第二节 直肠癌
一、概述
直肠癌（carcinoma of the rectum）是指癌细胞起源于直肠上皮组织的恶性肿瘤，包括齿状线至乙状结肠-直肠交界处之间的癌，是消化道常见的肿瘤之一。我国直肠癌的发病率占大肠癌总发病率的60%～70%，发病率高，在我国占癌肿的第三位。发病年龄多在40岁以上，近年来有年轻化的趋势。
直肠癌属于中医学的“锁肛痔”“肠癌”。
二、中医病因病机
中医学认为，本病多因饮食不节、嗜酒和过食辛辣，内蕴湿热；或因忧思抑郁，七情所伤，气血瘀滞；或久泻久痢，脾虚失运，湿毒内生，脏腑浊气下降；或因寒热痰湿、气滞、血运等邪毒郁积，久聚成块，积聚于直肠，致使脏腑经络损伤，阴阳失调，气血亏虚，正气亏损而发病。
1.湿热蕴结
脾胃受损，运化失司，湿热内蕴，故腹泻和脓血便；气机不畅则里急后重。
2.气滞血瘀
气结不散，血瘀不行，正气日衰，积块肿大，致阻塞不通。
3.气阴两亏
病至后期，气阴亏虚，脏腑失养，机能衰退，出现以全身虚损为主的症状。
三、西医病因病理
（一）病因
直肠癌的致病原因至今仍不甚清楚，一般认为直肠癌的发生与以下常见因素有关：
1.遗传因素
直肠癌患者的家庭成员发病率比一般人群高4～10倍，有明显的家族聚集倾向。遗传因素在确定的遗传综合征如FAP及遗传性非息肉性结直肠癌的发病中起主要作用。
2.良性肿瘤恶变
直肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤等有恶变倾向的概念已得到公认。国外有学者经病理研究认为直肠癌需经过腺瘤期，腺瘤演变为癌所需时间平均为10年左右。
3.炎症性肠病
溃疡性结肠炎及克隆恩病等在肠黏膜破坏、溃疡修复增生、肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫卵在直肠黏膜沉积，慢性炎症刺激致癌变。
4.饮食因素
高脂肪、高蛋白、低纤维饮食与直肠癌的发生有密切的关系。高脂肪饮食可以刺激胆汁分泌增加，能促进肠道内某些厌氧菌生长，胆固醇和胆盐经厌氧杆菌的分解所形成的不饱和胆固醇如脱氧胆酸和石胆酸在肠道内都有增加，后两者都是致癌物质。
5.免疫功能失常
自身免疫性疾病如溃疡性结肠炎患者，其患癌率较正常人明显增高。人体免疫功能异常如细胞免疫机能抑制在癌症患者中普遍存在，随着细胞免疫反应的降低，癌的发生率高。
6.病毒感染
现已证实，在一些良性和恶性肿瘤中镜下可见到病毒小体。能诱发肿瘤的病毒种类很多，并在自然界普遍存在，但只有在一定的条件下才能致癌。
（二）病理
1.组织学分型
根据组织学检查，将直肠癌分为四类。
（1）腺癌
占75%～85%，主要特点是癌肿由柱状细胞及黏液细胞构成的癌性腺管所组成。临床根据形成腺管的形态及分泌黏液的多少，将腺癌分为乳头状腺癌、管状腺癌等。
（2）黏液腺癌
约占10%～20%，大部分由分泌黏液的癌细胞组成，这些黏液可存在于腺腔内和间质中，亦可在癌细胞呈条索状或小团块，为黏液组织所包绕，由此可分为细胞内形和细胞外形两种，癌组织内有大量黏液为其特征，恶性程度高，预后差。
（3）未分化癌
此型分化程度最低，癌细胞较小，呈圆形或不规则形，常弥漫成片，易侵入小血管和淋巴管，预后最差。
（4）其他
包括少见的鳞癌或黑色素瘤等。
2.病理分期
根据肿瘤局部浸润深度及淋巴、血行等扩散转移范围来定的。它可以大体判断病情的严重程度，估计预后，为决定治疗方案提供参考。TNM分期与Dukes分期相互对应的关系见结肠癌章节。我国对直肠癌分期如下（表15-7）：
表15-7 直肠癌的病理分期
3.扩散和转移
直肠癌的扩散有多条途径：
（1）直接浸润
癌肿首先直接向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。癌肿直接浸润到黏膜下层、肌层及浆膜层（直肠中下段浸润到外膜层），穿透肠壁后向周围的组织或器官浸润，如侵入直肠周围脂肪组织、盆壁、骶骨、前列腺、膀胱、子宫、卵巢等，最后可与这些器官形成内瘘，相互融合、固定，形成冰冻盆腔。
（2）淋巴转移
