V成形术
适应证：齿线以下各种肛管狭窄。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。
术前准备：①术前血、尿、粪常规，凝血功能、心电图检查。②口服肠道抗生素2～3天。③术前肛周备皮。④术前生理盐水，清洁灌肠2～3次。
麻醉：椎管内阻滞麻醉。
体位：折刀位或截石位。
手术步骤：
①常规络合碘消毒肛周3遍，铺无菌孔巾，待肛门松驰后消毒肛内。
②在肛门前后正中位纵行切开狭窄环至皮下层，前端进入肛管，尾端分叉呈“Y”形，并切除切口周围瘢痕组织（图10-8）。
③在切口正中点向下游离皮瓣，并在后位切断内括约肌下部及外括约肌皮下部（图10-9）。
④将皮瓣尖端部拉入肛管，与切口前端对合，使皮瓣覆盖全部创面而无张力，并用2～0肠线及丝线，间断缝合黏膜及皮肤，使“Y”形切口变为“V”形切口（图10-10）。如肛门狭窄严重者，可在前侧做同样手术，但不再切断括约肌（图10-11）。
⑤肛内放置油纱条包裹的橡胶管，以利压迫止血，覆盖敷料，丁字胶布固定。
术后处理：①禁食1～2天后，改少渣饮食2～3天，然后普食。②卧床休息3～5天，术后应用抗生素5～7天，预防伤口感染。③控制排便，术后3～4天排便为好，常规换药，保持切口清洁，术后7日拆线。④术后10天开始扩肛，每周l～2次，直至排便正常为止。
术中注意点①充分游离皮瓣，以防缝合后张力太大，使切口裂开。②前位纵向切口，不宜切断括约肌。
图10-8 肛门后正中做“Y”形切口
图10-9 游离外侧皮瓣，切断部分括约肌
图10-10 缝合皮瓣使“Y”形切口变为“V”形切口
图10-11 严重狭窄时可做前后位双移植
（3）直肠狭窄挂线术
适应证：直肠下端部分狭窄。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。
术前准备：同肛管狭窄Y—V成形术。
麻醉：腰部麻醉或椎管内阻滞麻醉。
体位：侧卧位或截石位。
手术步骤：
①常规消毒后，铺无菌孔巾，待肛门松弛后消毒肛内，并行指诊探查狭窄部位，备好球头探针，并在探针尾端缚扎—橡皮筋。
②在直肠狭窄处用两把组织钳钳夹住黏膜，将球头探针从狭窄下缘穿入，穿过基底，从狭窄上缘穿出，拉出探针，引入橡皮筋（图10-12），再将橡皮筋两端拉紧结扎（图10-13）。根据直肠狭窄的范围，也可同时几处挂线。
术后处理：①进食流质2～3天，改为普食。②应用抗生素3～5天，预防伤口感染。③便后坐浴，专科换药，保持排便通畅。④术后8～10天橡皮筋脱落后，开始间断扩张直肠，直至狭窄解除，排便通畅为止。
术中注意点：①探针穿过狭窄基底部时，手法要轻巧，探针与直肠平行，以免损直肠壁。②橡皮筋尽量拉紧后再结扎，使橡皮筋松紧适度。
图10-12 探针穿出狭窄基底部并引出橡皮筋
图10-13 将橡皮筋拉紧钳下结扎
（4）直肠内瘢痕切除术
适应证：直肠下段的部分狭窄环形狭窄。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。
术前准备：同肛管狭窄Y—V成形术。
麻醉：腰部麻醉或椎管内阻滞麻醉。
体位：侧卧位或截石位。
手术步骤：
①常规消毒，铺无菌孔巾，再次消毒肛内，指诊探查狭窄的部位及狭窄类型。
②分叶镜下显露直肠下段狭窄处瘢痕组织（图10-14）。
③在狭窄后正中做纵向切口，切开瘢痕，扩张肠腔，然后环形切除瘢痕组织（图10-15），可同时切除部分直肠环肌。
图10-14 显露直肠环形瘢痕
图10-15 做环形切口切除瘢痕
④将切口上缘黏膜适当游离0.5～1.0cm，用2-0肠线横行缝合，为防止出血，可边切边缝（图10-16）。
图10-16 横行缝合切口
⑤将橡胶管包绕油纱条放置切口处。覆盖敷料，丁字胶布固定。
术后处理：①禁食1～2天，改半流食2～3天，然后改为普食。②应用抗生素3～5天，预防伤口感染。③便后坐浴，换药，橡胶管术后24～48小时取出，术后保持排便通畅。④术后一周开始间断扩肛，防止伤口愈合后再次形成狭窄。
术中注意点：①此手术虽然简单，但术中出血较多，应彻底止血。②瘢痕组织要彻底切除，不能残留，以免复发。
（5）直肠后纵切横缝术
适应证：直肠腹膜返折以下狭窄。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。
术前准备：①口服肠道抗生素2～3天。②术前备皮。③术前生理盐水，清洁灌肠2～3次。④术前放置导尿管。
麻醉：椎管内阻滞麻醉。
体位：折刀位。
手术步骤：
①麻醉成功后，常规络合碘常规消毒臀部及会阴部皮肤，铺手术巾。
②自尾骨尖下至肛门上2.5cm做一纵行切口，切除尾骨或骶骨下段（图10-17）。
③显露直肠，将直肠两端游离，把直肠拉至皮肤切口，用一金属扩张器伸入肛门通过狭窄，再在直肠后壁做纵切口，切开狭窄（图10-18）。
④拿出金属扩张器，将切口向两侧牵拉成为一横切口（图10-19）。
⑤横行缝合切口，先缝肌层，再缝肠壁（图10-20）。
图10-17 尾骨尖至肛门上2.5cm纵行切开
图10-18 直肠后壁纵行切开狭窄部位
图10-19 横向扩张切口
图10-20 横行缝合切口
⑥放置一引流条或管后缝合皮肤。
术后处理：①禁食2～3天后，改少渣半流食2天，然后改普食。②卧床5～7天，补充液体量，应用抗生素5～7天。③控制排便3～5天，术后第5天可口服润肠通便药物，保持排便通畅。④便后切口处常规换药，保持切口干燥，术后7天拆线。
术中注意点：①术中严格无菌操作，以防术后感染。②肠壁纵向切口不要太长，上下略超过狭窄即可，以免横行缝合时张力太大，使切口裂开。
（6）直肠狭窄经腹切除术
适应证：无并发症的低位直肠管状狭窄经前各种术式无效者。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。③年老体弱者。
术前准备：①明确诊断，排除肠道其他器质性病变。②全身准备，包括纠正贫血、低蛋白血症、水电解平衡紊乱，补充维生素等。③术前肠道准备。④术晨置胃管和导尿管。⑤术前30分钟，予阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g肌内注射。
麻醉：椎管内阻滞麻醉。
体位：截石位。
手术步骤、术后处理：参考本书直肠癌“经腹直肠前切术”手术处理。
术中注意点：因狭窄是良性病变，故对狭窄部以外的组织要尽量减少损伤。
八、疗效判断
1.治愈：症状消失，排便通畅，肛门指诊肛管直肠腔通畅。
2.好转：症状减轻，排便欠畅，肛门指诊食指通过欠畅。
3.未愈：症状及体征均无改善。
九、预防与调护
①肛管皮肤弹性较差，肛管直肠手术时一定要尽量保存肛管皮肤，选择合理的术式和切口角度。
②养成良好的排便习惯，保持大便通畅。
③注意保持肛门清洁，排便后可用温水清洗肛门。
④注意合理饮食，多饮水，多进食新鲜蔬菜、水果。