肠道易激综合征
一、概述
肠道易激综合征（Irritable Bowel Syndrome.IBS）是临床上最常见的一种肠道功能性疾病，其特征是肠道壁无器质性病变，但整个肠道对刺激的生理性反应有过度或反常现象，表现为腹痛、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，有时粪中带有大量黏液。肠道易激综合征可发生于任何年龄，以20～50岁为多，女性在20岁和50岁左右呈现高峰，男性在30岁呈现高峰，女性多于男性，约占3/4。本征中医学属于“肠郁”范畴。
二、中医病因病机
本病主要是由于情志失调，致肝郁气滞，肝脾不和，肠道气机不利，传导失司。此外，饮食、劳倦、寒湿等因素均可影响和加重本病。其病机主要是在于肝脾气机不调，运化失常，大肠传导失司，日久及肾，形成肝、脾、肾、肠胃诸脏功能失调。早期多属肝郁脾虚，如夹寒、夹热、夹痰则形成肝脾不和，寒热夹杂；后期累及肾，表现为脾肾阳虚，波及血分可见气滞血瘀等证候。
1.肝郁脾虚
肝郁气滞、气机不畅则腹痛，并随情志改变而加重；肝木乘脾则脾失运化，故腹泻，泻后气机暂时调畅，故腹泻后腹痛减轻；气郁不舒，胃失和降，故伴脘痞胸闷，急躁易怒，嗳气少食。
2.肠道津亏
肝郁化火，灼伤津液，故大便硬结难下，为卵石状、羊屎状；大便不通，气机不畅，故少腹胀痛；肝郁气滞，局部气滞血瘀，故左下腹可触及条索状包块；津液不足、排便不畅则阳明热盛，故伴头痛、烦闷、手足出汗。
3.脾胃虚弱
脾虚运化失司，故大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻、刺激性食物则大便次数明显增多。运化不行，水湿内停，故脘闷不舒。脾虚日久，气血不足，故伴面色萎黄，精神疲惫。
4.脾肾阳虚
肾阳虚衰，不能温煦脾土，而黎明之前阳气未振，阴寒较盛，故脐周作痛，肠鸣即泻，泻后则安。腰膝酸软、舌淡苔白、脉沉细均为脾肾阳虚之象。
5.寒热夹杂
中焦虚寒，故脘腹喜暖，烦闷不欲食；下焦湿热，故便下黏液，或夹泡沫，舌红苔腻，脉弦滑。寒热错杂，故腹泻与便秘交作。
三、西医病因病理
（一）病因
西医病因及发病机制至今尚未完全阐明，可能与多种因素有关。普遍认为IBS是以神经系统、免疫系统和内分泌系统为中介，以社会心理因素刺激为扳机的心身性疾病。IBS的发生是多种因素共同作用的结果。
1.饮食因素
一般认为饮食因素与IBS的发生关系密切，可能与患者对某种或多种食物耐受性差或过敏，食物抗原致胃肠黏膜免疫系统被激活，食物特异性IgE或IgG可能介导IBS肠道高敏反应及导致肠道菌群失调而诱发或加重其症状。患者进高蛋白、高脂肪饮食可引起腹泻，进食纤维过少或过多均可导致便秘。
2.性别因素
大量证据显示性别不同，IBS患者表现出不同的临床特点。一般认为女性较男性肠道敏感性明显增高，更容易患IBS。
3.感染因素
感染一直被认为是导致IBS的重要的因素。常见细菌如大肠杆菌、痢疾杆菌、空肠弯曲杆菌、肠炎沙门氏菌及志贺氏菌等。近来发现人酵母菌、脆弱双核阿米巴感染也与IBS发生有关。
4.胃肠激素
IBS的发病与胃肠激素之间的关系尚未完全阐明，研究提示胃肠动力的变化与胃肠激素改变直接相关，可能与胃肠道系统（肠道神经系统）与脊髓及脑（中枢神经系统）之间双向交流的通路调控紊乱有关。
5.胃肠动力异常
胃肠动力异常是IBS发生的重要病理生理基础。动力异常可发生整个胃肠道任何部位，患者对各种生理性和非生理性刺激反应明显过强，导致结肠移行运动复合波运动异常，诱发结肠运动功能紊乱。结肠慢波频率明显增加，导致便秘，而结肠高振幅收缩波明显增加，肠道运动时间缩短引起腹泻。
