第一节 克罗恩病
一、概述
克罗恩病（Crohn’disease，CD）是一种慢性、复发性、原因不明的肠道炎症性疾病，又称局限性肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性肠炎。可以累及从口腔到肛门之间的任何部位，好发于回肠、结肠和肛周。本病以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎统称为非特异性炎症性肠病。
本病分布于世界各地，国内较欧美少见。近十年来临床上已较前多见，男女发病率尚无显著差别，老幼均可罹患，但以21-40岁之间发病者占半数以上。本病属于中医“伏梁”的范畴。
二、中医病因病机
中医认为本病是由于感受外邪、饮食劳倦、情志内伤、素体虚弱等，致脾胃受损、运化失司、湿热蕴结、气滞血瘀而成。
1.湿热壅滞
饮食不节，如暴饮暴食、饥饱失常、恣食生冷、肥甘厚腻、易生湿困脾；嗜食烟酒等易生湿热，湿热蕴结致病。
2.脾胃虚弱
素体脾胃虚弱，或他病迁延日久而致脾胃虚弱，运化失司，运化水湿能力减弱，水湿留滞肠胃，阻遏肠道气机传导而致病。
3.气滞血瘀
情志失调，七情过激，皆可导致肝气郁结，横逆犯脾，气机郁滞，妨碍血行则气滞血瘀，累及大肠而致病。
4.脾肾阳虚
湿邪困脾，寒邪易伤脾阳，影响脾胃正常功能，日久则脾肾阳气虚衰，直接伤及大肠致病。
综合以上因素，如人体脾虚，则湿易从寒化；阳盛之躯则湿易从热化；湿阻气机，腑气失通，先有气滞，继之阻络，久则瘀结，发展为瘀血积肠；若湿热蕴结，入于营血，盘踞肠壁，经络阻隔，气血凝滞，形成湿毒伤肠之证；病情迁延，反复发作，耗伤脾气，终致脾气下陷，日久则脾肾阳虚。
本病的病变部位在肠道，涉及脾、胃、肝、肾，湿阻肠道是本病的基本病机。临床多以脾气虚损、脾肾阳虚为本，肠道湿热、瘀血为标，多虚实相间、寒热错杂。日久脾胃虚弱，气血运化不足，内不能调和于五脏，外不能洒陈于营卫经脉，由虚致损，可成虚劳。
三、西医病因病理
（一）病因
对本病的病因和发病机制的认识至今尚不清楚，目前主要认为可能与感染、免疫抑制与遗传等因素相关。
1.感染因素
早在20世纪30年代已提出感染学说，但不能从流行病学及免疫学方面证实。
（1）细菌感染
虽然迄今未能发现一种特异性致病菌，但必须注意感染因素，一些病原体不断被报道，如空肠弯曲菌、难治性的耶尔赞（Yersinin）结肠梭状芽孢杆菌等。由于本病病变部位细菌密度高，细菌产物是重要的炎症激活物，细菌与人体蛋白质分子结构相似，可诱发自身免疫反应，无菌环境不能诱发肠炎或仅表现为轻微的损伤，提示正常菌群在本病的发病中起重要作用。
（2）病毒感染
有研究资料报告，慢性炎症肠病的病情加剧可能与风疹病毒、EB病毒等感染有关。相反，也有研究认为慢性炎症性肠病的加剧可因潜伏的病毒感染、活化而加重，但两者之间的因果关系尚需进一步证明。
（3）支原体感染
有资料表明支原体感染与胃肠道症状的关系最为密切，但胃肠道症状的发生率与感染因子之间无特殊联系。
2.饮食因素
克罗恩病采用要素饮食或全胃肠外营养（TPN）可使活动期患者病情得到缓解，因而引起人们对克罗恩病饮食的关注。
3.吸烟因素
近来一些国家研究一致认为吸因者患克罗恩病的危险比不吸烟者高4倍，已经证明吸烟可改变结肠黏液的形成或能够影响肠蠕动。
4.口服避免药
服用过避孕药的妇女克罗恩病的发病率增加2倍左右，这种危险随着用药时间的延长而增加，停药后几年才能恢复正常。
5.宿主因素
