第一节 结肠癌
一、概述
结肠癌（colon cancer）是指癌细胞起源于结肠上皮组织的恶性肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，好发部位依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠，多数为腺癌，男性较多见，发病常在40岁以上，国内青壮年结肠癌的发生率有增高的趋势。本病属中医“肠癌”范畴。
二、中医病因病机
中医学认为本病的致病原因比较复杂，主要是由于忧思郁怒，饮食不节，伤及脾胃，脾失健运，气滞血瘀；或湿浊内生，热毒内蕴，下注大肠，日久成积而成。正气不足是本病发生的内在原因。
1.气滞血瘀
忧思郁结，导致气机紊乱，脏腑气血失调，大肠经络阻塞，结滞积聚而见腹部肿块。
2.湿热下注
嗜食膏粱厚味，或饮酒无度，或进食不洁之品，伤及脾胃，运化失司；湿热滞留，气机不畅，腑气不通，气血阻滞，湿遏日久，积聚肠内而见诸证。
3.正虚邪实
久泻久痢，劳倦体虚，或年老体弱，肝肾不足，外邪乘虚而入，邪毒下注浸淫肠道，气血不畅，邪毒瘀滞积结。积块日久不散，耗伤机体气血，气虚、气滞则大便不通，腑气不畅，气血亏虚，机体失养则自汗、乏力、消瘦。
三、西医病因病理
（一）病因
结肠癌确切的发病原因至今尚未完全阐明，一般认为导致结肠发生癌肿的因素可归纳为以下几类：
1.结肠息肉（腺瘤）
结肠息肉与结肠癌有密切的关系，特别是家族性腺瘤性息肉病和绒毛状腺瘤的癌变率最高，目前已公认为癌前病变。
2.结肠部位慢性炎症
长期的慢性溃疡性结肠炎也是一种比较肯定的癌前病变，其癌变的发病率是正常人的5～10倍。一般在溃疡性结肠炎发病10年以后，每10年增加10%～20%的癌变率，30年以上的病程癌变率可达40%。慢性血吸虫病在结肠内形成的肉芽肿亦可发展为结肠癌。
3.饮食因素
近年来根据实验室及流行病学研究，提示高蛋白及低纤维素饮食可能与结肠癌的发生有关。在这种膳食的条件下，粪便中的致癌物（如甲基胆蒽）增多；食物中的纤维少时可导致便秘，使高浓度的甲基胆蒽与结肠黏膜接触时间延长，增加了致癌作用。
4.遗传因素
遗传易感性与结肠癌的发生有明确的关系。遗传性非息肉病性结肠癌的错配修复基因携带的家族成员为结肠癌的高危人群，家族性腺瘤性息肉病已被公认为癌前病变。
5.其他
肠道细菌特别是厌氧菌对结肠癌的发生有重要的作用；近年来的文献论及胆囊切除术与结肠癌的发病的关系时，发现胆囊切除术后会增加患结肠癌的危险性，尤其是近端的结直肠癌。另外，结肠癌的发生与某些化学致癌物质如亚硝胺等有密切的关系。
（二）病理
1.好发部位
结肠癌中以乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、结肠肝曲、降结肠、横结肠和结肠脾曲。
2.分类
根据1982年大肠癌研究协作组拟定的统一标准，大肠上皮的恶性肿瘤的组织学分型见表15-1。
表15-1 结肠癌组织学分类
3.病理分期
根据肿瘤浸润情况及扩散范围、有无区域淋巴结转移以及有无远处脏器播散三项指标来划分。目前常用的分期方法有两种，即Dukes分期和TNM分期。目前以Dukes改良分期方案作为全国统一的标准。
（1）Dukes改良方案
表15-2 Dukes分期及定义
（2）TNM分期
TNM分期是结直肠癌分期的标准方案（表15-3）。
表15-3 AJCC/UICC TNM分期（2002年）
续表
（3）TNM分期与Dukes分期的对应关系
结肠癌临床分0～Ⅳ期，其中TNM分期与Dukes分期的对照关系见表15-4。
表15-4 TNM分期与Dukes分期的对应关系
4.恶性程度
组织学Broders分级，按癌细胞分化程度分为四级：
Ⅰ级：75%以上癌细胞分化良好，属高分化癌，呈低度恶性；
Ⅱ级：25%～75%的癌细胞分化良好，属中度分化癌，呈中度恶性；
Ⅲ级：分化良好的癌细胞不到25%，属低分化癌，高度恶性；
Ⅳ级：为未分化癌。
5.转移途径
（1）直接浸润
