肛门失禁
一、概述
肛门失禁（anal incontiinence）俗称大便失禁，是指因各种原因导致的肛门自主控制出现障碍，不能随意控制大便和排气，为多种复杂因素参与而引起的一种临床症状。据相关文献报道，肛门失禁在正常人群中发生率为0.5%～1.5%，在老年人中发生率可高达30%。女性多于男性，发生率之比约为8∶1。
一般来说，对于发育尚未健全者，偶有对稀便和排气失控、肛门有黏液溢出或肛肠病术后短期内肛门不洁，临床上不视为大便失禁，中医称为“肛门失禁”或“大便滑脱”等。
二、中医病因病机
中医学认为，本病多为久痢泄泻，体虚脱肛，中气下陷；或年老体虚；或病后亏损，脾肾亏损而致大便控制无权。
1.中气下陷
小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足及久利滑泻均可导致伤脾损肠，致中气下陷，脱肛不收则排便失禁。
2.脾肾亏虚
脾主肌肉，肾司二阴，脾虚肌肉萎缩，肾亏后阴失约，肛门收缩无力或不能控制则排便失禁。
三、西医病因病理
西医学认为，完整的肛门排便控制机制包括三个因素，即大便的储存机能、直肠反射弧的完整、灵敏的括约机能。这三个因素中，任何一个发生障碍，都会引起不同程度的肛门失禁。
（一）病因
1.肛管直肠环损伤
肛管直肠环损伤是较常见的原因，肛门直肠手术切断肛管直肠环；肛门直肠大面积深度烧伤等均可以导致肛管直肠环瘢痕化而失去肛门括约肌功能；分娩时Ⅲ度会阴撕裂，也可导致肛管直肠环损伤。肛管直肠环损伤时肛门失去括约功能，发生肛门失禁。
2.括约肌功能性障碍
长期的重度脱肛或内痔脱出，可引起肛门括约肌疲劳致松弛；或局部瘢痕，导致括约肌功能障碍而使肛门闭合不严。
3.肛管组织损伤
多因肛瘘手术过程中切除肛管皮肤或周围组织过多，形成较深的瘢痕沟而导致肛门失禁。
4.手术瘢痕收缩
手术瘢痕收缩使肛管和直肠的生理性角度被破坏，直肠壶腹失去正常的暂时储存粪便的功能，导致肛门失禁。
5.神经性疾病
中枢神经障碍、脊髓神经或会阴部神经的损伤，致使支配肛门的神经失去正常功能，肛门括约肌不能任意收缩、舒张而引起肛门失禁。
6.肛管直肠先天性疾病
先天性无括约肌、肛管直肠环发育不全及脊柱裂等疾病，也可出现肛门失禁。
（二）病理
1.肛管括约肌结构和功能异常
如肛管直肠括约肌先天发育不良或矫治手术不当；肛周手术时括约肌损伤过多造成耻骨直肠肌和肛门内、外括约肌张力下降或肛直角消失而失禁。
2.肛管直肠感觉下降
正常排便时，粪便进入直肠，直肠受到压力而扩张，肛管内括约肌随之舒张，从而产生便意。如果排便条件不允许，大脑皮质可调节抑制排便，盆膈的横纹肌及肛门外括约肌强烈地收缩，使粪便返回直肠近端。如果粪便进入直肠而排便感受器无法感知，则大脑皮质无法反馈和调控盆底肌群的活动。
3.肛管直肠容量和顺应性下降
各种损伤造成肛管直肠内瘢痕增生，可以引起肛门直肠紧迫性失禁。
4.神经通路不健全
排便控制的神经调节是一个复杂的过程，如中枢神经系统、外周神经、传入感受器等结构和（或）功能的异常，都可能造成控便能力的下降。
四、临床分型
1.按程度分
（1）不完全性肛门失禁
稀大便及气体不能控制，但干大便可以控制。
（2）完全性肛门失禁
干大便、稀便和气体均不能控制。
2.按性质分
（1）感觉性失禁
1）真性失禁
为中枢神经系统病变（如脊髓瘤），粪便通过直肠时无感觉或无足够的随意收缩。
2）部分失禁
气体或稀便通过肛门时无感觉或无足够的收缩，或两者同时存在，多见于内痔环切术后或括约肌的部分损伤。
3）溢出失禁
由于直肠过度扩张，内、外括约肌松弛或疲劳无力收缩。如老年人术后直肠粪嵌顿，仅有稀便和黏液溢出。
（2）运动性失禁
1）应力性失禁