（1）免疫因素
本病有Langhans型的细胞形成，此为一种迟缓型变态反应的组织学表现。患者的淋巴细胞在体外培养中能破坏结肠上皮细胞，显示细胞毒作用。患者血清中发现有抗结肠上皮细胞抗体或抗原抗体复合物，提示抗体免疫作用。本病常并发肠外表现和关节周围炎，用肾上腺皮质类固醇治疗有效，提示可能为自身免疫现象。
（2）上皮屏障因素
本病有肠上皮细胞代谢异常，特别是丁酸盐利用异常。结肠黏液生成或黏膜IgA也有改变，说明在炎症性肠病时也可使上屏障功能发生变化或是肠腔抗原超过上皮进入固有层。因此，这些改变很有可能是疾病本身所造成的。
（3）遗传因素
北美犹太人患病率较黑人为高，有阳性家族族史者可达10%以上，提示本病的发生可能与遗传有关，但是未能从遗传性蛋白酶代谢和染色体方面取得确切的资料。
（二）病理
克罗恩病在光镜下特点为不连续的全壁炎、裂隙状溃疡、黏膜下层高度增宽、淋巴细胞聚集和结节病样肉芽肿形成。①全壁炎：病变从黏膜和黏膜下层开始，逐渐向深层发展，直至累及全层。也有少数病人炎症局限于黏膜和黏膜下层，即“浅表性克罗恩病”。当中性粒细胞侵犯主隐窝时，称为隐窝浸润细胞，此时易导致隐窝炎和隐窝脓肿，成为病变活动性的标准。②裂隙状溃疡：部分病例纵行溃疡进一步发展可以刀切样深入肠壁，达浆膜层，引发穿孔，形成肠瘘，溃疡内部为炎性渗出物或肉芽组织，溃疡横切面偶见肠壁内脓肿。③淋巴细胞聚集：肠壁各层，尤其是黏膜下层，有大量淋巴细胞浸润、淋巴内皮细胞增生与淋巴管扩展，形成淋巴结节，此处易发生溃疡。④黏膜下层增宽：黏膜下高度水肿、淋巴管和血管扩张、神经纤维和纤维组织增生，使黏膜下层高度增宽，可数倍于正常组织。⑤结节肉芽肿：即非干酪样肉芽肿，或称为上皮样肉芽肿。可存在于肠壁黏膜至浆膜各层，亦见于附近的淋巴结、肠系膜以及肝脏。结节病样肉芽肿是克罗恩病较具有特征的病理改变，具有重要的诊断价值，但非诊断的绝对指标。
以病理改变分类可将其分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期、瘘管形成期（穿孔期）。Scheper将病理改变分为4期。第1期：黏膜下层水肿，浆膜层及黏膜下层淋巴充血。第2期：浆细胞侵入黏膜及浆膜层。第3期：广泛纤维浆细胞消失。第4期：病灶部分愈合，部分溃疡及组织增生，有肉芽组织形成。
四、临床分型
①据发病缓急分为急性型和慢性型。
②据病情轻重程度分为轻型、中型和重型3型。
③据病程分为单次发作型、复发缓解型、慢性持续型、暴发型4型。
④据病变部位分为4型：回肠—结肠型、小肠型、结肠型、肛门直肠型。
五、临床表现
克罗恩病表现比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发症有关。
（一）病史
多在青年期发病，病程常在数月至数年以上，活动期和缓解期长短不一，相互交替出现，反复发作呈渐进性进展。少数急性起病，伴有高热、毒血症症状和急腹症表现，整个病程短，腹部症状严重，多有严重并发症。偶以肛周脓肿、瘘管形成或关节痛等肠外表现为首发症状者，腹部症状不明显。
（二）症状
1.腹痛
50%～90%的患者有不同程度的腹痛，以右下腹及脐周痉挛性阵痛多见，可于餐后发生，排便后暂可缓解。急性克罗恩病可伴右下腹剧痛，酷似急性阑尾炎，如持续性腹痛，伴压痛、反跳痛，同时有肌紧张。浆膜受累后期有肠周围脓肿与瘘管形成，持续性右下腹痛，有明显压痛。
2.腹泻