结、直肠癌向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。在癌肿向肠壁深部浸润的同时也沿肠管生长，沿肠管周径生长较明显，一般浸润肠周径1/4圈约需要6个月时间；向纵轴浸润一般局限在5～8cm直肠癌向纵轴浸润发生较少。
（2）淋巴转移
为主要转移途径，通常淋巴转移呈逐级扩散。1977年Cabana用淋巴管造影证实引流原发肿瘤的第一个淋巴结，是最可能发生肿瘤转移的淋巴结，称为前哨淋巴结（Sentinel lymph node；SLN）。
引流结肠的淋巴结分为四组：
①结肠上淋巴结，位于肠壁，常沿肠脂垂分布；
②结肠旁淋巴结，沿边缘血管弓和从弓上发出的短直终末血管排列；
③中间淋巴结，分布于边缘血管弓和结肠血管根部之间；
④中央淋巴结，位于肠系膜上、下动脉根部的周围，前者汇合升、横结肠的淋巴引流，后者汇合降、乙状结肠的淋巴引流，再引至腹主动脉周围的腹腔淋巴结。
（3）血行转移
可以通过淋巴转移经胸导管入血播散，也可以直接侵犯血管引起转移，多数情况下癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可转移至肺、骨和脑等。结、直肠癌手术时约有10%～20%的病例已发生肝转移；结、直肠癌致结肠梗阻和手术时的挤压易造成血行转移。
（4）种植转移
癌肿穿透肠壁浆膜层后，肿瘤细胞而到腹腔内任何部位脱落、终止，但以原发癌附近以及直肠前陷窝部最多见。女性病人可累及卵巢。广泛的腹腔种植转移常伴有血性腹水，腹水中一般可以找到癌细胞。
四、临床分型
结肠癌临床大体分为以下三型。
1.肿块型（隆起型）
肿瘤向肠腔内生长，瘤体较大，易发生溃疡、出血、继发感染和坏死。此型癌肿向周围组织浸润性小，生长缓慢，转移较晚。好发于右侧肠壁，特别是盲肠。
2.浸润型
癌肿内纤维组织较多，质地硬，生长方式是绕肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，出现转移早。多发生在左侧结肠，特别是乙状结肠和直肠乙状结肠交界处。
3.溃疡型
其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，初起即可有溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染和穿透，转移较早。
五、临床表现
（一）症状
结肠癌早期无明显症状，由于左右两侧结肠解剖及癌肿的病理各有特点，故临床表现亦不同。右侧结肠肠腔较宽，壁薄且扩张性大，癌肿病理以肿块型为主，并有溃疡发生，故临床表现以大便带血、贫血、腹部包块为主；左侧结肠肠腔狭窄，癌肿病理以浸润为主，易造成肠腔狭窄，临床表现常以肠梗阻症状为主。
1.排便习惯的改变和粪便性状的改变
该症状常为最早出现的症状，多表现为大便次数增多，大便不成形或稀便；大便带血，色鲜红或暗红，有脓液或黏液。
2.腹痛
该症状是结肠癌的早期症状之一，呈持续性隐痛，或仅有腹胀感，定位常不明确，出现肠梗阻时则表现为腹胀和阵发性绞痛；出现肠穿孔时可出现剧烈腹痛。
3.肠梗阻
该症状一般属于结肠癌较晚期的症状，左侧结肠癌较易发生梗阻，多为慢性低位不完全性肠梗阻，表现为下腹部隐痛，或阵发性绞痛，便秘、腹胀明显，恶心呕吐症状较少见，肠蠕动亢进。也有个别病例以急性完全性肠梗阻为首发症状。
4.全身症状
患者由于癌肿所致的慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等因素，可出现乏力、发热、消瘦及低蛋白血症、贫血等症状。病情发展到晚期，可出现肝肿大、黄疸、腹水甚至恶病质等。
（二）体征
1.腹部包块
癌肿生长到一定程度，腹部可扪及包块，一般肿块较硬，性状不规则，表面不光滑。早期包块活动度尚可，晚期因粘连而活动度差，当继发感染时可出现压痛。
2.全身情况
可以发现贫血、转移征象如锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等。