淋巴转移是直肠癌最主要的转移途径之一。上段直肠癌可向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆向性转移的现象非常少见。当淋巴液正常流向淋巴结发生转移受阻时，可逆行向下转移。下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。齿状线周围的癌肿可向上方、侧方、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。
（3）血行转移
血行播散大多发生在淋巴转移之后，通过淋巴进入血液，也可因直接侵犯血管，引起播散。鉴于直肠的静脉回流经门静脉首先经过肝脏，因而肝脏是血行播散中首先波及的脏器，之后才侵及肺、骨、脑等，极少数癌细胞通过静脉直接进入体循环，肺或骨骼成为首先受罹器官。
（4）种植转移
多见于直肠上段癌，分腹腔内种植、肠腔内脱落癌细胞种植及吻合口、切口种植三类。
（5）神经鞘转移
肿瘤浸润到神经或神经鞘后，可沿神经鞘发展蔓延。患者常有疼痛，提示预后不良。
四、临床分型
形态学上直肠癌可能有三种不同表现（表15-8）：
表15-8 直肠癌的分型
五、临床表现
直肠癌患者早期多无明显症状，或仅有少量肉眼不易察觉的便血和便中带黏液，晚期则由于癌肿的增大，癌肿破溃形成溃疡或感染或侵及邻近组织器官而出现局部及全身症状。
（一）症状
1.排便习惯的改变
为直肠癌的早期症状，是由于病灶刺激肠道致肠功能紊乱所导致的大便习惯改变，主要表现为便意频繁，大便次数增多，有时欲大便而无粪便排出，只排出少量血液或黏液，大便变形，常有槽沟或便形变细，有排便不尽感，其程度与癌肿大小有关。
2.便血
是最常见的症状之一，但常被患者忽视。血色鲜红或暗红，量不多，与大便不相混，系肿瘤坏死脱落形成溃疡后的渗血。病情进展时大便次数增多，肛门坠胀感加重，伴里急后重或排便不尽感，粪便中有脓血黏液，有特殊恶臭味。
3.慢性肠梗阻
癌肿致肠管狭窄，肠腔阻塞所致，伴有腹胀、腹痛、肠鸣音亢进、大便困难等肠梗阻症状。
4.肛门疼痛及肛门失禁
直肠下段癌如浸润肛管部可引起局部疼痛，如累及肛管括约肌则可引起肛门失禁，脓血便经常流出。
5.其他表现
直肠癌晚期，肿瘤侵犯周围组织器官，可出现相应的转移征象，如肝转移后可见肝大、腹水和黄疸；侵犯骶丛神经及骶前部时有持续性疼痛，可放射至腰部、下腹部及下肢；侵犯前列腺、膀胱则见尿频、尿血、排尿不畅等泌尿道症状；女性病人当癌肿穿透阴道后壁则形成直肠阴道瘘。
6.全身症状
因慢性失血、中毒及肠梗阻等因素，有消瘦、贫血、衰弱、甚至恶病质征象。
（二）体征
直肠指诊时可触及肠腔内有肿块或溃疡，肠腔狭窄，指套退出时可见染有脓血、黏液及坏死组织。癌肿侵犯肛管则腹股沟淋巴结可有转移性增多。
指诊对直肠癌诊断极为重要，是一种最简单方便的检查方法，75%的直肠癌可通过指诊触及，指诊时应注意有无肛门狭窄，肿瘤部位、大小、形态、硬度、活动度以及与前列腺或阴道的关系等。直肠指诊的检查结果分为3个等级：①活动：肿瘤可以推动，与周围结构并无附着。②融合：肿瘤活动度降低，但非完全不能活动，表示肿瘤侵犯肠外结构。③固定：肿瘤完全不能推动，表示肿瘤与周围组织完全固定。
（三）辅助检查
1.大便潜血试验
是最简单的检查方法之一，常用于大规模普查时对高危人群是否患直肠癌的初筛手段。
2.气钡双重对比造影
可发现黏膜病变。常见改变有充盈缺损、肠壁僵直、肠腔狭窄、黏膜破坏、不规则龛影等。对直肠癌的诊断价值还在于排除大肠多原发癌和息肉病，同时还可发现有无并发肠内瘘等。
3.内窥镜检查
可明确病变部位、范围，并可行肿瘤活组织检查以确诊断。活组织检查必须在肿物及溃疡边缘不同的位置取3～5块组织。
4.癌胚抗原（CEA）、TAG-72、CD44v、TNF测定
可作为评价手术和化学药物治疗效果、监测术后复发和转移的动态观察指标。
5.B超
直肠腔内超声用于直接诊断直肠癌者较少，多用于判断直肠癌与周围脏器关系及有无肝转移等，超声内镜可判断癌浸润深度，对临床分期有重要意义。
6.病理组织学检查
通过病理诊断，了解肿瘤的生物学特性，是手术治疗和术式选择的依据，也是放化疗的依据。
7.放射性核素脏器显影
诊断骨转移应用最多，价值最大。
8.CT、MRI检查
可了解肿瘤浸润程度，与周围脏器的关系，有无淋巴结或肝、肺等转移，为术前分期及术式选择提供依据。
9.其他检查