在腹内压突然增高时（如咳嗽、喷嚏）迫使液体便或气体泻出，是肛门随意性括约肌群减弱之故。在感到有便意时可坚持40～60秒。
2）紧迫性失禁
随意性括约肌群损伤而内括约肌完整，此类患者有便意须立即排便。
3）完全性失禁
随意性和非随意性括约肌全部损伤，不论有无便意，病人均不能控制排便。
五、临床表现
（一）病史
发病缓慢，以中老年患者居多，多伴有肛门直肠部疾病，或有肛门直肠手术史。
（二）症状
患者不能随意控制排便和排气；完全失禁时，粪便自然流出，污染内裤，睡眠时粪便排出污染被褥，肛门、会阴部潮湿；不完全失禁时，粪便干时无失禁，但控制稀便困难，尤其对腹泻不能控制。
（三）体征
1.局部视诊
内衣有粪便污染，肛周可有溃疡、湿疹、皮肤瘢痕或黏膜脱出、肛门收缩无力。
2.直肠指诊
肛门括约肌收缩力、肛门直肠环的张力减退。
（四）实验室检查
肛门失禁可以通过一些特殊检查明确诊断。
1.肛管直肠测压
包括肛门内括约肌控制的静息压，肛门外括约肌随意收缩时最大压力，舒张时刺激的知觉阈。患者静息压、收缩压降低，内括约肌反射松弛消失，直肠顺应性下降。
2.内窥镜检查
观察直肠黏膜的颜色，有无溃疡、出血、肿瘤、狭窄和窦道等情况。
3.肌电图检查
可反映盆底肌肉和括约肌的生理活动，通过量化运动单位来评价外括约肌情况，是了解神经、肌肉损伤部位和程度的客观依据。
4.排粪造影检查
该检查是对排粪造影学方面的动态记录。通过肛直角的改变可判断耻骨直肠肌的状态和损伤程度。
5.生理盐水灌肠试验
将细导管插入直肠，注入生理盐水1500m l，记录露出量和最大保留量，了解排便自控能力。大便失禁时保留量下降或为零。
6.超声检查
肛管直肠超声检查可以直接发现内外括约肌的损伤与否。
7.阴部神经末梢运动潜能的测试
主要是观察阴部运动神经原的反应速度来判断有无阴部神经损伤。如阴部神经损伤，可发现潜伏期延长。但由于阴部神经两侧交叉分布于外括约肌，即使是潜伏期正常也不能排除损伤病变。
六、诊断及鉴别诊断
（一）诊断要点
①有肛门直肠部疾病，或有肛门直肠手术史。
②症状：患者不能随意控制排除粪便和气体，会阴部潮湿，污染内衣。
③体征：肛门闭合不全，黏膜脱出。肛周皮肤潮湿、糜烂或呈湿疹样改变。直肠指诊可触及疤痕、缺损，肛门括约肌收缩力、肛管直肠环的张力均减退。。
④辅助检查：肛管压力测定，收缩压、静息压下降；肌电图检查肛周肌肉兴奋性下降。
（二）鉴别诊断
见表12-1所示。
表12-1 肛门失禁的鉴别诊断
续表
七、治疗
（一）治疗原则
改善症状，及时处理原发病。保守治疗无效时可采用手术治疗。
（二）非手术治疗
1.内治
（1）辨证论治
1）气虚下陷证
证候：不能控制排便排气，轻重程度不一；伴肛门坠胀，神疲乏力，食欲不振；舌淡，苔薄白，脉细。
治法：补气提升，收敛固摄。
方药：补中益气汤加减
2）脾肾亏虚证
证候：排便排气控制难；纳呆，头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡，苔薄白，脉细无力。
治法：健脾温肾，补气升提。
方药：金匮肾气汤合补中益气汤加减。
（2）中成药治疗
常用的有补中益气丸、金匮肾气丸等。
（3）西医治疗
肛管直肠有炎症可服用抗生素。出现腹泻或便秘，口服止泻剂或润肠药对症治疗。如肛周皮肤有炎症应经常保持肛周清洁，外用药涂擦。
2.外治
适用于各种类型的大便失禁导致的肛门疼痛不适、潮湿等。
（1）熏洗法
该治疗具有活血止痛、收敛消肿等作用，常用的方剂有五倍子汤、苦参汤、止痛如神汤等。以药物加水煮沸，先熏后洗。
（2）敷药法
该法有消肿止痛、收敛祛腐生肌作用，常用药有消痔膏、九华膏等。
（3）塞药法
该法是将药物制成各种栓剂塞入肛内，依靠体温将其融化，直接敷于肛门直肠皮肤黏膜，起到清热消肿、止痛止血作用。常用药有痔疮栓、太宁栓等。