（三）辅助检查
1.一般检查
血常规检查可以了解病人有无贫血。大便隐血实验由于简单易行，费用低廉，可作为结肠癌普查的初筛方法。
2.内窥镜检查
凡有便血或大便习惯改变，经直肠指诊无异常发现者，应常规行全结肠镜检查。内窥镜检查能在直视下观察病灶情况，采取活组织标本，是目前诊断结肠癌最可靠的方法之一。
3.肿瘤标记物
糖抗原19-9（CA19-9）和癌胚抗原（CEA）不是肠癌的特异性抗原，不能用作早期诊断。但CA19-9和CEA联合检测的敏感性明显高于单项检测，可作为评价手术和化学药物治疗效果、监测手术后复发和转移的动态观察指标。
4.X线检查
钡剂灌肠可确定病变部位、范围，局部可见充盈缺损、黏膜纹理破坏及肠壁僵硬等。气钡双重对比造影可发现较小病灶，提高检出率。
5.超声检查
可显示肿瘤结构、肿瘤对肠癌各层的侵犯程度、与周围脏器关系、有无远处脏器转移。
6.CT、MRI扫描
能显示邻近组织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移，有助于临床分期和手术估计，为选择治疗方案提供依据。
7.病理组织学检查
为肠癌的确诊方法。
8.基因诊断
与结直肠癌相关的抑癌基因有APC、MCC、p53、DCC等，原癌基因有Kras、c-myc等。我国结直肠癌组织中的ras基因突变多位于第12位密码子。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
①临床诊断具有下列条件之一：
a.症状：腹部不适，隐痛或胀气，大便习惯改变，腹泻或便秘，或便秘腹泻交替出现，大便带血或黏液，或黏液血便，消瘦，贫血；中晚期可有慢性或急性肠梗阻、穿孔、内瘘等表现。
b.体征：腹部可触及质硬、表面欠光滑、活动度不大的包块，位于横结肠或乙状结肠侧的活动度较大。
c.大便隐血试验阳性，癌胚抗原（CEA）升高。
d.乙状结肠或结肠镜检查可见溃疡、肿块、狭窄等。
e.钡灌肠可见结肠有充盈缺损，黏膜破坏，肠壁僵硬或肠腔内有狭窄梗阻征象。
②组织学证实为结肠癌。
（二）鉴别诊断
见表15-5所列。
表15-5 结肠癌的鉴别诊断
七、治疗
（一）治疗原则
采用以手术治疗为主的综合治疗，应尽量争取行结肠癌的根治性手术切除，对于丧失手术治疗时机的晚期病人，应采取化学治疗、放射治疗、免疫疗法、中医药治疗等综合治疗措施。
（二）非手术治疗
1.内治
（1）辨证论治
1）气滞血瘀证
证候：情志抑郁，胸闷不舒，腹胀腹痛，排暗红色血便，局部肿块坚硬如石；舌质紫暗，或舌边有瘀斑，脉象细弦或细涩。
治法：行气化瘀，解毒消癥。
方药：桃红四物汤加减。
2）湿热毒蕴证
证候：脘腹疼痛，痞满不适，食欲不振，腹泻与便秘交替出现，里急后重，肛门灼热，黏液脓血便，腥臭难闻，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉濡数或弦数。
治法：清热利湿解毒。
方药：槐角地榆汤加减。
3）脾肾阳虚证
证候：面色萎黄无华，形瘦如柴，腰膝酸软，或有阳瘘，形寒肢冷，气短乏力，腹痛纳差，大便溏薄或五更泄泻，小便清长；舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。
治法：温补肾阳，健脾益气。
方药：四神丸合参苓白术散加减。
4）肝肾阴虚证
证候：头晕目眩，腰膝酸软或胁肋疼痛，形体极瘦，面色无华，耳鸣盗汗，五心烦热，口苦咽干，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄而光剥，脉细数。
治法：柔肝补肾，滋阴清热。
方药：知柏地黄丸加减。
5）气血虚衰证
证候：形体消瘦，面色苍白无华，神疲倦怠，气短乏力，肛门坠胀剧痛；舌质淡，苔薄白或花剥，脉沉细无力。
治法：益气养血，扶正解毒。
方药：十全大补丸加减。
（2）中成药治疗
常用的有天马颗粒剂、肝复乐片、艾迪注射液、康迪注射液等。
（3）西医治疗
1）化疗药物
