肛窦炎、肛乳头炎及肛乳头纤维瘤
一、概述
肛窦炎又称肛隐窝炎（anal cryptitis），是肛门瓣、肛窦及肛门腺内发生的急、慢性炎症性疾病。由于慢性炎症刺激，常合并肛乳头炎、肛乳头状肥大。其临床特点是肛门部不适、潮湿、瘙痒，甚至有分泌物，疼痛等。它是一种重要的潜在感染病灶，约85%肛门直肠病变与肛窦感染有关。因此对本病的早期诊断、治疗有积极的意义。中医称本病为“脏毒”。
肛乳头炎又称为肛乳头肥大，是肛乳头慢性纤维化的慢性增生性病变，常与肛窦炎并发。肛乳头重度纤维化增值，又称为肛乳头纤维瘤。一般认为不脱出肛门者为肛乳头肥大，脱出肛门者为肛乳头纤维瘤。其临床特征是肛门坠胀、疼痛、脱出等。中医称本病为“悬珠痔”。
二、中医病因病机
中医认为此病的发生多是由于饮食不节，过食膏粱厚味和辛辣醇酒、肥甘煎炒之品等刺激性食物致使湿热内生，浊气下注肛肠。或大便干燥，用力努责，肛管损伤染毒，肛肠湿毒热结，气血瘀滞，经络阻塞而成；或虫积骚扰，湿热内生，下注肛部；或因脾虚，中气不足，或肺、肾虚而阴亏，湿热乘虚下注，郁久蕴酿而成。湿浊浸淫日久，瘀血充斥而渐次增大。脾虚则清气不升，托举无力，肿物下脱于肛外。
经络无阻时则诸症不显，一旦经络阻塞，气滞血瘀，不通则痛；脉络受损则血不循经而下血；湿浊失敛则渗液不止见肛门潮湿。
三、西医病因病理
（一）病因
1.损伤与感染
肛窦又称Moagrgin氏隐窝，位于直肠末端齿线区，为肛门瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口的袋状间隙，深3～5 mm。肛窦底部有肛腺导管开口。肛腺较集中于肛管的后壁，呈分支状。肛窦因窦底在下，开口朝上，引流差，容易贮藏粪便引发感染和损伤。肛窦感染后，可波及毗邻的肛乳头。
2.肛窦先天发育异常
在胚胎发育的第7周，泄殖腔膜和肛膜破裂，与后肠融合，此时泄殖腔膜的背侧部分衍生为肛管、齿线和肛柱的下部。若由于某种原因造成肛膜与后膜之间发生异常融合，而形成不规则齿线和过深隐窝，容易受到细菌感染和损伤，形成肛窦炎。
3.性激素与肛腺发育
人体性激素可以调节肛腺的发育，性激素的高低直接影响着肛腺的增生与萎缩。其中以雄激素的影响最大。性激素的水平与肛窦炎的发生有密切关系。新生儿体内由母体带来较多的雄激素，故肛周感染较多。男性及青壮年雄激素水平较高，故而肛腺感染增多，肛窦炎、肛周脓肿常发于青壮年。
（二）病理
肛窦炎、肛乳头炎的病理改变表现为局部充血、水肿和组织增生。
肛乳头纤维瘤一般是肛乳头慢性炎症变化的结果。镜下可见成纤维细胞增生，有时也有少量的小血管增生。
四、临床分期
一般将肛窦炎和肛乳头炎分为急性期和慢性期。
1.急性期
以渗出病变为主，炎症细胞浸润以粒细胞为主。常有肛管灼热，肛门坠胀，排便时疼痛加重等症状。肛门镜下见肛窦分泌物增多，渗出少量脓性或脓血性黏液，肛瓣、肛乳头红肿，触痛加重。
2.慢性期
以增生病变为主，其炎症细胞浸润则以巨噬细胞和淋巴细胞为主。多无明显症状，排便后有肛门短暂的微痛或不适，病史多较久。肛门镜下见肛隐窝加深或较小的乳头状物表面覆盖皮肤。
五、临床表现
（一）病史
本病可以发生在任何年龄，以青壮年为主，女性多于男性。
（二）症状
1.肛窦炎
（1）肛门部不适
病人初期无明显症状，常有排便不尽，肛内有异物感和下坠感，严重者可伴有里急后重感。
（2）疼痛
时有灼热、刺痛，排便时因粪便压迫肛隐窝，可使肛门部疼痛加重，初期不甚剧烈，数分钟内即可消失。若肛门括约肌由于炎症刺激而引起挛缩则疼痛可加剧，常出现短时间阵发性刺痛，或疼痛持续数小时，严重者可波及臀部及股后部。
（3）肛门潮湿、分泌物
由于肛隐窝、肛门瓣的炎性水肿可引起肛门闭锁不全渗出，出现肛门潮湿、瘙痒。急性期常伴有大便困难，粪便常带有少量黏液，通常在排便前流出，有时伴有少量便血。