3.非药物治疗
（1）饮食调节
多吃含纤维素高的及富有营养的食物，避免吃刺激性食物。
（2）排便训练
为了建立规律性排便习惯，可以根据患者以前的排便时间，在同一时间使用栓剂或开塞露，建立反射性排便，配合腹部按摩，持续3～4周。
（3）肛门括约肌锻炼
嘱患者收缩肛门（提肛），每天提肛500次左右，每次坚持数秒钟，这样可增强肛门括约肌的功能。
（4）刺激肛门括约肌收缩
适用于神经性肛门失禁者，将刺激电极置于外括约肌内，用电刺激肛门括约肌及肛提肌，使之产生有规律的收缩。
（5）针灸治疗
主穴：提肛、长强；配穴：肾俞、命门、百会、足三里、三阴交、关元；艾灸：取上述穴位，点燃艾条，艾火距皮肤约3cm，灸10～20分钟，以灸至皮肤温热红晕，而又不致烧伤皮肤为度。
（6）按摩治疗
按摩足三里、关元、长强等穴位。
（三）手术治疗
1.手术原则
对于症状明显，严重影响学习、工作、生活者，经长期饱受治疗无效者，可采用手术治疗。手术治疗应严格掌握适应证。
2.手术方法
（1）修补术
1）经肛旁肛门括约肌修补术
适应证：外伤或手术等所致肛门括约肌损伤，无功能部分超过1/3～1/2者。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。
术前准备：①损伤或手术切断病例，应待创面愈合、感染控制后，方行手术修补括约肌，多在3～6月后。②术前1天进流质饮食。③术前晚及术晨清洁灌肠，排净灌肠液后擦净肛周皮肤，备皮。④术前3日起，口服卡那霉素和甲硝唑等。
麻醉：椎管内阻滞麻醉或腰部麻醉。
体位：截石位或侧卧位。
手术步骤：
①以肛门括约肌附近的瘢痕组织为中心，做弧形切口（图12-1）。为避免术后切口感染，切口应稍远离肛门。
②向肛门侧翻起皮瓣及瘢痕组织，显露肛门括约肌断端，分离松解其与周围组织粘连（图12-2）。
③用丝线做两括约肌断端褥式或“8”字缝合（图12-3）。若缺损过大，可分期手术，此时应尽量拉近两括约肌断端，并固定于周围软组织上，3月后视失禁情况决定是否再次手术。
④缝合皮肤切口（图12-4）。必要时留置皮下橡皮引流片。
术后处理：①术后预防性应用抗生素，防止感染。②若置引流条应于36～48小时内拔除。③术后流质饮食3～5天。④术后5天开始口服液体石蜡，保持大便通畅。⑤术后肛门部保持清洁干燥。⑥如有感染形成脓肿，应及时拆线或切开引流。⑦2周内不做指诊检查，4周内不做肛门镜检查。⑧恢复后应坚持提肛运动，以增强肛门部肌肉的功能。
术中注意点：①肛门直肠手术时如损伤括约肌，应立即修补，如有感染应在3～6月内修补。肛门直肠外伤后多有不同程度感染或肌肉坏死，应行乙状结肠去功能造口、肛门局部清创引流，除局部条件良好可做1期修补术外，多数应待伤口愈合，即3～6月后行2期修补。②游离括约肌断端时，应切除断端之间的瘢痕组织，可以保留少许瘢痕组织有利于缝合修补。③若内括约肌有损伤，应与外括约肌分离后先做修补，有助于恢复肛门正常功能。④缝合皮肤时，可开放伤口下部，以利引流。
图12-1 以肛门瘢痕为中心做弧形切口
图12-2 翻起皮瓣，显露并松解括约肌粘连
图12-3 褥式缝合修补括约肌断裂处
图12-4 缝合皮肤切口
2）臀大肌修补肛提肌术
适应证：肛提肌损伤或肛提肌发育不良者。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。
术前准备：同经肛旁肛门括约肌修补术。
麻醉：椎管内阻滞麻醉。
体位：折刀位，臀部垫高。
手术步骤：
①麻醉取效后，常规消毒铺巾。于尾骨尖下做凹面向肛门的弧形切口，切开皮肤、皮下，术者以左手食指置肛管直肠内作引导，分离显露直肠后壁及括约肌（图12-5）。