如患者有排尿异常时，应作膀胱镜检查、尿路造影等。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
①早期排便习惯改变，便次增多或减少，可伴有肛门坠胀。
②便血，色鲜红或暗红，伴有黏液，且便次增多，有里急后重感，或有脓血便。
③晚期排便困难，粪便变细或变扁，甚至出现肠梗阻征象。
④可能转移至肝、肺等部位，侵及骶丛神经时可有剧痛，全身出现恶病质征象。
⑤肛门直肠指诊可触及肿块及溃疡，退指指套染血。
⑥直肠镜检查可见肿块及溃疡，活组织病理检查可明确诊断。
（二）鉴别诊断
直肠癌应与直肠克罗恩病、息肉、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎和直肠结核等疾病鉴别（表15-9）。临床鉴别要点：临床表现、结肠气钡双重对比、造影等检查所见病变的部位、形态和范围来鉴别。最可靠的鉴别是经内镜取活组织病理检查。
表15-9 与直肠癌的鉴别诊断
七、治疗
（一）治疗原则
直肠癌以手术切除为主，佐以放疗、化疗或免疫治疗以及中药治疗等。
对直肠癌进行治疗前须明确其治疗原则，具体如下：
①当癌肿局限于肠壁时，应切除病变肠段及其淋巴引流区以达到根治的目的。此时，根治性切除是首选的治疗。
②对癌肿已穿透肠壁或已伴区域淋巴结转移者，采用根治性切除手术虽也能达到根治的目的，但无法排除残留肉眼看不见的微转移的可能，为此必须加强手术前后的综合治疗。
③对原发癌肿尚能切除，但已有远处转移的病例，应在全身化疗的基础上，尽早切除原发肿瘤，然后进行综合治疗。如转移病灶为单发，则可视患者情况一期或分期切除转移灶。
④对肿瘤局部固定，但尚无远处转移的病例，只要无重要结构或器官受累，应在加强综合治疗的基础上，尽量争取切除原发肿瘤。
⑤对局部癌肿确已无法切除的病例，为解除或防止梗阻，首先做内转流（捷径）术；对无法行内转流术者，则可选做近端结肠造口术。
⑥对多发性肝转移的病例，可经胃十二指肠、胃右或胃网膜右动脉插管至肝动脉内放置化疗泵进行区域化疗。
（二）非手术治疗
（1）辨证论治
1）湿热蕴结证
证候：癌肿破溃则便下脓血，渗液腥臭，溃而难收，里急后重，便次增多，便细而扁；腹部不适，胃纳不佳；舌红，苔白腻，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：槐角地榆丸加减。
2）气滞血瘀证
证候：肛门肿物隆起，触之坚硬如石，直肠肛门下坠，大便排出困难或排不尽，或便时带血，色紫暗，里急后重；脘腹或骶尾部坠胀，小便涩痛；舌暗红，边有紫斑，苔白，脉涩。
治法：逐瘀攻积，清热解毒。
方药：桃红四物汤合失笑散加减。
3）气阴两虚证
证候：便溏，或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀；面色无华，消瘦乏力，或伴心烦口干，夜间盗汗；舌红或绛，苔少，脉细弱或数。
治法：益气养阴，清热解毒。
方药：四君子汤合增液汤加减。
（2）中成药治疗
参见结肠癌中成药治疗。
（3）西医治疗
1）直肠癌的放射治疗
放疗是除手术以外首选的治疗直肠癌的方法，虽然放疗不能替代手术，但却是手术治疗的重要辅助手段，尤其对肿瘤术后局部复发的防治具有一定的疗效。放疗的作用在于杀灭癌细胞或降低癌细胞的活力。
根据临床上放疗应用的时间和方式不同，辅助放疗可分为术前、术后、术中和夹心外放疗以及腔内放疗等。由于癌细胞对放射线的敏感性与局部组织的血氧供量呈正相关，故术前放疗较术后放疗效果好。放疗可以治愈早期肛管癌。放疗期间如用小剂量的喃呋啶或司莫司汀栓，或口服希罗达，可以增强放疗的疗效。方法有外照射、插植入放疗及腔内照射等。
除早期及广泛转移的直肠癌外，原则上都应行术前放疗。尤其对下列患者更有价值：①肿瘤恶性程度较高的病例，如未分化癌；②Dukes B、C期癌；③肿瘤巨大较固定。
术前放疗：一般认为，术前放疗可以使生存率提高10%～15%，局部复发率降低10%～15%。术前放疗可防止手术时癌细胞的播散，减少局部和盆腔种植，使肿瘤瘤体减小，扩大手术适应证，松解癌性粘连，提高手术切除率。一般应用直线加速器外照射，每天照射2～2.5Gy，每周5次，共照射30～40Gy。放疗结束后3～4周后手术。