2.肛乳头炎、肛乳头纤维瘤
（1）肛门不适
患者肛门有肿物脱出，往往有坠胀感等肛门部不适，局部无压痛，脱出物可以是一个，也可以是数个。
（2）疼痛
肛门肿物脱出，若不能回纳，嵌塞于肛门部，或脱出物与大便、衣物等反复摩擦，可发生炎症，此时疼痛难忍。
（3）其他
由于肿块反复脱出肛门或是发生肛乳头炎症，分泌物增多，可引起肛门潮湿瘙痒、排便不尽。巨大肛乳头纤维瘤堵塞肛门可引起便秘及粪便变形。如局部表面发生溃疡，常有脓血便等。
（三）体征
1.肛窦炎
①肛门口有紧缩感和灼热感。病变肛隐窝处有明显的压痛、硬结或凹陷，可触及肿大、明显压痛的肛乳头。
②肛门镜检查可见病变的肛隐窝及肛门瓣部位的充血、水肿、肛乳头肥大，隐窝口有脓性分泌物或红色肉芽组织。
③采用球头探针探查肛隐窝，探察时可将有头探针弯曲状从肛门内向外倒钩，常可探入病变肛隐窝较深部位，并伴有少量的脓液排出。
2.肛乳头炎、肛乳头纤维瘤
①肛门指诊：可触及质地较硬的块物，有蒂或无蒂，可有多个，一般无压痛。
②肛门镜检查：可见齿线处灰白色或黄白色肛乳头肥大，呈锥体状、三角形或圆形，表面覆以上皮，光滑，不易出血。若肛乳头感染，可见其色鲜红、充血，伴有触痛。
（四）实验室检查
本病通过询问病史及直肠指诊大都可以诊断。但是对于一些患者病情反复发作，需采用手术治疗时，应选择进行必要的血常规、尿常规、肝肾功能，出凝血时间、心电图、超声波和X线胸片检查等，以帮助排除手术禁忌证。肛乳头纤维瘤病理检查可以明确诊断。
六、诊断与鉴别诊断
（一）肛窦炎
1.诊断要点
①肛门内有异物感和下坠感，甚者有灼热、刺痛感；伴有不同程度的肛门潮湿、瘙痒。
②直肠指诊肛隐窝处有明显的压痛、硬结或凹陷。
2.鉴别诊断
①肛瘘：肛瘘有肛周反复肿痛流脓病史，一般有外口，指诊可扪及条索状物至齿线处，而肛窦炎无以上特点。肛瘘的内口多在肛窦，肛门镜检查时，用组织钳牵拉瘘道外口，有时可见肛瘘内口因牵动而明显凹陷。
②肛裂：肛裂疼痛时间较长，排便后有的周期性疼痛。肛窦炎则多为坠胀或烧灼痛，疼痛轻，持续时间较短，数分钟后自行缓解。另外肛裂于肛管处有明显的裂口，可伴有肛乳头瘤、裂痔等，可资鉴别。
③痢疾、炎症性肠病：痢疾除有肛门部不适外，还有便下赤白粘冻和里急后重的特点，大便常规检查有红细胞、白细胞、脓球，大便培养常能发现致病菌。内镜能发现大肠黏膜病变，活检可确诊是何种炎症性肠病。而肛窦炎则可见肛隐窝加深和明显充血水肿，经肛门镜检查不难鉴别。
（二）肛乳头炎、肛乳头纤维瘤
1.诊断要点
①主要症状：肛门潮湿、瘙痒，便时有块物脱出，有坠胀感。可单发，也可多发，多与肛裂并发。
②肛门指诊：可触及质地中等的块物，有蒂或无蒂，可移动。一般无压痛。
③肛门镜检查：齿线部可见灰白色肿物，有蒂或无蒂。
2.鉴别诊断
①痔：排便时痔核脱出肛门外，二期内痔可自行回纳，三期内痔通常需手托方可回纳。痔核呈紫红色或鲜红色，黏膜充血糜烂易出血。
②肛裂：以青年女性居多，呈周期性疼痛，排便时疼痛加剧、出血，色鲜红，溃疡面下方有结缔组织性外痔。
③直肠脱垂：为直肠黏膜、直肠甚至乙状结肠全层脱出于肛门外。常因黏膜流出污染内衣，伴肛周瘙痒。当黏膜损伤时可发生溃疡和出血。完全性脱垂为全层肠壁翻出，黏膜呈同心环状皱襞，肿物有层层折叠。
④直肠息肉：直肠下段息肉常可脱出肛门外，能自行回纳，息肉表面为黏膜，黏膜发炎时呈草莓状，脱出息肉有蒂，常易出血。
⑤肛管直肠癌：晚期可随排便脱出肛门外，伴有便血和脓血便，肿物呈菜花样，质地硬，活动差，预后较差。病检可以确诊。
⑥肛周皮肤病：肛管疣、肛门皮肤增厚、肛周尖锐湿疣亦可见肿物隆起。
七、治疗
（一）治疗原则
肛窦炎以非手术治疗为主，对于反复发作且肛隐窝内已成脓者，或伴有肛乳头肥大、瘘管形成者，宜手术治疗。