70%～90%的患者有腹泻，一般较轻，糊样便，每天2～6次，可自行缓解。饮食不当可诱发，重症或晚期时加重。累及结肠时为黏液便、脓血便；累及肛门直肠时有里急后重；小肠内病变，广泛者因功能紊乱致吸收不良，有泡沫状恶臭的脂肪便或水样便。肠道炎症、肠道功能紊乱和肠道吸收不良是腹泻的主要原因，少数由于瘘管形成造成的肠道短路。
3.便血
结肠溃疡侵及肠壁血管时可发生便血，出血量一般不超过500m l，但易反复发生。
4.全身表现
克罗恩病发展至中期以后或重度患者有全身症状。
（1）发热
活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收等均能引起发热，一般为低度、中度发热。急性重症病例或伴有化脓性病灶时，可有高热，伴有恶寒、出汗、脉速等全身感染中毒症状。当病变缓解或进展到纤维化狭窄阶段，发热可消失。
（2）消瘦
摄食减少、慢性腹泻，长期炎症的毒副作用和慢性消耗是体重减轻的主要原因。
（3）其他
急性发作与重症病人有水电解质、酸碱平衡紊乱；长期的营养不良或肠道蛋白质丢失，可有低蛋白血症、乏力、倦怠、浮肿等。儿童或青少年可影响生长发育，女性患者可有闭经，男性患者可有性功能减退。
（三）体征
1.腹块
约1/3的病例可于右下腹或脐周出现大小不一的腹块，一般是由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，腹块质地中等，有压痛，多因粘连较固定。
2.瘘管形成
透壁性炎症性病变的结果是导致与肠外组织器官相通，形成瘘管。根据相通部位的不同而分为内瘘和外瘘。内瘘通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，外瘘通至腹壁或肛周皮肤外。
3.肛周直肠周围病变
包括肛周皮肤病变如糜烂、浸润、溃疡、肛门狭窄、肛门直肠瘘、脓肿及肛裂等，严重者可以发生直肠阴道瘘。
4.胃肠外表现
本病可致全身多个系统损害，主要有骨关节损害、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、口腔溃疡、硬化性胆管炎、脾肿大等。
（四）并发症
1.中毒性结肠扩张
多在急性活动期发生，病情凶险，中毒症状明显。由于炎症波及结肠及肌间神经丛，可导致肠壁张力低下，呈节段麻痹，肠内容物和气体大量积聚，从而引起急性结肠扩张，主要累及乙状结肠及横结肠。
2.肠梗阻
是局部并发症中最常见的。多为病变引起肠管狭窄，形成部分或完全性肠梗阻所致。
3.吸收不良综合征
慢性消耗、吸收不良是造成本病的主要原因。
4.肠穿孔
多在中毒性结肠扩张基础上发生，引起弥漫性腹膜炎、膈下游离气体。
（五）辅助检查
1.影像学检查
X线钡餐检查病变处呈现增生性和破坏性病变的混合。主要表现为节段性炎症伴肠壁增厚、僵硬和肠腔狭窄（“细线征”）、裂隙状溃疡、铺路石样表现、假性息肉、瘘管形成等，病变呈多发性、跳跃性分布，主要累及部位为末端回肠，其次是各段结肠和小肠。CT检查可了解病变处与周围组织的关系。
2.内镜检查
可直接观察到肠病变部位，可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。内镜检查有助于发现微小和各期病变，必要时取活体组织检查可明确诊断。
3.病理检查
病理检查对本病的确诊有重要意义，可见裂隙性溃疡穿透整个肠壁，结节病样肉芽肿、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞的聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及黏膜下层增宽。