①静脉用化疗药物主要有：
a.5-氟尿嘧啶（5-Fu）：自20世纪50年代上市以来，至今5-Fu已在临床使用了近50年。因其毒性较轻、疗效稳定，目前仍是治疗结直肠癌应用最广泛的首选药物，其单药客观有效率在20%左右。
b.亚叶酸钙（citrovorumfactor，1eucovorin，CF or LV）：本身不是化疗药，是一种生化调节剂。但目前因其对5—Fu的生化调节作用，在结直肠癌的化疗中其与5-Fu联合应用已成为各种联合化疗方案的基础。
c.草酸铂（OxaliPlatin，L—OHP）：乐沙定或奥沙利铂，是第三代铂类化合物。
d.伊立替康（Irinotecan，CPT-11）：开普拓，是—种半合成的可溶性喜树碱衍生物，是拓扑异构酶I的特异性抑制剂。
e.Raltitrexed（Tomudex，IDl694，拓优得）：喹唑啉叶酸盐类似物，其主要作用机制是直接特异性抑制胸昔酸合成酶（TS），导致DNA修复与合成所需的三磷酸胸苷（dTTP）减少，主要用于治疗晚期结直肠癌。
f.羟基喜树碱（HCPT）：也是拓扑异构酶抑制剂，不仅选择性地抑制拓扑异构酶1，还能直接破坏DNA，属于细胞周期特异性药，在胃肠道癌的有效率在5%～20%。
g.丝裂霉素（Mitomycin C，MMC）：细胞周期非特异性药物，对结直肠癌的有效率为10%-20%。
②口服化疗药：主要有喃氟啶（Tegafur，FT-207）、优福定（UFT）、脱氧氟尿苷（Doxiflurldinc，Furtulon，氟铁龙）、卡培他滨（Capecitabine，Xeloda，希罗达）及S1等。
③化疗的分类：
a.新辅助化疗：适用于局部晚期伴有肝转移的结直肠癌患者。目的在于杀死肿瘤细胞，缩小肿瘤体积，减少肿瘤与周围组织的粘连与浸润，提高手术切除率；其次可以消灭可能存在的亚临床病灶，及早控制远处转移灶，减少复发转移；另外尚可了解患者对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择。
b.辅助化疗：主要用于根治性手术后的结直肠癌病人。其目的是杀灭体内未能发现的微小残留或微转移灶，预防术后的复发和转移，延长生存期，提高治愈率。
c.姑息化疗：适用于晚期不能手术切除者或行姑息性手术者，术后或放疗后局部复发或远处转移者。目的是减少肿瘤引起的相关症状及并发症如疼痛、梗阻等，提高患者的生活质量，延长生存时间。
d.局部化疗：有肝动脉灌注化疗，主要用于结直肠癌肝转移的病人，目的是杀灭肝脏内肿瘤细胞，改善肝转移结直肠癌的预后；或者使不能手术切除的肝转移灶得以切除，延长病人的生存期。还有门静脉化疗及腹腔内化疗，目的是消灭肝内或腹腔内微小残余肿瘤或微转移灶，改善术后生存率。
④化疗的适应证与禁忌证：
适应证：a.早期大肠癌根治术后原则上不辅助化疗，如有以下情况者酌情化疗：病理类型恶性程度高；有脉管癌栓或淋巴转移者；多发癌灶；青年大肠癌患者（40岁以下）。有其中一项者可辅助化疗。b.癌灶浸润深至肌层以下的进展期大肠癌术后采用联合化疗。c.晚期大肠癌不能手术者，即以化学治疗为主的综合治疗。
化疗的必备条件：a.有明确的病理组织学诊断。b.一般情况较好，KPS≥60分。c.心、肝、肾和造血功能无异常、血红蛋白90g/l以上，白细胞4×109/l以上，血小板10×1010/l以上。d.无活动性消化道出血、胃肠梗阻、穿孔等并发症。非肿瘤本身引起的发热，体温＜38℃。
禁忌证：a.骨髓造血功能低下者；b.严重恶病质者；c.预计生存期＜3个月者；d.有严重感染者；e.肝肾功能低下者；f.心血管功能严重不全者；g.严重水、电解质平衡紊乱者；h.预计有肠穿孔倾向者。
⑤化疗停药指征：
在化疗期间如出现以下情况，需要停药：a.白细胞下降低于2×109/l，血小板低于5×1010/l；b.腹泻次数＞5次/天，或出现血性腹泻；c.感染性发热体温＞38℃；d.出现心、肝、肾等重要脏器功能受损；e.药物过敏；f.出现并发症；g.用药期间，肿瘤在继续进展。
2）常用的化疗方案