②继续向两侧分离，分别游离暴露左、右侧臀大肌的内侧部，每侧取血运良好、宽5cm、厚2cm的臀大肌肌瓣（图12-6）。
③将切取好的左右两侧臀大肌肌瓣盖于直肠后方，拉拢两肌瓣，以直肠内手指感觉肌瓣向前推压直肠至适度，在直肠后方缝合。肌瓣的下缘固定于外括约肌环形纤维上（图12-7）。于肌瓣表面置橡皮引流片，缝合切口。
图12-5 游离直肠后壁及括约肌
图12-6 取臀大肌肌瓣
图12-7 以肌瓣加强直肠后方提肛肌
术后处理：①术后取俯卧位，36～48小时后拔除橡皮片。②其他同经肛旁肛门括约肌修补术。(https://www.daowen.com)
术中注意点：①为避免术后切口感染，应严格无菌操作。肛管指诊后应更换已污染的手套，并重新消毒肛门。②缝合两侧臀大肌肌瓣应使直肠前移，以肛管直肠结合部最显著，使肛直肠角变锐为宜，故要求切取臀大肌肌瓣时宽度要合适，以免缝合后过松，必要时缝合前可修去多余部分。
3）Parks肛管后方盆底修补术
适应证：适用于原发性失禁、扩张术后引起的失禁和肛管直肠脱垂固定术后仍有失禁者。
禁忌证：同经肛旁肛门括约肌修补术
术前准备：同经肛旁肛门括约肌修补术
麻醉：同经肛旁肛门括约肌修补术
体位：膀胱截石位。
手术步骤：
①麻醉取效后，常规消毒铺巾。在距离肛门2～3cm处做肛门后方弧形切口。
②向前翻转皮片，在内外括约肌之间向上分离。
③将内括约肌和肛管拉向前方，向上继续分离到耻骨直肠肌上方，显露直肠后方脂肪、髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌。
④间断缝合两侧耻骨直肠肌，使其作用弓缩短，肛直角前移。
⑤同法折叠缝合松弛的外括约肌。缝合皮肤切口。
术后处理：同经肛旁肛门括约肌修补术。
术中注意点：①术中应识别和暴露肛门内、外括约肌间沟，沿此间沟分离可避免出血。②充分分离耻骨直肠肌及肛提肌，暴露直肠后壁及两侧约2/3周肠壁，以利缩缝，分离时避免直肠穿孔。③两侧肛提肌、耻骨直肠肌用不可吸收缝线间断缝合，缝合张力不宜过大，以免造成肌肉坏死。
（2）肛门括约肌折叠术
1）肛门前方外括约肌折叠术
适应证：因肛管直肠脱垂、会阴异常下降等造成肛门括约肌松弛而无缺损的肛门失禁者。
禁忌证：同经肛旁肛门括约肌修补术，妇科急慢性阴道炎。
术前准备：同经肛旁肛门括约肌修补术。
麻醉：同经肛旁肛门括约肌修补术。
体位：膀胱截石位。
手术步骤：
①麻醉取效后，常规消毒铺巾，在肛门前方距肛缘1～2cm处做一半圆形切口。
②切开皮肤及皮下组织，游离皮片并将其向后翻转覆盖肛门。向深处分离，显露两侧外括约肌向会阴体方向，在两侧内、外括约肌之间可见一三角形间隙。
③用丝线间断折叠缝合内、外括约肌，闭合原三角形间隙，缩紧肛管。
④间断缝合皮下组织和皮肤，外用无菌纱布压迫，丁字带固定。
术后处理：同经肛旁肛门括约肌修补术。
术中注意点：①缝合两侧外括约肌时，应达到外括约肌深部，可分层折叠。②应避免过多缝合肌纤维，只缝合肌膜，以免肌肉坏死。③可行肛管内指诊调节折叠程度，达到有效折叠而无肛管狭窄，但应严格无菌原则。
2）经阴道外括约肌折叠术
适应证：肛门括约肌松弛的女性患者
禁忌证、术前准备、麻醉、体位：同肛门前方外括约肌折叠术
手术步骤：
①经阴道后缘黏膜与皮肤交界处做一长4～5cm横切口，将阴道后壁向上剥离，显露外括约肌前部。将外括约肌向前方牵起，判断其松弛程度。
②折叠缝合松弛的外括约肌，并于其上方缝合两侧肛提肌脚。
③缝合阴道后壁。
术后处理：①便后予1∶10的洁尔阴液坐浴。②术后第二天起口服缓泻剂，使排便通畅。