4.ASCA、溶菌酶、IL-2R、IL-6、PBMNCs血清含量检测
前者对克罗恩的诊断，后4项对评估克罗恩病是否活动，具有一定价值。
5.血液学检查、粪便检查
对本病有辅助意义。
六、诊断及鉴别诊断
（一）诊断要点
凡临床表现有腹痛、腹泻、发热及腹部包块，急性发病酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻，慢性发病表现为慢性腹痛，有贫血、体重下降和慢性消耗表现，特别是经X线钡餐检查和内镜检查发现病变主要在回肠末端与邻近结肠，伴节段性分布，应考虑本病。活组织检查发现非干酪性肉芽肿可有助于诊断。
诊断标准及分类如下：
1.日本消化病学会诊断标准(https://www.daowen.com)
根据世界卫生组织提出的临床病理概念，日本消化病学会拟定诊断标准如下：
①非连续性或节段性肠道病变。
②铺路石样表现或纵行溃疡。
③全壁性炎症性病变（肿块或狭窄）。
④结节病样非干酪性肉芽肿。
⑤裂沟或瘘管。
⑥肛门部病变（难治性溃疡、非典型的肛瘘或肛裂等）
具有上述病变的①、②、③者为疑诊，再加上④、⑤、⑥三项中之一者为确诊。有第④项者，只要①、②、③三项中有两项符合即可确诊。
2.国内克罗恩病诊断标准（2002，中华医学会消化学会）
临床标准：具备①为临床可疑，若同时具备①和②或③，临床可诊断本病。
①临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见，有时腹部可出现相应部位的肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症；可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤病变、硬化性胆管炎、淀粉样变、营养不良、发育迟缓等。
②X线钡剂造影：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可见肠壁增厚，有盆腔或腹腔脓肿。
③内镜检查：可见跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。
3.克罗恩病重症度判定
克罗恩病诊断成立后，应该对疾病活动度、严重度进行判断。
①活动度：CD指数（Crohn’s diseade activity index，CDAI）可正确估计病情及评价疗效。临床上采用较实用的Harvey和Bradshow标准（简化CDAI）（见表17-1）。
表17-1 简化CDAI计算法
注：＜4分为缓解期；5～8分为中度活动期；＞9分为重度活动期
②严重度：CD的严重度可参考CDAI做出。可将无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定位轻度；有明显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度；介于其间者为中度。
（二）鉴别诊断
1.急性阑尾炎
本病在急性阶段易误诊为急性阑尾炎，但是阑尾病人一般既往无低热、腹泻病史，右下腹压痛较局限、固定，白细胞计数增加较显著。手术时如发现阑尾炎的病理改变与症状不符时，应仔细探查回盲肠末端。
2.肠结核