临床上结直肠癌的化疗方案的选择应遵循个体化的治疗原则。国际上一些经典方案供参考（表15-6）。
表15-6 经典化疗方案
续表
3）生物治疗
白介素-2、干扰素、肿瘤坏死因子等外源性细胞因子已广泛应用于肿瘤的临床治疗。临床上还有单克隆抗体、免疫刺激剂、基因药物及非细胞毒性小分子靶点药物等应用于大肠癌治疗的报道。
2.外治
中药直肠内给药是中药外治法的特色和优势，方选具有清热解毒、荡邪通腑、祛瘀消癥作用的药物。一般由大黄、黄柏、山栀子、蒲公英、银花、红花、苦参等组成。如腹痛、脓血便者，山栀子改为栀炭，加罂粟壳、五倍子；如高热、腹水，加白花蛇舌草、徐长卿、芒硝。通常采取直肠内给药，滤过药渣后保持38～40℃备用，患者取侧卧位，从肛门插入肛管约20～25cm（达乙状结肠处），保持滴注速度为15～20滴/分，滴注完毕后最好在肠管内保持2小时以上，每天1次，5～7天为1个疗程。
（三）手术治疗
1.手术原则
①对于肿瘤局限于肠壁内者，应切除病变肠段及相应肠段的淋巴结引流区域。
②对癌肿已穿透肠壁或已伴有区域淋巴结转移的病例，仍按根治手术切除的范围进行手术。(https://www.daowen.com)
③当原发肿瘤尚能切除，但已有远处转移的病例，首先应争取切除原发病灶，对转移的病灶也应根据情况手术切除或进行其他治疗。
④对于无远处转移但原发病灶较固定的病理，仍应原则上争取切除原发病灶，必要时可进行联合脏器的切除。
⑤对完全不能切除的原发灶的病例，为防止可能出现的并发症，可行内转流术近端肠道造口术。
2.手术方法
（1）右半结肠癌切除术
适应证：①升结肠癌。②盲肠癌。③阑尾癌累及盲肠或伴有淋巴结转移者。
禁忌证：①营养状况极差难以纠正，有严重的其他脏器疾病不能耐受手术者。②结肠癌有肝或其他脏器远处转移，区域淋巴结转移超过可清除范围，有广泛的腹膜播散，未并发肠梗阻者。
术前准备：①心、肺、肝、肾功能不全者应积极处理，以提高患者对手术的耐受性。②纠正贫血、低蛋白血症，尽量达到血红蛋白＞100g/L和白蛋白＞30g/L。凝血酶原时间延长可用维生素K1予以纠正。③糖尿病患者控制血糖至正常或接近正常水平。④肠道准备：对于无梗阻的患者，术前l天早餐后改流质饮食。清洁肠道有多种方法，可用全肠道灌洗，也可用药物（如甘露醉、硫酸镁、番泻叶、芒硝等）导泻。对于有不全梗阻者，术前2～3天进流质饮食，口服石蜡油60ml，每天3次，术前1天口服甲硝唑0.4g，4h1次，共4次。⑤术前禁食12h，麻醉前置胃管。⑥麻醉诱导期开始，静脉注射全量广谱抗生素。
麻醉：持续硬膜外麻醉或气管内插管静脉复合麻醉。
体位：仰卧位。
手术步骤：
①切除范围：包括右半部横结肠、结肠肝曲、升结肠、盲肠、末端回肠15～20cm，以及上述肠管之肠系膜、淋巴结和右半部大网膜（图15-1）。
②切口：以脐为中心取右侧旁正中切口或腹直肌切口，进人腹腔（图15-2）。
③探查：依次检查肝脏、胃、胆囊、胰腺等，探查癌肿所在部位以外的全部大肠（有无同时性多原发癌、息肉及其他病变），肠系膜根部及腹主动脉周围有无肿大淋巴结，盆腔与盆底腹膜有无转移灶，女性患者应注意子宫与卵巢有无病变。最后探查原发癌的局部情况，如有无浸出浆膜、肿瘤与周围组织的粘连情况、局部淋巴结情况，决定术式。
④隔离病变：遵循无瘤原则及无菌原则，肿瘤两端肠管以有齿血管钳钳夹最好，也可用纱布条结扎等。
⑤分离大网膜，结扎切断待切除肠管的血管与淋巴干（图15-3）。
⑥游离右半结肠（图15-4），注意勿损伤周围脏器（图15-5）。
⑦切除右半结肠（图15-6）。
⑧回肠横结肠端端吻合（图15-7），关闭系膜裂孔（图15-8）。也可行回肠横结肠端侧吻合（图15-9）或侧侧吻合（图15-10）。
图15-1 切口选择
图15-2 先切断血管、淋巴干
图15-3 从右侧游离右半结肠
图15-4 从左侧游离右半结肠
图15-5 勿伤周围脏器、血管等
图15-6 切除右半结肠
图15-7 横结肠回肠端端吻合
图15-8 关闭系膜
图15-9 回肠横结肠端侧吻合