术中放疗：可进一步杀灭术中残留的肿瘤细胞，减少局部复发，提高生存率和减少正常组织的放射性损伤。适用于位置较深的小癌灶或术中疑有癌残留的部位。术中单次放射剂量为15～25Gy，其放疗效果优于外照射。术中放疗+外照射可以明显提高疗效。
术后放疗：术后放疗为辅助性放疗，是对手术治疗很重要的一种补充治疗手段。但术后放疗效果常不如术前放疗，原因是手术破坏了盆腔正常结构，局部组织纤维化而血运受到了破坏，细胞含氧量下降。通过术后放疗可消灭根治性切除术后可能残留的亚临床病灶，对非根治性切除者的残留癌灶进行补充。总剂量一般不超过70Gy。
直肠癌的腔内放射治疗：具有局部剂量高、周围剂量低的特点，能有效控制和消灭局部病灶，是提高放疗的有效补充。适用于：①早期直肠癌（直径＜3.0cm，高分化腺癌）；②骶前切除或超低位吻合术者；③直肠癌术后，直肠内或阴道复发病例；④体外放疗后补充放疗。
根治性外照射：单纯根治性放疗主要适用于少数早期及细胞类型特别敏感的患者，也可用于肿瘤体积较小，但由于严重心血管等疾病，属于手术禁忌证的病例。采用前后照射，总照射量为50Gy/5～6周。
姑息性放射治疗：对因全身情况差等原因而不能耐受手术的患者，可应用放射治疗作为姑息性治疗的手段，从而达到减轻症状甚至是延长生存时间的目的。放疗技术同术前放疗。
2）化学药物治疗
化疗是治疗大肠癌的重要辅助手段。对已根治性切除者，其目的是预防和降低转移及复发率；对未能切除者，在于抑制肿瘤的发展，缓解症状，延长患者的生存期。化疗亦有术前、术中和术后化疗之分，但常以术后化疗为主。
①术前化疗：适用于术前无放疗条件的患者，可用含5-Fu 200mg栓剂塞肛，早晚各1次，总剂量可用到6g；或用司莫司汀栓剂，l枚塞肛，每晚1次，用7～10天。直肠内给药吸收缓慢，在直肠腔内保持较高的浓度，对直肠肿瘤细胞有较好的作用。通过直肠淋巴吸收，有预防肿瘤扩散和复发的效果。直肠内用药毒副反应小、安全。
②术中化疗：术中行腹腔探查决定行肿瘤切除后，在距肿瘤近端10cm左右用粗丝线结扎肠管，而后向结扎的远端肠腔内注入5-Fu 1g，肠壁穿刺处行浆肌层缝扎，防止粪便溢出污染腹腔。同时术中用5-Fu 500mg加人500ml液体中缓慢从周围静脉滴入，对预防肿瘤转移复发有一定作用。
③术后化疗适用于：a.Dukes B、C及D期患者；b.心、肝、肾功能正常者；c.WBC＞4.0×109/L以上，血红蛋白80.0×109/L以上者。术后化疗的目的是清除小的残留癌灶或播散的癌细胞，故术后化疗应尽早进行，一般在术后2周左右应用。具体方案可参见结肠癌章节。
（三）手术治疗
（1）经腹会阴联合肛管直肠切除术（Miles手术）
适应证：①距齿状线5cm以内的直肠癌及肛管恶性肿瘤，无肝、肺、腹腔等广泛转移者。②少数情况下，肿瘤虽距齿状线5cm以上，但因肿瘤巨大、盆腔狭小而无法应用双吻合等保肛手术者，亦可行Miles手术。
禁忌证：①高龄、体弱，心、肺功能不能耐受手术者。②全身出血性病变不能手术者。③严重水、电解质紊乱，全身衰竭或严重低蛋白血症，糖尿病未能得到适当处理时。④直肠癌局部广泛浸润呈冰冻骨盆无法切除者。⑤直肠癌全身广泛转移，局部病灶无严重出血或梗阻者。
术前准备：①纠正贫血及低蛋白血症，一般使血红蛋白升至90g/L以上，备血600～1200ml。②女性病人应进行常规阴道检查，如肿瘤侵犯阴道，术前2日行阴道冲洗。③作好术前肠道准备，参见结肠癌章节。④术前留置胃管，导尿，做好造口标记。⑤术前做左下腹结肠造口部位标记。
麻醉：全麻或持续硬膜外麻醉。
手术体位：膀胱截石位。
手术步骤：
①切除范围：包括全部直肠及其深筋膜内的淋巴脂肪组织，大部分乙状结肠及其系膜和淋巴，腹主动脉前肠系膜下血管根部的淋巴脂肪组织，盆腔底部的腹膜，直肠侧韧带和肛提肌、肛管、肛门周围皮肤，肛管括约肌和坐骨肛门窝内的脂肪、淋巴组织（图15-34）。
腹部组：
a.切口：下腹部正中切口向右绕脐，自耻骨联合脐上4cm（图15-35）。
图15-34 切除范围
图15-35 腹部手术切口
b.探查腹腔及盆腔：入腹后放置切口保护圈，腹腔探查，按照从远而近，从正常到肿瘤的顺序，检查肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下动脉处及双侧髂内血管等处淋巴结有无癌转移；大网膜及腹膜有无癌结节，探查全部结肠。最后探查盆底，确定直肠癌肿所在部位、大小、活动度，与周围脏器的关系，并检查肿瘤有无浸润膀胱、前列腺、子宫或附件，根据探查结果确定手术切除的可能性和应采取的手术方式。