肛乳头炎及肛乳头纤维瘤主张早期诊断，定期随访。如伴随症状明显，或肿物生长较快者，应尽早手术。
（二）非手术疗法
1.内治
（1）辨证论治
1）湿热下注证
证候：肛门部坠胀不适，肥大的肛乳头充血、水肿；或出现灼热刺痛感，便时加剧，粪夹黏冻，可有里急后重，肛门湿痒；伴有口干便秘；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热利湿，活血止痛。
方药：止痛如神汤加减。便干加大黄、火麻仁、桃仁等。
2）气滞血瘀证
证候：排便后肛门部肿物脱出，肿物表面色紫暗，伴有肛门坠胀；舌紫暗，苔薄，脉涩。
治法：理气行气，活血化瘀。
方药：活血散瘀汤加减。
3）阴虚内热证
证候：肛门不适，隐隐作痛，便时加重，肛门黏液溢出；盗汗，口干，大便秘结；舌红，苔黄或少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，凉血止痛。
方药：凉血地黄汤加减。
（2）中成药治疗
常用龙胆泻肝丸、三黄片、牛黄解毒片等。
（3）西药治疗
有效抗生素的运用可控制局部炎症。根据感染细菌的不同种类，给予相应的药物，必要时可做药敏实验，选用的药物一般有甲硝唑、氟哌酸、庆大霉素、磺胺类等。(https://www.daowen.com)
2.外治
（1）熏洗法
用苦参汤、祛毒汤等，先熏后洗，每天1～2次。
（2）塞药法
麝香痔疮栓、肛泰栓、九华栓等，每次1～2枚，便后塞肛，每天1～2次。或用痔疮栓、太宁栓塞入肛内。
（3）保留灌肠
肛窦舒合剂（金银花、蒲公英、防风、白芷、当归、乳香、穿山甲、皂刺、贝母、天花粉、大黄、甘草）滴注保留灌肠。每晚睡前排空大便和晨起便后各治疗1次。
3.其他疗法
（1）理疗
除急性期外，均可采用红外线、微波、小功率激光等进行局部照射，可抑制细菌的生长，促进血液循环，缓解症状。
（2）提肛锻炼
收腹提肛，先收后放，每次20～30遍，每天2次。
（三）手术疗法
1.手术原则
肛窦炎反复发作且肛隐窝内已成脓者，或伴有肛乳头肥大、瘘管形成者，宜手术治疗。
2.手术方法
（1）肛窦切开引流术
适应证：急性肛窦炎成脓，慢性肛窦炎保守治疗效果不佳者。
禁忌证：①严重的心、脑、肝、肾疾病及结核活动期、糖尿病、高血压病患者。②血液系统疾病引起的凝血功能障碍患者。③伴有腹泻或瘢痕体质。
术前准备：
①器械：手术剪1把、止血钳2把、组织钳2把、刀片、刀柄、肛窦探针、肛窦切割刀。
②药物及材料：络合碘棉球，无菌棉球，纱布、1号、4号丝线，九华膏，1%利多卡因或普鲁卡因10～20ml。
③术前清洁灌肠，苯巴比妥0.1g，术前30分钟肌内注射。
麻醉：局部麻醉、腰俞或骶管麻醉。
体位：侧卧位或截石位。
手术步骤：
①术前先定位，根据齿线区压痛点，将病变肛窦点位用标记笔画在肛周。麻醉成功后，络合碘常规消毒肛周，铺巾，消毒肛内3次，适当扩肛。
②用钩形探针（肛窦探针）探查加深的肛隐窝，沿探针切开肛隐窝到内括约肌，切断部分内括约肌，切除病变肛窦等。做一“△”形切口至肛缘皮肤，修整创面，使引流通畅，若切口上方超过齿线0.5cm以上，可采用两侧黏膜各结扎1次或用肠线缝扎1针，创面彻底止血（图11-1）。
术后处理：①术后预防性应用抗生素，防止感染。②若置引流条应于36～48小时内拔除。③术后专科换药。
术中注意点：①切除创面不宜过深过宽，以免瘢痕过大，继发肛门渗液性失禁，但也不宜过小、过短，以免引流不畅，创面难以愈合。②齿线以上黏膜切开不宜过高、过深，以免术后大出血。③一般每次切开肛窦不超过3处。
图11-1 肛窦切开扩创术
（2）肛窦切开挂线术
适应证：肛窦明显触痛及硬结，反复发作的慢性肛窦炎，保守治疗无效者。