图15-10 回肠横结肠侧侧吻合
⑨冲洗腹腔，如需要可在肝下放置引流。
⑩关腹。
术后处理：①术后尽早半卧位。②静脉补充液体，注意维持水及电解质平衡，可给予白蛋白及脂肪乳剂，如有贫血应适量输血。③给予广谱抗生素5天左右。④若胃肠内有多量气体或液体，应置胃管持续吸引，至排气后拔除。⑤一般术后5～7天可进流质饮食，术后7～9天给半流质饮食，术后2周给正常饮食。
术中注意点：①术中要严格执行肿瘤的隔离技术，最大限度地减少医源性播散。②在整块切除右半结肠过程中，应注意右Toldt筋膜与十二指肠前筋膜的完整切除。在游离Toldt筋膜时，注意显露和保护其后方的右输尿管和右生殖血管。③在肠吻合前，要注意防止肠管及其系膜的扭转，以避免血供障碍和肠梗阻。④回肠与横结肠的游离系膜缘必须用细丝线间断缝合完好，以免内疝发生。
（2）右半结肠癌扩大切除术
适应证：①结肠肝曲癌。②横结肠近端癌。
禁忌证：同右半结肠癌切除术。
术前准备：同右半结肠癌切除术。
麻醉：同右半结肠癌切除术。
体位：同右半结肠癌切除术。
手术步骤：基本同右半结肠癌切除术。只是切除范围更广（图15-11、图15-12），右半结肠癌扩大切除术须清除胰腺下缘、结肠中动脉根部周围的脂肪、淋巴组织，在其根部结扎、切断结肠中动脉，将受累肠段和相应的系膜整块切除。
图15-11 右半结肠癌切除范围
图15-12 右半结肠癌扩大切除范围
游离大网膜需切除全部大网膜，在结扎、切除胃左血管后应切断脾结肠韧带。回肠、结肠吻合一般情况下同右半结肠切除术，但如结肠切断水平较低，在降结肠时，可在小肠中段系膜无血管区开孔，把回肠远端经此孔拉至小肠系膜左侧，与已经游离的降结肠做对端吻合。回肠、结肠系游离缘以及小肠系膜与回肠之间的裂隙予以缝闭，以消除裂孔（图15-13），防止内疝发生。
术后处理：同右半结肠癌切除术。
术中注意点：同右半结肠癌切除术。另外，小肠系膜无血管区的开孔不要过大，也不可太小；经过此孔的回肠及其系膜不可扭转；缝合时要特别注意不要损伤小肠系膜的血管，也不可将小肠系膜内的血管缝扎，以防血供障碍。
（3）左半结肠癌切除术
适应证：①降结肠癌。②降结肠、乙状结肠交界处癌。
禁忌证：同右半结肠癌切除术。
术前准备：基本同右半结肠癌切除术。对术前肠道准备不满意的，可做术中结肠灌洗。手术开始前留置导尿管。
麻醉：同右半结肠癌切除术。
体位：同右半结肠癌切除术。
手术步骤：
①切除范围：横结肠的左l/3、结肠脾曲、降结肠和乙状结肠的上2/3。切除范围应注重淋巴引流区域，根治性切除的范围应包括肠系膜下动脉所属区域及腹主动脉旁和髂总动脉处的淋巴结（图15-14）。
图15-13 回肠与小肠系膜裂隙缝闭
图15-14 左半结肠癌切除范围
②切口：足够长度的正中切口或经左腹直肌切口（图15-15）。
③探查、隔离病变，原理同右半结肠癌切除术。
④分离左半侧大网膜，切断Treitz韧带，暴露、结扎、切断肠系膜血管及淋巴干（图15-16、图15-17、图15-18）。
图15-15 切口选择
图15-16 切断Treitz韧带以暴露腹主动脉
图15-17 切断肠系膜下静脉
图15-18 切断肠系膜下动脉
⑤游离左半结肠（图15-19、图15-20），注意勿损伤周围脏器。
图15-19 切开左侧腹膜
图15-20 分离结肠脾曲
⑥切除左半结肠（方法基本同右半结肠癌切除术）。
⑦横结肠乙状结肠端端吻合，关闭系膜裂孔（方法基本同右半结肠癌切除术）。
⑧冲洗腹腔，在吻合口旁放置引流。
⑨关腹。
术后处理：①术后禁食并胃肠减压。②静脉补液并给予广谱抗生素5天左右。有贫血或全身情况不良者，术后给予输血和静脉高营养支持。③胃管持续吸引至肛门排气后拔除。④术后5～7天可开始进少量流质，逐渐加量。术后7～10天进半流质饮食。术后保持排便通畅。⑤置于吻合口旁的引流管在手术结束时接体外引流袋，术后1周左右拔除引流管。