c.游离乙状结肠系膜根部：提起乙状结肠，在癌肿上方15cm处的乙状结肠系膜上戳孔，用纱布带结扎肠管及系膜，向远端肠腔内注入5-Fu（图15-36）。然后剪开其左侧的腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离，注意保护左侧输尿管及性腺血管（图15-37）。分离切除左髂总动、静脉前的脂肪淋巴组织，再剪开右侧腹膜，并在直肠膀胱陷窝（或子宫直肠陷窝）处会师，注意保护输尿管勿使其损伤（图15-38）。
图15-36 阻断肠腔后注入5-Fu(https://www.daowen.com)
图15-37 显露左侧腹膜后组织
d.游离直肠后壁：提起乙状结肠及系膜，用锐性解剖法，使乙状结肠根部系膜部与主动脉分叉处、骶前神经、第五腰椎和骶岬分离，然后用长剪刀或电刀在盆筋膜壁层与脏层之间直视下锐性分离达尾骨尖水平（图15-39、图15-40）。
图15-38 剪开腹膜反折，与对侧会和
图15-39 自骶前向下游离直肠后壁
e.游离直肠前壁：在直肠与膀胱或子宫之间剪开Denonvilliers筋膜，分离直肠前壁。操作时不能过于向前或向后，向后易分破直肠前壁污染腹腔，向前易损伤男性前列腺、精囊腺及支配泌尿生殖的神经分支（图15-41、图15-42、图15-43）。
图15-40 直肠系膜的游离
图15-41 分离直肠前壁
图15-42 正确分离方向
图15-43 正确分离方向
f.切断直肠侧韧带：将直肠向上、向左牵拉，显露右侧直肠侧韧带，在其靠近盆腔侧壁处予以钳夹、切断并结扎。将同法处理左侧直肠侧韧带（图15-44、图15-45、图15-46），注意勿损伤左、右两侧输尿管。
g.处理肠系膜下血管：将乙状结肠系膜提起，观察肠系膜下动脉分支及组成边缘动脉网情况。显露肠系膜下动脉根部，先后分离、钳夹、切断并结扎肠系膜下静脉、肠系膜下动脉（图15-47）。
h.行乙状结肠近端造口：在左髂前上棘至脐孔连线中点做一直径3cm的皮肤圆形切口，并切开腹外斜肌健膜，分离腹内斜肌及腹横肌，然后在乙状结肠近段合适位置切断肠管，并经腹膜外隧道将近端乙状结肠拖出，进行永久性结肠造口（图15-48、图15-49）。
图15-44 分离两侧侧韧带
图15-45 结扎切断右侧侧韧带
图15-46 结扎切断左侧侧韧带
图15-47 根部结扎切断肠系膜下动静脉
图15-48 十字形切开腹直肌前鞘
图15-49 近端乙状结肠拖出
i.缝合并固定造口之结肠肠管：检查并确认造口结肠段血运良好，牵拉过紧、无扭曲后，将肠管拉出皮肤平面约4cm，把结肠脂肪垂、乙状结肠系膜分别与腹膜、腹直肌前鞘、皮下缝合固定，再将造口段结肠肠壁外翻，将断端全层间断缝合于皮肤真皮层，造瘘口肠壁高出皮肤约2cm（图15-50、图15-51）。
图15-50 肠管拉出皮肤
图15-51 缝合于皮肤真皮层会阴部
会阴组：
a.切口范围：在肛门前方会阴体中点、后方至尾骨尖、两侧达坐骨结节内侧缘做一椭圆形切口。在切开皮肤前消毒肛管及直肠下段，并将肛门用7号丝线闭锁缝合（图15-52）。
b.切开肛门周围组织：切开皮肤后，用电刀逐层切开皮下组织，在尾骨尖前方切断肛尾韧带，横行切开Waldeyer骶前筋膜，沿骶骨向上分离直肠，并与腹部组会师（图15-53）。
图15-52 会阴部切口
图15-53 切断肛尾韧带
c.切断肛提肌：尽量切除坐骨直肠窝内的脂肪组织，显露两侧肛提肌，并予以切断（图15-54）。
d.拉出乙状结肠远侧断端：腹部组和会阴组相配合，将乙状结肠远侧断端从骶骨前腔隙拉出会阴体切口外（图15-55）。
图15-54 切断肛提肌
图15-55 经会阴部切口拉出乙状结肠和直肠
e.分离直肠肛管前壁：沿会阴浅横肌后缘，切断直肠尿道肌和耻骨直肠肌，紧靠直肠肛管前壁，将其与尿道、前列腺（女性为阴道后壁）相分离，从会阴切口除去乙状结肠直肠及肿瘤以及肛管组织标本（图15-56、图15-57）。
图15-56 切断耻骨直肠肌和耻骨尾骨肌
图15-57 切断直肠尿道肌