禁忌证：同肛窦切开扩创术。
术前准备：同肛窦切开扩创术。
麻醉：同肛窦切开扩创术。
体位：同肛窦切开扩创术。
手术步骤：
①术前根据齿线区压痛点，先将病变肛窦在肛周定位。麻醉成功后，络合碘常规消毒肛周，铺巾，消毒肛内3次，适当扩肛。待肛门松弛后，用两叶肛门镜寻找病灶，以弯头探针探查肛窦。
②于肛门外1.5cm的病灶相应部位切开皮肤及皮下组织，左手食指在肛窦处引导，以探针从切口入，从病灶肛窦穿出。
③探针头端系橡皮筋并引出，切开橡皮筋表面皮肤，然后行单根橡皮筋结扎。
术后处理：同肛窦切开扩创术。
术中注意点：①齿线以上黏膜切开不宜过高、过深，以免术后大出血。②结扎时，橡皮筋不宜太粗，否则可能加重肛门内胀痛及坠胀感。③结扎时注意切开表面皮肤及部分皮下组织，否则会剧烈疼痛。
（3）肛乳头结扎切除术
适应证：严重的肛乳头炎、乳头状纤维瘤。
禁忌证：同肛窦切开扩创术。
术前准备：同肛窦切开扩创术。
麻醉：同肛窦切开扩创术。
体位：同肛窦切开扩创术
手术步骤：
①待肛门松弛后，在肛门镜下暴露肛乳头基底部，或直接将肛乳头瘤拖出，于基底部4号线贯穿结扎，切除（图11-2）。
②若肛乳头基底部粗大者，应剪开基底部至近齿线处，结扎时边松止血钳边紧线，将线结扎在齿线处。
③距丝线0.3cm处，切除多余瘤体（图11-3）。
图11-2 基底部结扎
图11-3 剪去多余瘤体
术后处理：同肛窦切开扩创术。
术中注意点：①结扎时应牢靠，否则造成结扎圈滑脱致手术失败或术后出血。一般每次结扎肛乳头不超过3个。②贯穿结扎时，不宜过深，否则引起术后肛门括约肌痉挛而疼痛，伤口难以愈合；亦不宜过浅，否则基底部脱落不全。③合并混合痔的，将外痔剥离至齿线上0.3cm，连同肥大肛乳头和内痔一起用7号线结扎，然后剪除（图11-4、图11-5）。
图11-4 剥离外痔至齿线上
图11-5 结扎后，剪除多余组织
（4）肛乳头瘤电灼术
适应证：肛乳头炎、乳头状纤维瘤。
禁忌证：同肛窦切开扩创术。
术前准备：
①器械：止血钳2把、组织钳2把、肛窦探针、高频电刀。
②药物及材料：络合碘棉球、无菌棉球、纱布、湿润烧伤膏，1%利多卡因或普鲁卡因10～20ml。
③术前清洁灌肠，苯巴比妥0.1g，术前30分钟肌肉注射。
麻醉：同肛窦切开扩创术。
体位：同肛窦切开扩创术
手术步骤：
①术前先将病变肛窦在肛周定位。麻醉成功后，络合碘常规消毒肛周，铺巾，消毒肛内3次，适当扩肛。
②肛门镜下，将感染的肛窦直接以高频电刀做纵形切口，并予以灼除（图11-6）。
③将感染的肛乳头电灼至基底部，或用电刀将乳头状纤维瘤从基底部切断，创面同时止血（图11-7）。
④创口用湿润烧伤膏或九华膏纱条压迫止血，外敷无菌纱布。
术后处理：同肛窦切开扩创术。
术中注意点：①齿线区切口深度控制在皮下层和肌层表面，不宜过深，否则创面愈合时间延长，瘢痕较多影响肛门感觉和功能。②电刀要把握好切除宽度和电切强度，否则热辐射太强，容易灼伤过多正常组织。
图11-6 肛窦电灼
图11-7 多处肛乳头炎，分别电刀灼除
八、疗效判断
①痊愈：症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口完全愈合。
②显效：症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口基本愈合。
③有效：症状、体征改善，但伤口愈合欠佳。
④无效：症状、体征无改善，伤口不愈合。
九、预防与调护
①保持大便通畅，注意肛门卫生，坚持便后清洗。
②及时治疗慢性肠道炎症、便秘及腹泻等。肛门有痔瘘等病变时，及时就医。
③防止大便干燥，避免硬便擦伤肛门。注意饮食调节，戒酒和辛辣之品。
④手术伤口要引流通畅，以免伤口感染，造成医源性肛窦炎。