术中注意点：①术中要严格执行肿瘤的隔离技术，最大限度地减少医源性播散，以提高生存率。②在左Toldt筋膜深面分离左半结肠及其系膜时，应常规显露左输尿管，以免损伤。③横结肠、乙状结肠对端吻合的血供必须良好，且不应有张力。④对于有不全梗阻或完全性肠梗阻的患者，结肠内有大量粪便时，在肠吻合前必须做术中结肠灌洗，清除结肠内粪便。
（4）左半结肠癌扩大切除术
适应证：①左半结肠同时性多原发癌。②降结肠癌伴有左半结肠的多发腺瘤或其他病变，必须切除相当长度的结肠者。③降结肠癌手术过程小肠系膜下动脉结扎、切断后乙状结肠丧失血供，必须连同乙状结肠一并切除者。
禁忌证：同左半结肠癌切除术。
术前准备：同左半结肠癌切除术。
麻醉：同左半结肠癌切除术。
体位：截石位。
手术步骤：
①切除范围：近段肠管在横结肠中或左2/3，远端在直肠乙状结肠交界部。从根部结扎、切断肠系膜下动、静脉，并清除沿下腔静脉、腹主动脉与左髂血管分布的淋巴结。如癌在结肠脾曲，则应切除横结肠左2/3，并结扎、切断结肠中动脉根部（图15-21）。
②切口：足够长度的正中切口或经左腹直肌切口。
③探查、隔离病变，原理同左半结肠癌切除术。
④分离左半侧大网膜，切断Treitz韧带，暴露、结扎、切断肠系膜血管及淋巴干基本同左半结肠癌切除术，但范围更广，沿腹主动脉脉前继续分离、结扎、切断肠系膜下动脉，往下分离腹主动脉前及清除左侧淋巴组织，清除左髂总动脉周围的淋巴结和脂肪组织，在相当于髂内动脉起点处结扎、切断直肠上动脉及乙状结肠系膜（图15-22）。
⑤游离左半结肠，注意勿损伤周围脏器。
图15-21 左半结肠癌扩大切除范围
图15-22 清除左髂总动脉周围淋巴结
⑥直乙交界处直角钳夹闭，经肛门做直肠腔冲洗，整块切除左半结肠（图15-23、图15-24）。
⑦经空肠无血管区打孔，行横结肠直肠端端吻合，关闭系膜裂孔。
⑧冲洗腹腔，在吻合口旁放置引流。
⑨关腹。
图15-23 直角钳夹闭直乙交界处
图15-24 经肛门冲洗直肠腔
术后处理：基本同左半结肠癌切除术。
术中注意点：①术中要严格执行不要接触肿瘤的隔离技术，最大限度地减少医源性播散，以提高生存率。②肠系膜下动脉在根部结扎、切断后，直肠与乙状结肠下端的动脉血供个体差异很大，因此在左半结肠癌扩大切除术的肠吻合中，必须正确判断直肠或乙状结肠下端的血供情况。③左半结肠癌扩大切除术由于是结肠、直肠吻合，吻合口漏的机会比右半结肠癌切除术的机会多，因此，吻合操作时在技术上需注意。
（5）横结肠癌切除术
适应证：横结肠癌。
禁忌证、术前准备、麻醉及体位：同右半结肠癌切除术。
手术步骤：
①确定切除范围：切除横结肠、结肠肝曲和脾曲，必要时切去升结肠上部和降结肠上部。要完整清除横结肠系膜和与之相连的胰、十二指肠前筋膜，以及部分升、降结肠系膜。在根部切断结肠中动脉，完整清除引流横结肠的三组淋巴结。切除全部大网膜，清除幽门下淋巴结（图15-25）。
②切口：以上腹为主的正中切口。
③探查。
④隔离病变，原理同右半结肠癌切除术。
⑤分离全部大网膜，分离胃结肠韧带（图15-26），分离结肠肝曲与结肠脾曲分别同右半、左半结肠癌切除术，暴露、结扎、切断结肠中动脉及胃结肠静脉干的结肠支，并清除周围淋巴（图15-27、图15-28）。
图15-25 横结肠癌切除范围
图15-26 分离胃结肠韧带
图15-27 结扎、切断结肠中动脉
图15-28 结扎、切断胃结肠静脉干结肠支
⑥充分游离结肠，经空肠无血管区打孔，行横结肠直肠端端吻合，关闭系膜裂孔（图15-29、图15-30）。
图15-29 在小肠系膜无血管区打孔
图15-30 右侧结肠与降结肠吻合
⑦冲洗腹腔，关腹同右半结肠癌切除术，一般不放置引流。
术后处理：同右半结肠癌切除术。
术中注意点：①游离结肠脾曲时，由于脾曲暴露不佳，极易损伤脾脏引起出血，因此术中不能急躁。②切断横结肠系膜根部的过程中，注意不要损伤周围脏器。横结肠癌要清扫结肠中动脉的主淋巴结。③要充分游离升结肠和降结肠，以消除吻合口的张力。
（6）乙状结肠癌切除术
适应证：乙状结肠癌。
禁忌证、术前准备、麻醉、体位：同左半结肠癌切除术。
手术步骤：
基本同左半结肠癌扩大切除术，只是切除范围略有不同。