f.缝合会阴伤口：彻底止血，充分冲洗盆腔创面后，骶前置橡皮管引流，另行戳洞引出体外，并经伤口置皮片引流，缝合会阴伤口。
术后处理：①禁食，持续胃肠减压，直到肠鸣音恢复、结肠造瘘口排气为止，然后改为流质饮食，第7天后改为半流质。②静脉补液，维持水和电解质平衡，维持血压和尿量，必要时输血。③手术后应用抗生素，一般应用3～5天。④手术后平卧5天以上，避免引起盆疝。⑤持续留置导尿，留置5天以上，拔管前夹闭训练膀胱机能1～2天，方可拔除尿管。⑥结肠造口处理，注意结肠造口有无回缩、脱出、出血、坏死及狭窄等情况，并指导患者学会结肠造口护理。⑦会阴部创口若缝合，骶前放置的皮管引流在手术后应持续负压吸引，连续48小时无吸出液即可拔除引流管，一般放置3～5天。若会阴部创口未缝合，用敷料填塞者，应在术后第7天开始逐渐取除填塞敷料，并给予创口冲洗、换药及坐浴治疗，促进其逐渐愈合。
术中注意点：①在分离、结扎肠系膜根部血管及剪开乙状结肠、直肠两侧侧腹膜时，注意勿损伤输尿管。②在骶前间隙分离时，不能紧靠骶骨，以防损伤骶前静脉丛，导致出血。③在分离前列腺及阴道壁时，注意勿损伤前列腺和阴道壁，防止发生出血及阴道瘘。④结肠造口肠管的血供要好，并且肠管通过的肠壁隧道不能过小，防止压迫肠管导致肠坏死。⑤造口肠管的长度应足够长，不能拉得过紧，以防造口回缩。
（2）经腹部直肠切除吻合术（Dixon手术）
适应证：①根治性手术，适用于肿瘤下缘距齿线10cm以上的直肠癌或乙状结肠下段癌。②姑息性切除手术，适用于下缘距齿状线8cm以上的直肠癌。③巨大广基的良性肿瘤（如绒毛状腺瘤）外伤或炎性狭窄，估计切除后吻合口在齿线3cm以上者。
禁忌证：伴有梗阻者应先做横结肠造口或先经内镜用激光或微波灼除部分肿瘤解除梗阻，待患者全身情况改善，行肠道准备后再行手术。
术前准备、麻醉、体位：同经腹会阴联合直肠切除术。
手术步骤：
①切除范围：如图所示（图15-58）。
②切口：下腹正中切口，自耻骨联合至脐上4cm。
③腹腔探查：乙状结肠系膜解离，肠系膜下动脉处理，直肠前、后壁分离，切断两侧直肠侧韧带以及切断乙状结肠等步骤与腹会阴联合直肠切除术相同。但对于直肠乙状结肠交界部癌肿，一般不需要切断直肠侧韧带。
④切断乙状结肠：在距癌肿上缘20cm处用肠钳夹住乙状结肠肠管，在距癌肿上缘10～15cm处切断结肠，处理乙状结肠系膜，注意保留左结肠动脉升支和降支形成的边缘动脉网，必要时游离降结肠及脾曲，保证有足够长度肠管进行吻合。
⑤切断直肠：用两把直角钳夹在肛提肌平面上方直肠上，在距癌肿下缘3～5cm处切断直肠，除去切除的肠管和病变组织，并剥除直肠远断端2cm内的脂肪组织（图15-59）。
图15-58 直肠前切除的清扫范围
图15-59 肿瘤下端足够距离切断直肠
⑥直肠与乙状结肠断端吻合：将乙状结肠近端切断向盆腔送下，与直肠残端靠拢，行开放式直肠、乙状结肠端端吻合（可用徒手吻合或吻合器吻合）。
⑦冲洗、引流、关腹：用温注射用水冲洗盆腔，再用5-Fu0.5g加入300ml注射用水冲洗，在骶前直肠后放置双套管引流管，引流管的另一端在下腹部经腹膜外另戳孔引出。用1-0号丝线间断缝合腹膜，重建盆底，使吻合口置于腹膜外。探查排列小肠，并将大网膜覆盖在小肠前面。逐层关腹。
术后处理：①双套管持续负压吸引，一般不超过0.02mPa，并注意引流液有无新鲜血液。引流管术后5～7天拔除。②术后3～5天拔除尿管。③其他同Miles手术。
术中注意点：①术中要充分游离肠管，彻底清除吻合肠管断端各约1cm的脂肪和疏松组织。②荷包缝合一定要缝合肠壁全层，以防肠黏膜回缩。③吻合完毕，应检查吻合圈是否完整，如有可疑应加强缝合数针或重新吻合。④直肠远侧切断平面与癌肿边缘的距离一般为3～5cm。如有可疑癌肿存留，应立即做冰冻切片，如有癌细胞残留，应改做Miles手术，或继续向下分离，重新切除、吻合。
（3）直肠经腹切除、左下腹结肠造口术（Hartmann手术）
适应证：①在姑息性手术中，Hartmann手术主要适用于直肠上段癌盆底腹膜已有转移，不能行根治性切除者。②在根治性手术中，Hartmann手术主要用于可以保留肛门的直肠癌，由于以下情况而不能行结肠直肠吻合者：a.患者高龄或全身情况不良，不能耐受较长时间的手术；b.患者术中出现意外（如大出血），须立即结束手术，不宜再行吻合操作；c.癌肿切除后一期吻合有较大危险（如合并急性肠梗阻）；d.患者肛门功能不全，不宜行结肠直肠吻合，这类患者在情况好转后，常可行二期手术，恢复肠道的连续性。