6.内脏感觉异常
目前普遍认为，IBS患者与正常人相比，其胃肠道感觉阈值发生改变。内脏感觉异常是导致IBS发生的重要病理生理机制之一。研究发现IBS患者结肠容积的初始感觉阈值和紧迫感觉阈值明显降低，提示IBS患者可能存在内脏神经敏感性增加。内脏敏感性与外周5-HT水平、促肾上腺皮质激素释放因子、神经生长因子、肌球蛋白轻链激酶、肥大细胞释放的化学递质密切相关。
7.心理、精神因素
IBS被认为是一种慢性心身性疾病，不少患者有心理障碍或精神异常表现，精神因素影响症状发作及病程。长期心理、精神异常可影响自主神经功能，导致胃肠运动和分泌功能失常，结肠运动功能紊乱，肠道感觉过敏，小肠转运加速，结肠黏膜黏液分泌增多。精神、社会及心理因素异常引起患者出现各种精神症状，导致脑-肠轴与生理、精神反应元件之间相互作用发生障碍，机体调节功能发生紊乱。
8.遗传及环境因素
IBS的发病率在不同地域、不同种族及性别之间明显不同。许多病人从童年开始就有症状，并常有家族史，说明本病可能与遗传环境有关。家族聚集性及双胞胎研究发现遗传因素在IBS发生中起着关键作用
（二）病理
1.炎症免疫
炎症免疫学说是最新提出来的观点之一。IBS源于胃肠道感染的论据较多，既往肠道感染或炎症在IBS的致病过程中似乎起到始动和刺激的作用。急性炎症可改变肠道神经系统功能导致痛觉过敏，这种改变在感染消退、黏膜形态学表现恢复正常后持续存在。
2.脑-肠轴功能异常
近年来脑-肠交通（brain-gut communication）在IBS发病机制的地位备受重视，脑-肠相互作用假说认为IBS源于脑-肠神经系统的调节功能障碍。社会、心理及行为因素通过脑-肠交通影响IBS患者的认知功能，被认为是IBS临床症状重要的调节因素。IBS脑-肠神经系统的任一环节异常均可诱发高敏、疼痛和不适。
3.胃肠动力异常
胃肠动力变化曾被认为是IBS症状发生的重要病理生理学基础。很多研究表明该病患者结肠收缩频率、幅度和峰电位，特别是餐后或刺激后，均比健康者明显增强。动力异常不仅表现在结肠，还可涉及全胃肠道，表现为对各种生理学和非生理学刺激（进食、肠腔扩张、肠内化学物质、某些胃肠激素、应激和情绪心理因素）的动力学反应过强，甚至患者的气道、膀胱平滑肌的反应性也较正常人增高。
4.内脏感觉过敏
内脏感觉过敏学说渐被广泛接受，认为内脏对某些刺激的异常感觉及过度反应，引起了IBS的腹部疼痛、不适及运动改变。
四、临床分类
IBS亚型分类标准：
①便秘型IBS（IBS-C）：硬便或块状便占大便量≥25%，稀便（糊状便）或水样便占大便量＜25%；
②腹泻型IBS（IBS-D）：稀便（糊状便）或水样便占大便量≥25%，硬便或块状便占大便量＜25%；
③混合型IBS（IBS-M）：稀便（糊状便）或水样便占大便量≥25%，硬便或块状便占大便量≥25%；
④未定型IBS（IBS-U）：粪便的性状不符合上述IBS-C、IBS-D、IBS-M之中的任一标准。
五、临床表现
（一）症状
1.腹痛
本病的主要表现，其腹痛轻重不一，多呈时间较长的腹痛，为绞痛或不适感，以左下腹或下腹多见，也可位于脐周，腹痛常在便前发生或加重，便后或排气后缓解、消失，进餐可诱发。
2.腹泻或便秘
25%～40%的患者有便秘、腹泻或二者交替出现，便秘者便量少而硬，表面带黏液，腹泻以黏液稀便为特征，严重时便次频、粪质少、黏液多。
3.胃肠胀气和消化不良
上腹胀满，频繁嗳气，餐后加重，伴口干、口苦等。
4.自主神经功能紊乱