乙状结肠癌切除术切除范围：切除癌肿及距癌肿边缘10cm以上的肠管和乙状结肠系膜。在根部切断肠系膜下动脉及肠系膜下静脉，并清除其淋巴结、乙状结肠淋巴结、直肠上淋巴结和左结肠降支淋巴结（图15-31）。
图15-31 乙状结肠癌切除范围
术后处理：同左半结肠癌扩大切除术。
术中注意点：①对于早期癌肿，如癌肿仅侵犯至黏膜下层或浅肌层，切除距离癌肿两端5cm的范围即可。当乙状结肠淋巴结或肠系膜淋巴结有转移时，应清扫腹主动脉旁淋巴结。②不可因吻合方便而减少肠管切除的长度，肿瘤两侧切除的肠管要在10cm以上。③在腹主动脉前清除淋巴结、脂肪组织时，应注意保护自主神经，以防术后产生射精障碍。④当吻合口有张力时，应充分游离结肠，必要时游离结肠脾曲。尽量不要游离直肠，以免影响血供。
（7）不能根治的结肠癌切除术
适应证：①结肠癌已有肝、肺、脑、脾、肾等远处转移者。②结肠癌已有腹膜及远处淋巴结的广泛转移者。③结肠癌已有广泛粘连、浸润邻近组织和器官已无法全部切除者。
禁忌证：①恶病质，全身状况差不能耐受手术者。②结肠癌已有全身广泛转移者。③结肠癌已有门静脉或腹腔淋巴结被浸润，手术效果差者。④结肠癌已有腹膜广泛种植转移伴大量腹水者。
术前准备：①—般常规准备：贫血严重时可输血，严重低蛋白血症者可手术前输注白蛋白；近期内体重下降10%以上者，可行肠外深静脉高营养支持7～10天。②肠道准备：术前2天应给予流质饮食，使肠道内无食物残渣。清洁肠道有自上而下及自下而上的方法。近年来一般采用简便快速的肠道准备方法。对有梗阻者按照肠梗阻术前准备，一般不做肠道准备，仅术前低压灌肠。
麻醉：同右半结肠癌切除术。
体位：仰卧位。
手术步骤：
①结肠原发病灶的手术：
a.切口：应根据已发病灶的部位、肿瘤浸润范围及腹腔内脏器转移情况决定切口位置，如右中腹部经腹直肌切口，或左中腹直肌切口，或正中切口。
b.探查：进腹后探查病变性质及范围，仔细触诊肝脏有无转移，检查腹膜及盆腔脏器有无种植转移。
c.切除原发病灶：结肠癌伴远处转移，腹主动脉前无转移、无广泛腹膜种植转移者，可整块切除原发病灶及浸润的脏器，包括区域淋巴结。
d.结肠造口：原发病灶无法切除，腹腔广泛转移，患者全身状况不良，已发生或将发生梗阻时，可在癌肿近端行结肠造口〔图15-32）。
e.旁路手术：原发性肿瘤不能切除，肿瘤引起肠管粘连无法剥离者，可做末端回肠与癌肿远端结肠侧侧吻合，以解除或防止梗阻（图15-33）。
图15-32 结肠造口
图15-33 旁路手术
f.关腹：营养不良者关腹时应做减张缝合，防止术后切口愈合不良、切口裂开。
②结肠癌转移病灶的手术：肝脏是结肠癌最常见的转移部位，手术方式应根据肿瘤部位、大小、数目而行楔形肝段、肝叶或个肝切除。肝脏多发性转移灶无法切除者，可考虑置肝动脉化疗泵。结肠癌还可转移至肺和脑，可行孤立性肺、脑等转移灶切除。
术后处理：①继续胃肠减压，直至肠功能恢复、肛门排气，方可拔除。②静脉补液。③预防性应用抗生素。④术后第3天可少量进流质饮食，第5天改半流质饮食，以后根据病情逐渐过渡到普通饮食。
术中注意点：手术的关键是根据原发病灶、转移病灶情况及患者全身情况，决定适当的手术处理方式。若患者全身状态较好，可以耐受较大的手术，则可以将原发病灶和转移灶一并切除；若患者情况不良，不允许做范围较大的手术，则可在原发病灶切除6周后再次手术切除转移灶。
八、疗效判断
①痊愈：临床症状及体征消失，癌肿切除，CEA等反复多次测定阴性。
②显效：临床症状及体征改善，癌肿虽切除，但CEA等阳性。
③有效：临床症状及体征改善，癌肿减负，CEA等阳性。
④无效：临床症状及体征无改善，大便隐血持续阳性，或手术后肠道出血，CEA等测定值升高。
九、预防与调护
①适当降低膳食的脂肪和肉类含量，增加新鲜蔬菜和水果。
②对结肠腺瘤应定期复查及时切除。
③对结肠慢性炎性疾病，特别是长期慢性溃疡性结肠炎，要警惕癌的发生，定期进行X线或纤维肠镜检查。
④对50岁以上病人，每年检查大便潜血2次，有助于较早地发现症状不明显的结肠癌。