术中注意点：①做切口前，可于阴道黏膜下注射肾上腺素生理盐水，既有利于分离，又减少渗血。②折叠时应只缝肌膜，少缝肌纤维。折叠后肛管应只能通过食指末节。③缝合直肠阴道膈时进针不宜过深，以防穿透直肠黏膜。
（3）肛门括约肌成形术
1）肛门前侧括约肌成形术
适应证：分娩或外伤所致的陈旧性会阴Ⅳ度撕裂，致肛门失禁的女性患者。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。
术前准备：①应行阴道分泌物检查，有滴虫、真菌感染者应先治疗。②避开经期。③其余同经肛旁肛门括约肌修补术。
麻醉：椎管内阻滞麻醉。
体位：膀胱截石位。
手术步骤：
①用两把Allis钳夹住会阴缺损部位两侧，另在阴道后壁中线缺损的上缘上方2～3cm处也置Allis钳。将缺损两侧Allis钳对合，判断预定修复的高度（图12-8）。
②拉紧缺损两侧Allis钳，使成横行，便于区分直肠与阴道间的间隙，用手术刀或电刀分离，尽量靠近阴道壁分离，以免损伤直肠（图12-9）。
图12-8 会阴横切口
图12-9 分离阴道与直肠
③充分分离直肠侧方及上方。常可遇到两侧凹陷处，相当于撕裂、回缩的肛门外括约肌断端，游离断端并留少许瘢痕组织（图12-10）。
④用Allis钳将括约肌两断端拉近，分离其覆盖组织，用2～3行可吸收线“U”形缝合。食指插入肛门，确定括约肌两端是否已有效地缝在一起，括约肌缝线打结后肛管应明显缩紧（图12-11）。
图12-10 分离括约肌两断端
图12-11 分层缝合会阴部组织
⑤缝合会阴浅、深筋膜，加强会阴体。阴道后联合成形，尽可能修复前庭、阴唇外观（图12-12）。采用“Z”形皮瓣转移法缝合会阴部皮肤，延长阴道口与肛管间的距离（图12-13）。
术后处理：①术后预防性应用抗生素，防止感染。②术后给予流质饮食1周。③术后第9天，开始做肛门括约肌锻炼。
手术注意点：手术一般选择在伤后3～6个月无炎症时进行。如伤后长期得不到修复，则肛门括约肌回缩、萎缩加重，对修复肛门括约肌带来困难。成年女性如有阴道炎，应请妇科会诊，先治疗阴道炎，如阴道炎不治愈，术后易发生感染而致手术失败。
图12-12 阴道成形
图12-13 皮瓣转移法缝合皮肤
2）股薄肌移植括约肌成形术
适应证：①适用于神经性肛门失禁，其他方法处理失败或有禁忌证者。②肛管直肠发育不全、先天性无括约肌、肛门完全性失禁者。③早期直肠癌患者行腹会阴联合切除，术后无局部复发及远处转移，需原位肛门重建者。④括约肌损伤无法修补或多次修补失败者。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。③股薄肌及其支配神经受损或有病变者，如硬皮病等。④会阴部脓肿或Crohn病者。⑤装有心脏起搏器者。⑥6岁以下的小儿。
术前准备：①应向患者讲清手术的性质及失败的可能性，让患者有足够的思想准备。②肛门切除需重建原位肛门者，造口位置也应在术前选定好，并做好标记。③其余同经肛旁肛门括约肌修补术。
麻醉：椎管内阻滞麻醉。
体位：膀胱截石位。
手术步骤：
①麻醉取效后，常规消毒铺巾。在股上部内侧股薄肌浅面与肌肉平行开一5～8cm切口；膝关节内侧上方与肌肉下1/3平行开一3～4cm切口；胫骨结节下方开一3～4cm斜切口（图12-14）。
②由股上部内侧切口切开皮肤和皮下组织，在内收长肌内侧显露股薄肌，切开股薄肌肌膜，以指和止血钳将肌肉游离。由肌肉深面穿过一条布带，牵起肌肉向上方游离，应注意避免损伤由后方进入肌肉的神经血管束。再向下尽量游离到肌腱部分（图12-15）。
图12-14 股内侧三个切口
图12-15 股上部内侧切口，游离上1/3股薄肌