本病与肠结核难鉴别，往往需要根据病理检查方能确定。肠结核绝大多数继发于肠外结核，大多有开放性肺结核。病变虽也累及回肠末端，但同时多累及盲肠、升结肠，无节段性分布，溃疡多为横行，浅表且不规则。结核菌素试验呈阳性，抗结核药物治疗有效。组织学检查可见淋巴结内干酪性肉芽肿，抗酸杆菌染色阳性。
3.急性出血坏死性肠炎
亦多呈节段性分布，但以空肠病变为主，本病多见于儿童和青年，有地区性与季节性，发病前常有不洁饮食或暴饮暴食病史，临床表现和克罗恩病急性起病者相似，但腹痛多以左上腹、右中腹为主。便血多见，呈血水样或暗红色糊状粪便，具恶臭。本病中毒症状明显，病程较短，很少复发。
4.直肠癌、结肠癌
患者年龄多在40岁以上，病程呈渐进性发展。钡剂灌肠X线检查显示盲肠充盈缺损，纤维结肠镜和活组织检查可发现癌瘤证据。
5.肠阿米巴病
粪便特点为果酱状，好发于盲肠和升结肠，主要累及结肠（包括直肠），少数累及末端回肠，一般无肛门直肠病变，无瘘管，胃肠外可见阿米巴肝脓肿。内镜下早期为针尖样溃疡，后为火山口样溃疡，可见阿米巴肉芽肿和阿米巴瘤。阿米巴肉芽肿内找到阿米巴滋养体，无节段性全壁炎及淋巴细胞聚集。抗阿米巴治疗有效。
七、治疗
（一）治疗原则
综合治疗，诱导和维持缓解，防治并发症，改善患者的生活质量。
（二）非手术治疗
1.一般治疗
所有CD患者必须戒烟，有活动性病变者需卧床休息。病情轻者予高营养、低渣饮食；严重者采用营养支持治疗，纠正水电解质紊乱与酸碱平衡及对症处理，酌情要素饮食或全胃肠外营养治疗。
2.内治
（1）辨证论治
1）湿热壅滞证
证候：腹部胀痛拒按，大便溏泄不爽，便带黏液；食少纳呆，小便短赤，烦渴喜饮，恶心呕吐；舌红，苔黄腻，脉弦滑或数。
治法：清热化湿，行气导滞。
方药：芍药汤加减。
2）气滞血瘀证
证候：腹块，固定不移，腹部胀痛或刺痛，大便溏泻，或为黑便，形体消瘦，面色晦暗，嗳气纳呆，神疲乏力，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。
治法：理气活血，通络消积。
方药：膈下逐瘀汤加减。
3）肝郁脾虚证
证候：左少腹或脐周胀痛，痛则浴泻，便后痛减，大便稀溏，胸胁胀闷，嗳气食少，抑郁恼怒或情绪紧张时腹痛、腹泻复发或加重，矢气频作，舌质淡，苔薄，脉弦。
治法：疏肝理气，健脾化湿。
方药：痛泻要方加减。
4）脾胃虚寒证
证候：腹部隐痛，喜温喜按，肠鸣，久泻不愈，呕吐清水，食欲不振，面色萎黄，神疲乏力，四肢畏寒，少寐头晕，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。
治法：温阳散寒，健脾和胃。
方药：参苓白术散合附子理中汤加减。
（2）西医治疗
1）氨基水杨酸类药
水杨酸柳氮磺胺吡啶（SASP）多用于轻、中度结肠克罗恩病患者，主要是抑制局部和全身炎症反应，抑制免疫反应，清除氧自由基，抑制肠黏膜的脂肪酸氧化，降低肠上皮通透性，减轻肠道炎症。在活动期口服2～6g/天，分4次服用，一般3～4周见效，维持量1～2g/天，一般口服1～2年。或口服5-氨基水杨酸（5-ASA）微颗粒，每次0.5g，每天3次，对结肠病变疗效尤佳。
2）皮质类固醇类药
该药主要作用机制为降低毛细血管通透性，稳定细胞和溶酶体酶，调节免疫功能，抑制巨噬细胞及中性粒细胞进入炎性区，并使炎症反应的介质减少。主要用于SASP、5-ASA疗效不佳者及重症急性发作期或爆发性患者。长期应用易产生副作用，故症状好转即应减量至停药。每天口服泼尼松30～60mg，10～14天以后渐减量，直至每天5mg维持。对直肠病变可用倍他米松5mg或氢化可的松琥珀酸盐20～100mg保留灌肠，还可与水杨酸偶氮碘胺吡啶、锡类散等合并灌肠。