禁忌证：参见Miles术。
术前准备：基本上与直肠癌经腹会阴联合切除术相同，手术前应纠正水电解质失衡和低蛋白血症，全身应用抗菌药物，有梗阻症状者或免除术前的肠道准备及灌洗。
麻醉：连续硬膜外麻醉或全身麻醉。
体位：仰卧位或截石位。
手术步骤：
①腹壁切口、腹腔探查、乙状结肠系膜游离、乙状结肠切断及左下腹壁结肠造口等，与Miles术相同；直肠分离与Dixon术相同，切除范围如图15-60。
②在距癌肿上缘10～15cm处切断乙状结肠（图15-61）。
图15-60 Hartmann手术切除范围
图15-61 切断乙状结肠
③在距癌肿下缘3～5cm处切断直肠（图15-62）。
④缝合关闭直肠远侧残端，缝合盆底腹膜，将直肠残端置于腹膜外（图15-63）。
⑤乙状结肠近端造口：移去除切除的乙状结肠、直肠及癌肿标本，乙状结肠近端行左下腹结肠造口，关闭造口乙状结肠系膜与侧腹膜间隙，防止小肠嵌入。
⑥缝合腹壁各层。
图15-62 切断直肠
图15-63 直肠残端闭合
术后处理：参见Miles手术。
术中注意点：参见Dixon、Miles手术。
（4）直肠经腹腔、肛管拖出式切除术（Bacon手术）
适应证：癌肿病变位于肛缘上方6cm以上，病理条件能进行前切除术，而吻合技术困难者；满足肿瘤切除要求，而直肠残端距齿状线距离1～2cm范围者。
禁忌证：肿瘤下缘距齿状线不足3cm时则属禁忌。
术前准备：与Miles手术相同。
麻醉与体位：与Miles手术相同。
手术步骤：
①腹部：
腹部切口，腹腔探查，癌肿近段肠管结扎，肠系膜下动脉等血管的高位切断结扎，乙状结肠、直肠的游离等腹腔内操作，与Miles术相同。但必须保证结肠左动脉升支和降支与结肠中动脉左支组成的边缘动脉网完整，使拖出结肠有良好血运，同时拖出结肠要有足够长度，不能有张力，必要时游离降结肠和结肠脾曲。
②会阴部：
a.充分扩肛，在齿状线远侧3～5mm处用电刀环形切开肛管皮肤。
b.沿内括约肌深面作环形分离，向上分离到肛提肌平面，环形切断直肠。
c.将直肠、癌肿标本及乙状结肠从肛门拖出，在肿瘤上缘10～15cm处切断肠管，移除标本，彻底止血。
d.将乙状结肠近端拉出肛门外5～7cm，缝合固定结肠浆肌层于肛管内括约肌内侧面上。
e.2周后在骶管阻滞麻醉下用电刀切除齿状线外多余肠管，行肛门成形术。
术后处理：与腹会阴联合直肠切除术相同，但要注意拖出结肠之血运，检查有无坏死、回缩。2周后行二期手术，切除肛管外多余结肠，行肛门成形术。
术中注意点：同Miles手术。
（5）直肠经腹腔、肛管切除吻合术（Parks手术）
适应证：①距离肛缘5～7cm以上的直肠癌，癌肿远端直肠切除不少于2cm。②结肠多发腺瘤病，直肠内腺瘤过密难以一期外翻电灼清除而近端结肠无腺瘤者。③肛提肌平面以上的高位直肠阴道瘘。
禁忌证：参见Miles术。
术前准备：与Bacon手术相同。
麻醉与体位：与Bacon手术相同。
手术步骤：
①腹部手术操作，与Bacon手术相同。
②扩肛，冲洗消毒直肠下段，显露齿状线，用电刀在齿状线上0.5cm处环形切开直肠黏膜及肌层，达内括约肌内侧面。
③用组织钳提起上切缘，向上剥离直肠黏膜及黏膜下层至肛提肌平面上方，再环形切断直肠。
④将直肠及乙状结肠拉出肛门外，距癌肿上缘10～15cm处切断乙状结肠，移去标本，检查向下牵出肛外的近侧结肠断端血运及长度。
⑤在齿状线平面切断多余的乙状结肠，将其断端与齿状皮肤吻合
术后处理：同Dixon手术。
术中注意点：同Dixon手术。
（6）直肠经腹低位切除、经肛门外翻吻合术（Maunsell-Weir手术）
适应证：直肠肿瘤位于直肠膨大部分的上半部，距齿线6～12cm的直肠癌肿。癌浸润未达肠壁外，无淋巴结转移者。
禁忌证：距齿线不到6cm的低位直肠癌肿。
术前准备：同Dixon手术。
麻醉与体位：同Dixon手术。
手术步骤：
①腹部切口，腹腔探查，癌肿近段管结扎，肠系膜下动脉切断、结扎，乙状结肠游离及直肠游离等腹腔内手术操作，均同Dixon手术。在癌肿上方10～15cm处切断乙状结肠，游离乙状结肠及其系膜，使能拖至肛门缘而无张力，且血运良好，必要时将降结肠及结肠脾曲松解游离。