③由膝关节内侧上方切口以指向深处分离，在缝匠肌后方摸到股薄肌的圆形肌腱，以纱布带牵出圆腱，向上以血管钳分离到股薄肌上部，向下分离可见肌腱绕过股骨内踝后方，沿前弯向胫骨内踝。分离时应切断肌腱与关节相连的纤维组织，使肌腱游离（图12-16）。
④牵开胫骨结节下方切口，由膝关节上方切口牵拉肌腱可见在缝匠肌肌腱下方股薄肌鱼尾状扁腱止于胫骨，将肌腱由骨膜切断（图12-17）。
图12-16 游离中1/3股薄肌
图12-17 游离股薄肌肌腱
⑤将肌腱断端牵出膝上部切口，并向上将肌腱和肌肉完全游离（图12-18）。由股上部切口牵出股薄肌，以纱布在肌肉的深面向上分离，直到看见血管神经束为止，并避免损伤。以盐水纱布包裹，放入股上部切口内以备移植，缝合下部两个切口（图12-19）。
图12-18 向上游离股薄肌到膝关节上部切口
图12-19 游离出股薄肌以备用
⑥在肛门前方和后方，距肛门缘1.5～2cm各开一纵或横切口，切开皮肤和皮下组织，并由切口向外分离。保留肛门前和后正中缝，因正中缝对移植后的股薄肌有稳定或滑车作用（图12-20）。
⑦由肛门前方切口与股上部切口之间做一能通过二指的隧道，使肌肉在隧道松弛活动。以长血管钳由肛门前方切口，在对侧肛管外侧向后到肛门后方切口做一隧道。再由肛门后方切口到肛门前方切口在同侧做一隧道。在对侧耻骨结节开一2～3cm切口，并与肛门前方切口做一隧道（图12-21）。
图12-20 肛门前方和后方各开一切口
图12-21 在四个切口之间开通隧道
⑧在股薄肌肌腱末端穿入牵引线，将股薄肌牵入隧道，将牵引线经过肛门前方切口，再经过对侧隧道，由肛门后方切口穿出（图12-22）。
⑨牵拉肌腱牵引线将股薄肌肌腱由肛门后方切口牵出，再牵拉肌腱，使股薄肌牵入隧道（图12-23）。
图12-22 股薄肌腱由肛门前方切口牵入
图12-23 股薄肌腱由肛门后切口牵出
⑩股薄肌腱由肛门后方穿过同侧隧道到肛门前方，将肌腱经过股薄肌深面由前方切口牵出（图12-24）。
将肌腱经过肛门前方切口并通过耻骨结节隧道由耻骨结节切口牵出（图12-25）。
图12-24 股薄肌腱由肛门前切口牵出
图12-25 股薄肌腱由耻骨结节切口牵出
改为平卧位，让两下肢伸直，再将取肌肉的大腿内收，牵紧肌腱，确定肛管的紧度，一般伸入指尖即可，但越紧越好。对男病人需将精索推向上方，将肌腱固定于耻骨结节骨膜，一般固定2～4针（图12-26）。股薄肌移植后固定于解剖部位（图12-27），最后缝合各部伤口（图12-28）。
图12-26 肌腱固定于耻骨结节骨膜
图12-27 股薄肌移植固定后解剖部位
⑬身体矮小肥胖病人的股薄肌肌腱较短，可将其固定于坐骨结节上。对着坐骨结节开一切口，显露坐骨结节和肛提肌。由该切口与肛门前方切口做一隧道，将肌腱通过隧道牵出，并将肌腱末端分为两半，一半固定于坐骨结节，一半与肛提肌固定（图12-29）。
图12-28 缝合各部切口
图12-29 股薄肌腱由坐骨结节切口牵出
术后处理：①流质饮食数日，逐渐改为普通饮食。卧床2～3日。②给全身抗生素7日。③控制排便4～7日，然后每日早餐后盐水灌肠，训练定时排粪。④会阴部每天无菌换药。⑤股薄肌活动训练：有排粪感觉时内收两侧大腿，手压腹下部，躯干弯向前方，增强排粪反射。外展小腿可使肛门紧缩，内收大腿和弯曲躯干可使肛门松弛。⑥第二步手术是植入波动发生器，使股薄肌保持连续压力，增加功能。第一次手术后6周，病人取截石位，在股上部股薄肌移植突出处切开皮肤，显露肌肉。在血管神经进口的远侧将发生器的阳极植入肌肉并固定。距血管神经进口的远侧2～3cm将阴极同法植入。再将两极导线经皮下隧道由下腹切口穿出。植入后次日开始电刺激训练，使肌肉逐渐能持续收缩。
术中注意点：术中游离股薄肌时，切勿损伤股薄肌近端的主要神经血管束，是保证股薄肌成活及手术成功的重要环节。在分离股薄肌中上1/3时，应该注意勿损伤神经和血管。注意用磁控开关开启波动发生器刺激股薄肌，防止该肌肉萎缩失去控制大便的作用。