3）免疫抑制剂
该类药物毒性大，仅在下列情况下考虑应用：SASP、皮质类固醇、灭滴灵治疗无效的慢性活动性病变者；出现高血压、骨质疏松、骨塌陷、糖尿病、精神病等皮质类固醇毒性者；持续用皮质类固醇＞15mg/d长达6个月者；有慢性瘘管者，包括肛周、直肠、阴道、腹壁及肠道瘘等；广泛性手术如全结肠切除术等术前准备；缓解后的维持治疗。嘌呤类药物特异性作用于T细胞和依赖T细胞的免疫反应，具有一定的抗炎作用，可促进肠瘘愈合。一般起效缓慢，需6个月才能见明显疗效。起始剂量为0.5～1.5mg/kg·d，副作用大，孕妇及癌症高危患者慎用。
4）抗生素
甲硝唑可抑制肠内厌氧菌，有免疫抑制、影响白细胞趋化作用。一般用法为1200mg/d，分3～4次口服。甲硝唑对结肠克罗恩病，特别是肛周病变或瘘管形成者有效，长期用药有指端感觉异常。
5）其他
可使用环胞菌素A及免疫增强剂如左旋咪唑、干扰素、转移因子、卡介苗及免疫环蛋白制剂，采用广谱抗生素及抗结核治疗者也有报道，疗效评价不一。
3.外治
（1）灌肠疗法
1）中药灌肠
辨证施治，中药煎剂保留灌肠。
2）西药灌肠
氨基水杨酸灌肠剂，4g/d，适用于远端结肠病变。
（2）栓剂
氨基水杨酸栓剂500mg/d，每天1～2次，适用于直肠病变。
（三）手术治疗
1.手术原则
为治疗最后选择。适用于CD内科治疗无效而病情危及生命或严重影响生存质量者，以及有并发症（穿孔、梗阻、腹腔脓肿等）需外科治疗者。
2.手术方法
（1）节段性结肠切除吻合术
适应于局限性的结肠病变，如有狭窄、炎性包块或肠瘘形成等。具体操作参见本书大肠息肉及息肉病的相关内容。
（2）狭窄成形术
适用于多个或扩散性近端肠管的狭窄（跳跃性病变）；曾做过小肠切除，剩下的肠管长度有限者。手术方法是将病变的肠管原位保留，通过类似的幽门成形术方案行狭窄肠腔的扩大，也可采用球囊扩张术，狭窄部位扩张到直径2cm即可。
（3）结肠次全切除+回肠直肠吻合术
主要适用于结肠多段受累而直肠无明显症状者。具体操作参见本书大肠息肉及息肉病的相关内容。
（4）直肠切除或直肠结肠切除术
主要适用于病变累及直肠，或直肠有活动性出血者，也有学者主张用低位的Hartmann手术。具体操作参见本书大肠息肉及息肉病、大肠癌的相关内容。
CD病变肠道切除术后的复发率相当高，患者术后原则上均应用药物预防复发，一般选用5-氨基水杨酸。硝基咪唑类抗生素有效，但长期使用不良反应多。硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤在易于复发的高危患者中考虑使用。预防用药推荐在术后2周开始，维持时间不少于2年。
八、疗效判断
①痊愈：临床症状、体征消失，钡餐X线检查及肠镜等检查，肠黏膜病变恢复正常。
②显效：临床症状减轻，肠镜及钡餐X线等检查里肠黏膜病变较前明显改善，大便常规检查有少量的红细胞。
③有效：临床症状减轻，肠镜及X线钡餐等检查里肠黏膜病变较前有改善，大便常规检查仍有少量的红细胞。
④无效：治疗前后，临床症状和肠镜等检查无改善或无明显改善。
九、预防与调护
①注意饮食卫生，预防肠道感染。
②忌暴饮暴食，忌食生冷、油腻、不洁及变质食物。
③戒烟。
④保持乐观情绪。
⑤顺应气候变化，纳凉取暖，皆应时宜。
⑥适当参加体育运动，配合气功、太极拳增强机体抗病能力。