②经腹部于癌肿下线3～5cm处用直角钳夹住直肠并切断，移去标本，在直肠断端缝4针牵引线，再扩张肛管，伸入一长环形钳夹住牵引线拉出肛管外，再牵拉牵引线使直肠外翻至肛门外。
③在外翻的直肠壁上做一横切口（距齿状线3～4cm）横断直肠，再伸入一长环钳将乙状结肠近切端夹住并拖出。
④进行乙状结肠及直肠吻合，先丝线间断缝合浆肌层，再缝合结肠、直肠黏膜层。
⑤吻合结束后将内翻的直肠推入盆腔，放置引流管，缝合盆腔腹膜，逐层关腹。
术后处理：①待肠蠕动恢复，肛门排便后坐浴；②待排两次大便后，引流管无异常液体，无瘘发生，即可拔出会阴部引流管；③术后早期肛门排便控制功能较差，大便次数较多，应适当给予止泻剂控制排便次数，指导患者每日做肛门功能训练，促进肛门功能早日恢复。余同Dixon手术。
术中注意点：①直肠远端必须游离到肛提肌平面以下，即达到全直肠系膜切除的要求，注意直肠远端的血供。②翻出的直肠与乙状结肠必须保持良好的血供，同时注意肠管有无扭转、张力。
（7）经骶直肠局部切除术
适应证：肛管上缘2cm以上和腹膜返折以下的直肠良性病变及早期直肠癌。
禁忌证：不能耐受手术或凝血功能障碍者，晚期或伴有转移的直肠恶性肿瘤。
术前准备：同Dixon术
麻醉：同Dixon术。
体位：折刀位。
手术步骤：
①切口：自骶尾关节稍外上方至肛门后缘2cm处，沿近中线做一长8～10cm的切口。切开皮肤、皮下组织，至上方显露臀大肌边缘，切断附着于骶尾骨的部分臀大肌纤维，剥离尾骨骨膜，结扎骶中动脉和骶外动脉，切断尾骨，切断肛尾韧带，移去尾骨。
②显露直肠后壁：显露肛提肌、耻骨直肠肌，分离肛提肌表面的脂肪、结缔组织，然后自上向下沿中线纵行切开肛提肌，边切断边结扎出血点，打开肛提肌深面的直肠骶骨间隙，即可显露直肠后壁。
③直肠局部切除：用手指经肛门确定病变的位置。分离直肠后壁，仔细剥离直肠周围的脂肪，结扎直肠上动、静脉的分支达直肠后壁的肌层，在距病变周围1cm楔形切除直肠后壁全层，然后两层缝合关闭直肠后壁的切口。
如果病变位于直肠前壁，则剥离直肠后壁达肌层，纵行切开直肠后壁，在直视下找到直肠前壁的病变，距病变周围1cm楔形切除直肠前壁全层，移去标本，充分止血后，两侧缝合关闭直肠前壁的切口，然后再两层缝合关闭直肠后壁的切口。
如果病变在直肠侧壁，需仔细将直肠全周游离。先切断骶骨直肠韧带和直肠侧韧带，于Denonvilliers筋膜的前方游离直肠前壁。用一橡皮管将直肠完全牵出切口外，距病变周围1cm楔形切除直肠侧壁全层，然后两侧缝合关闭直肠侧壁的切口。
④缝合切口：将直肠送回盆腔，用大量蒸馏水冲洗盆腔与切口。于骶前间隙放置双套管引流管，自切口旁另开口引出。缝合肛提肌、臀大肌，尾骨断端充填骨蜡，依次缝合皮下组织、皮肤。充分扩肛，肛管内植入以软质外裹凡士林纱布的肛管。
术后处理：①术后患者应取侧卧位，以免压迫骶尾部切口，造成骶部积液。②骶部引流管行持续负压吸引，至术后3天无明显引流液时拔除。③肛管接水封瓶，24～48h拔除。余同Dixon手术。
术中注意点：细致操作，充分止血，掌握病变切除范围。
八、手术方法及切除范围及手术方法的选择
①直肠癌根治性切除手术：直肠上段癌，须经腹腔切除，行结肠、直肠吻合术；直肠中段癌，一般可采用保存肛门括约肌的直肠癌根治性切除术，但如癌肿恶性程度高，原发病灶范围较广，骨盆腔狭窄等，也应考虑行腹会阴联合根治切除术；直肠下段癌行腹会阴联合根治术，根治前必须经病理检查确诊。术毕必要时可用带蒂大网膜填塞盆腔底部，以缩小死腔，有利于会阴部创口愈合。
②直肠癌并有重度肠梗阻者，先行梗阻近端结肠造口术，解除梗阻后3～4周左右，再行根治性手术。
③较晚期直肠中段或下段癌，如病灶范围较大，局部固定，有条件者可行术前放射治疗，或经股动脉插管至直肠上动脉髂内动脉行介入化疗，以提高切除率。晚期癌伴梗阻不能切除者，可做乙状结肠造口术。
④直肠全系膜切除（TME）是一种指导进行各种直肠癌根治术的原则和概念，不是一种具体的手术方式，因此本书未重点介绍。
九、疗效判断
①治愈：症状消失，肿块消失或完全切除，伤口愈合。
②好转：症状减轻，肿块缩小，或未能完全切除。
③未愈：症状及体征均无变化。
十、预防调护
参见本章结肠癌部分。