3）臀大肌移植括约肌成形术
适应证：①肛门失禁不能行肛门括约肌修补术或修补后失败者。②因手术、外伤或疾病致肛门括约肌破坏或松弛造成失禁者。③直肠癌行Miles术后会阴部造口者。
禁忌证：①严重的心、肝、肾疾患及糖尿病、高血压患者。②凝血功能障碍与瘢痕体质。
术前准备：①应向患者讲清手术的性质及失败的可能性，让患者有足够的思想准备。②肛门切除需重建原位肛门者，造口位置也应在术前选定好，并做好标记。③其余同经肛旁肛门括约肌修补术。
麻醉：椎管内阻滞麻醉。
体位：倒置位。
手术步骤：
①取倒置位，在臀部两侧由中线的外侧到坐骨结节各开一斜切口（图12-30）。
②切开一侧皮肤和皮下组织，显露臀大肌下缘。分离肌肉下部、肌腱和变厚的筋膜到骶尾止点，并由骶尾附着处切断。再由外侧分离肌肉，分离出宽3～4cm的肌片，向外翻转肌片到伤口外，注意保护 臀下神经和血管，避免损伤（图12-31）。
图12-30 臀部两侧斜切口
图12-31 分离臀大肌肌片
③沿肌纤维将肌片下部切开，分成相等的两部分（图12-32）。
④同法分离和切开对侧肌片，并对着两侧坐骨直肠窝，距肛门缘2～3cm各开一弯切口（图12-33）。
⑤围绕肛管在肛门前方和后方做皮下隧道，并在臀部切口和肛门外弯切口之间做成隧道（图12-34）。
⑥将左右两侧下部肌肉断端通过隧道牵向会阴，并将两断端重叠缝合。上部肌肉断端牵向后方，围绕肛管重叠缝合（图12-35）。这样使两侧臀大肌片围绕肛管代替括约肌。
图12-32 分离出宽3～4cm臀大肌肌片
图12-33 两侧肌片牵出伤口，肛门旁开两切口
图12-34 围绕肛管做皮下隧道
图12-35 两侧肌肉通过隧道做重叠缝合
7）缝合各部伤口，放置皮片或引流管（图12-36）。
术后处理：①术后预防性应用抗生素，防止感染。②若置引流条应于36～48小时内拔除。③术后流质饮食3～5天。④术后5天开始口服液体石蜡，保持大便通畅。⑤术后肛门部保持清洁干燥。⑥如有感染形成脓肿，应及时拆线或切开引流。⑦2周内不做指诊检查，4周内不做肛门镜检查。恢复后应坚持提肛运动，以增强肛门部肌肉的功能。⑧手术后数周应避免坐位，3～4周不爬楼梯，3周后可进行生物反馈训练肛门括约肌。
术中注意点：①本手术容易并发创口感染及臀大肌坏死，是手术失败的主要原因。为避免术后切口感染，应严格无菌操作。肛管指诊后应更换已污染的手套，并重新消毒肛门。②分离臀大肌肌片时尽可能保护好肌腱和神经束及血管。③缝合皮肤时，可开放伤口下部，以利引流。
图12-36 缝合各部伤口
（4）可控式水囊人工肛门植入术
适应证：①先天畸形，高位肛门直肠闭锁。②各种神经源性肛门失禁。③各种重症肛门失禁：肛门括约肌缺如超过半周的创伤性肛门失禁、产伤性肛门失禁、医源性肛门失禁。④直肠癌Miles术后会阴原位造口。⑤各种肛门括约肌修补术、肛门成形术失败、需行永久性结肠造口者。
禁忌证：①潜在感染：肛门周围组织感染未控制、肛周皮肤破溃者。②解剖异常：直肠阴道瘘、直肠阴道膈薄弱、严重会阴下降者。③肛周有广泛性疤痕者；肛管直肠狭窄者；严重直肠炎者。④恶性肿瘤未根治者；近期盆腔放疗者。⑤小儿和婴幼儿患者；对医用硅胶材料过敏者。⑥能通过括约肌修补术或肛门成形术治愈的各种肛门失禁者。
术前准备：①让患者及家属了解手术的性质、人工肛门括约肌的构造和使用方法。括约带环绕肛管周围，控制泵放置在阴囊或大阴唇皮下，调压囊放置在膀胱前间隙。整个装置充满液体。正常情况下，调压囊将液体压入括约带，使肛门闭合。排便时，反复按压控制泵数次，液体自括约带回流到调压囊内，肛门开放。排便结束后数分钟，液体自调压囊自动压入括约带，肛门重新闭合。②肠道准备同肛门括约肌修补术。③预防性应用抗生素。④慢性腹泻患者应行结肠造口转流粪便。