焦虑、紧张、失眠、乏力、气短、心悸、手足多汗，血压偏低，头面阵热，头晕等。
（二）体征
多无阳性发现，有时可扪及痉挛的乙状结肠或粪块，结肠区轻压痛，肛门指诊提示括约肌张力增高且病人有痛感等。
（三）辅助检查
1.实验室检查
血、小便、大便常规检查，大便培养（至少3次）及隐血试验，肝、肾功能，电解质，血沉，甲状腺功能和血清酶学等检查均无异常。
2.钡灌肠X线检查
无阳性发现或有结肠易激综合征。
3.纤维结肠镜检查
肠管痉挛持续时间长，收缩频繁，肠镜推进困难，肠腔内可见黏膜充血，黏液分泌增多或正常，组织活检正常。
4.结肠功能测定
可行结肠内置管测压或吞下微型传感器和胃肠肌电图等方法测定肠运动功能。
六、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
IBS目前尚无统一诊断标准，现主要存在以下几个诊断方法借参考。
1.罗马标准(https://www.daowen.com)
2006年，罗马委员会制定了罗马Ⅲ标准如下，即患者必须符合以下所有条件：
①腹部不适或疼痛，至少25%的时间符合排便后改善、发病伴排便频率改变、发病伴粪便性状改变中两项或两项以上；
②无炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状，诊断前至少2个月症状符合以上标准，每周至少发作1次。
2.Manning标准
①腹痛伴有大便性状改变；
②腹痛伴有排便次数增多；
③排便后腹痛减轻；
④腹胀；
⑤黏液便；
⑥便急或排便不尽。
以上6组症状主要用于与器质性和功能性疾病的鉴别，其特异性为74%，敏感性为58%。
（二）鉴别诊断
见表18-1所列。
表18-1 肠道易激综合征的鉴别诊断
七、治疗
（一）治疗原则
治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据症状严重程度和症状类型进行分级治疗和对症治疗。注意治疗措施的个体化和综合运用。
（二）药物治疗
（1）辨证论治
1）肝郁脾虚证
证候：情绪紧张或抑郁、恼怒时腹痛、泄泻加重，大便溏而不爽，或时溏时干，便后仍有坠胀感，胃纳减少，脘腹隐痛，食后腹胀，胸胁或少腹胀闷，烦躁易怒，失眠少梦，嗳气吞酸，口苦咽干，神疲懒言，体倦乏力，便后痛减，舌淡红或淡胖有齿痕，苔薄白或薄黄，脉弦缓。
治法：疏肝健脾，调理气机。
方药：痛泻要方加减。
2）肠道津亏证
证候：大便干燥如羊屎，多天不便，腹胀作痛，便前少腹可触及条状包块，口渴，舌干少津，脉涩。
治法：滋水清肝，润肠通便。
方药：一贯煎加减。
3）脾胃虚弱证
证候：体倦乏力，神疲懒言，胃纳减少或食欲差，大便不正常（溏、烂，先硬后溏，时硬时溏）；食后腹胀，或午后腹胀，口淡不渴，喜热饮，口泛清涎，腹痛绵绵或喜按喜暖，或得食则减，或遇劳则发，恶心呕吐，脘闷肠鸣，消瘦或虚胖，面色萎黄，唇淡，失眠不寐，排便无力，白带清稀，小便清长。舌质淡，舌体胖或有齿痕，苔薄白，脉细弱。
治法：补脾益气止泻。
方药：参苓白术散加减。
4）脾肾阳虚证
证候：腹部冷痛，久痢久泻或完谷不化，畏冷肢凉，舌淡胖，苔白滑，面色晄白，腰酸，膝软，脉沉迟无力。
治法：温补脾肾，固肠止泻。
方药：附子理中汤合四神丸加减。
5）寒热夹杂证
证候：腹中作痛或肠鸣腹泻，便下黏腻不畅，或夹泡沫，或腹泻与便秘交作；烦闷不欲食，脘腹喜暖，口干；舌红，苔腻，脉弦滑。
治法：调和肠胃，寒热并用。
方药：乌梅丸加减。
（2）中成药治疗
①肝郁气滞型：木香顺气丸每次6g口服，一天3次。
②肠燥便秘型：麻仁丸每次2粒口服，一天2次。
③脾虚腹泻型：参苓白术丸每次6g口服，一天3次。
④寒湿泄泻型：藿香正气软胶囊每次3粒口服，一天3次。
⑤阳虚腹痛型：附子理中丸每次1丸口服，一天3次。
（3）中医外治法
①蛇床子、吴茱萸，研末敷脐，24小时更换一次，用于久泻。
②食盐60g（炒热）装在布袋里，熨脐周围，用于虚寒性腹痛泄泻。
③胡椒粉填满肚脐，纱布覆盖，隔天一换，用于虚寒泄泻。
（4）西药治疗
①对精神紧张、失眠较严重的神经官能症患者，可适当给予安定2.5mg（每天3次）或5mg每晚口服，亦可选用利眠宁、苯巴比妥等；抑郁症者，对有抑郁症状的IBS患者应试用小剂量抗抑郁药，这不仅能提高患者的情绪，还能改善肠道症状。目前最常用的抗抑郁药是三环类抗抑郁药，如阿米替林（amitriptyline）等，并可用调节自主神经功能的谷维素20～50mg，每天3次。
②以腹痛为主者，除常规使用阿托品、颠茄类外，可用钙通道阻滞剂如异搏停或硝苯吡啶l0mg舌下含化或口服，每天3次，以减轻腹痛和减少排便次数。
③以腹泻为主者，应该以控制大便次数作为治疗目的，可用抗胆碱能药物如溴化赛米托品50mg，餐前口服。亦可用洛哌丁胺（易蒙停）2mg口服，每天3次，腹泻严重者可适当用小剂量磷酸可待因15mg口服，每天3次，或选用氯苯哌酰胺。
④以便秘为主者，大便干硬时可服石蜡油20ml，每天3次，或服用蓖麻油10～20ml，每天3次，或番泻叶5～10g泡水饮服，亦可用开塞露、甘油栓塞入肛内；对于便秘时间长，但大便不干硬者，可用胃肠动力药多潘立酮（吗叮啉）10mg口服，每天3次，或西沙必利10mg，每天口服3次。
⑤肠道易激综合征患者如有黏液便，可用吲哚美辛（消炎痛）25mg，每天3次口服，以抑制前列腺素合成，减少黏液分泌。
⑥菌群失调者可用促菌生2.5g，每天2次口服，或双歧杆菌乳剂，每次口服50ml，或丽珠肠乐，成人每次1～2粒口服，早晚各1次，儿童酌减，重症加倍。
（三）非药物治疗
（1）针灸治疗
①体针：泄泻选足三里、天枢、三阴交。实证用泻法，虚证用补法。脾虚加脾俞，脾肾阳虚加肾俞、命门、关元，用灸法，肝郁加肝俞、行间。
②耳针：选交感、神门、皮质下、小肠、大肠，每次2～3穴，刺激以能耐受为度，每天1次。
（2）心理治疗
帮助患者找出精神因素，进行疏导，消除不必要的恐惧疑虑，树立战胜疾病的信心。
八、疗效判断
1.痊愈：症状消失，大便成形，每天1～2次或2天1次，舌苔、脉象基本恢复正常，其他相应的有关检查正常。
2.显效：症状改善，泄泻者便稀每天1次，或近成形每天2次，便秘者便质接近正常，排便间隔3天以内，其他检查明显好转。
3.有效：症状改善不及显效者明显，便稀者较治疗前减少30%以上，便秘者排便间隔时间较前缩短1天以上，且干结程度减轻。
4.无效：症状无改善或改善不及有效者明显，体征（包括舌苔、脉象）无改善，其他检查无好转。
九、预防与调护
①本病多在思想负担沉重、情绪紧张、焦急、愤怒、抑郁、恐惧等时发病，因此避免精神刺激、消除紧张情绪、保持乐观精神是预防本病的关键。
②对可疑不耐受的食物，如虾、蟹、牛奶、花生等尽量避免食用，对辛辣、冰冻、油腻、生冷食物及烟酒要忌，同时避免滥用泻药及理化因素对肠道的刺激。饮食定量，不过饥过饱，养成良好的生活习惯。
③少食多餐。腹泻患者应食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白食物，便秘患者可食多纤维蔬菜、粗粮等，建立定时排便习惯，避免过食生冷及刺激性食物。
④适当参加文体活动，积极锻炼身体，增强体质，预防疾病。