麻醉：全麻。
体位：膀胱截石位。
手术步骤：
①人工肛门括约肌的配件的准备。人工肛门括约肌为可植入性弹性硅胶假体，主要由3个配件组成：括约带、控制泵、调压囊。将配件均浸入专用填充液中，用无损伤针头将括约带填满后再抽空，排出空气。将控制泵连接导管的两端均浸入填充液，反复轻轻挤压控制泵使空气完全排出。用40ml左右的填充液使调压囊充满，并排出空气。
②植入括约带。a.肛门周围皮下隧道的分离：距肛缘2～3cm，在肛门前方做一个弧形切口或在肛门两侧做垂直切口，切口长3～5cm。围绕肛门钝性做皮下隧道。b.选用合适的括约带；括约带宽度有2.0cm、2.9cm、3.4cm三种型号，长度有9～14cm六种型号。选择标准是宽度等于分离的肛管长度，长度等于肛管周围皮下隧道的周长。用专用的括约带量尺测量，同时行直肠指诊协助判断。c.放置括约带：利用量尺作引导，将括约带围绕于肛管周围，并扣好括约带，将括约带两端边缘用专用无损伤针线间断缝合数针。
③植入调压囊。a.选用合适的调压囊：调压囊有80～120cm水压压力四种型号。根据括约带大小和患者排便情况进行选择。括约带大及经常排稀液便患者，应选用压力较大的调压囊。b.放置调压囊：耻骨上横切口，长3～5cm，分开腹直肌，钝性分离，将调压囊放入耻骨后、膀胱前方的陷窝内，注水55ml充盈调压囊。c.验证系统：调压囊与括约带通过导管相连，60秒后括约带充盈增压，术者可通过直肠指诊或肛管测压方法检查肛管压力，从而判断能否理想地控制排便。如果肛管过紧或过松则需更换合适的括约带或调压囊。检验结束后，夹闭导管括约带保持充盈，抽出调压囊内的液体，再注入40ml填充液后，夹闭导管。
④植入控制泵。通过耻骨上切口向阴囊或大阴唇钝性分离，形成一个间隙。将控制泵放入间隙内，注意使控制钮向前，使用时容易操作。应用专用接头将各个导管连接，按压控制泵上的关闭钮，使括约带松弛，人工肛门括约肌系统暂时不起作用。
⑤缝合切口：仔细止血，按层次用可吸收缝线仔细缝合切口。一般不放置引流。
术后处理：①术后24小时内控制泵周围冷敷和压迫，避免血肿。②术后静脉应用抗生素。③未行结肠造口患者禁食3天。④会阴部伤口每天换药。⑤出院后会阴部应用尿垫，保持干燥，肛门周围避免压迫。⑥3～6周后进行随访和肛管直肠功能检查。⑦6～8周开始教患者如何使用人工肛门括约肌。⑧结肠造口患者术后3个月左右行造口关闭术，造口期间应暂时关闭人工肛门括约肌。⑨如果人工肛门括约肌系统内液体减少，可自皮下用无损伤针穿刺加液。
术中注意点：肛门前方的弧形切口可有效减少切口张力。选择括约带的型号相当重要，手术中要经常进行直肠指诊检查肛管压力，要求括约带排空时肛管可以完全张开，括约带充盈时肛管可以完全闭合。括约带最佳位置为肛管、直肠交界处，不宜过浅。整个系统均用专用填充液注满，必须排空气泡。避免用普通血管钳夹压人工肛门括约肌假体的任何配件。
八、疗效判断
①治愈：能随意控制气体、液体、成形粪便排出。
②好转：可控制成形粪便排出，不能控制气体、液体，肛门括约肌功能不全。
③未愈：肛门控制功能无改善。
九、预防与调护
①手术时应注意肛门括约肌的解剖位置，正确掌握切断内、外括约肌的原则。
②肛门直肠先天性畸形在做修复或成形术时，必须重视原有肛门括约肌的利用，特别是肛管直肠环的重建，是术后恢复控便功能的关键。
③对高位肛瘘需要切开肛门括约肌时，应注意保护肛管直肠环的完整，不能将括约肌斜行切断。
⑤对两处以上的多发性高位肛瘘行挂线治疗时，不应两处同时切开，也不宜两处同时紧线。
⑤及时正确地处理肛门直肠损伤所造成的肛门功能损害。