白塞氏综合征
一、概述
白塞氏病（Behcet’s disease，BD）又称白塞氏综合征、贝赫切特综合征、口一眼一生殖器三联征，是一种原因不明的以细小血管炎为病理基础的慢性进行性多系统损害疾病。临床以反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、虹膜睫状体炎和皮肤损害等为主要特征，可累及皮肤黏膜、胃肠道、关节及心血管、泌尿、神经等系统。中医属“狐惑病”。
二、中医病因病机
中医学认为，本病主要病因病机为湿邪浸淫、湿聚热蕴，湿热毒邪弥漫三焦，流注五官七窍。历代医家大多以湿毒蕴火立论，亦有脏腑虚损论者，还有医者认为与气滞血瘀有关，或以脾肝肾三脏功能失调为主导致本病。
三、西医病因病理
（一）病因
其病因目前尚不清楚，可能与遗传因素及病原体感染有关。
（二）病理
白塞氏病的病理组织学改变主要为肠壁深层大小不等的血管壁玻璃样变，管壁肥厚，纤维蛋白及血栓沉积，血管周围有淋巴细胞、嗜中性粒细胞浸润，在皮肤黏膜、视网膜、脑、肺等受累部位可以见到血管炎改变，血管周有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死，大、中、小、微血管（动、静脉）均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。
四、临床分型
根据其内脏系统的损害不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。
血管型是指有大动脉、中动脉、静脉受累者；神经型指有中枢或周围神经受累者；胃肠型是指有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。本节主要讨论胃肠型。
五、临床表现
（一）症状、体征
1.消化道病变
出现在发作期，腹痛尤以右下腹痛为常见，伴有局部压痛和反跳痛，时有恶心、呕吐、腹胀、纳差、腹泻、吞咽困难等。通过胃肠道X线检查、内镜检查及手术探查均证实其基本病变是多发性消化道溃疡，可见于食管下段、胃、回盲部、回肠末段及结肠，溃疡可深可浅，溃疡过深时可并发胃肠穿孔。重者有溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、瘘管形成、食管狭窄等并发症，甚至可因此死亡。无并发症的溃疡经治疗后可以愈合。肛门部的损害可能被误诊为痔疮、肛裂、克罗恩病、尖锐湿疣或性病。
2.复发性口腔溃疡
每年发作至少3次，发作期间在颊黏膜、舌缘、唇、软腭等处出现多个痛性红色小结，继而出现溃疡面，其直径一般在2～3mm。有以疱疹起病者，约7～14天后自行消退，不留疤痕，亦有持续数周不愈最后遗有疤痕者。
3.复发性外阴溃疡
与口腔溃疡性状基本相似，只是出现的次数、数目少，常出现在女性患者的大、小阴唇，其次为阴道，在男性中则多见于阴囊和阴茎，也可出现在会阴或肛门周围。约80%的患者有此症状。
4.皮肤病变
呈结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮性毛囊炎，浅表性栓塞性静脉炎等不同的表现，其中以结节性红斑最为常见且具有特异性。
5.神经系统病变
见于20%的患者，除个别外都在基本症状出现后的数月到数年内出现。脑脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损（即使在同一患者，神经系统可多部位受累），临床表现随其受累部位的不同而不同。
6.心血管病变
大、中血管病变包括任何部位的大、中动脉炎和大、中静脉炎，见于10%的患者。动脉受累后可出现狭窄和动脉瘤，静脉受累后除管壁炎症外尚有明显的血栓形成。
7.其他症状
有部分患者可出现关节炎、肺病变、泌尿系统及附睾炎等症状。
（二）辅助检查
①BD无特异性血清学检查。
②针刺反应：这是本病目前唯一的特异性较强的试验。其方法是消毒皮肤后用无菌皮内针头在前臂屈面的中部刺入皮内然后退出，48小时后观察针头刺入处的皮肤反应，局部若有红丘疹或红丘疹伴有白疱疹则视为阳性结果。同时进行多部位的针刺试验时，有出现阳性结果，也有出现阴性结果。患者在接受静脉穿刺的检查或肌内注射治疗时，也往往出现针刺阳性反应。
③消化道内镜检查：以消化道的多发性浅表溃疡为主要表现。
④X线表现：以龛影为主要表现，次要表现可伴有局部肠管狭窄（图18-1、图18-2）。
图18-1 食管气钡双重造影
食管下段可见类圆形显影突向腔外，边缘清晰，底部光滑
图18-2 结肠气钡双重造影
盲升结肠内多个巨大不规则完影，较表 浅，结肠壁不光整，形态固定，受累肠管长20cm左右
⑤CT表现：一般可见到肠壁的炎性增厚，严重者可见肠腔狭窄（图18-3至图18-6）。
图18-3 轴状面CT增强扫描
示盲肠、包括回盲瓣及末端回肠肠壁的环形不规则增厚（长箭），邻近的淋巴结炎性致密影（短箭）
图18-4 肠道充水后的冠状面重组图像
示回盲瓣区结节样浸润伴有闭合不良
图18-5 CT轴状面增强图像
示盲肠及末端回肠肠壁进行性增厚及充血（箭）
图18-6 增强后的轴位CT
在增厚的盲端壁靠腹壁侧可见黏膜下积气影（箭）
六、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
本病的诊断标准如下，有下述5项中3项或3项以上者可诊为本病。
①反复口腔溃疡：指每年至少有3次肯定的口腔溃疡出现，并有下述4项症状中的任何两项相继或同时出现者。
②反复外阴溃疡：经医师确认或本人确有把握的外阴溃疡或疤痕。(https://www.daowen.com)
③眼炎：包括葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。
④皮肤病变：包括有结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹，未用过糖皮质激素、非青春期者而出现的痤疮样结节。
⑤针刺试验呈阳性结果。
胃肠型BD确诊依赖于消化道内镜检查，故对白塞病患者伴有腹痛、腹胀、胸骨后疼痛、腹泻及便血等症状，应及时进行消化道内镜检查，以便早诊早治。
（二）鉴别诊断
见表18-2所列。
表18-2 白塞病的鉴别诊断
七、治疗
（一）治疗原则
①仅有皮肤、口腔黏膜受累，可局部用药及对症治疗。
②眼部病变，除局部用药外，加用全身激素和免疫抑制剂治疗。
③严重血管炎或内脏，如中枢神经、胃肠系统等重要脏器受累时，应用激素和免疫抑制剂治疗。
（二）保守治疗
（1）辨证治疗
1）肝郁脾虚证
证候：少腹或脐周胀痛，痛则欲泻，便后痛减，大便稀溏，胸胁胀闷，嗳气食少，抑郁恼怒或情绪紧张时腹痛、腹泻复发或加重，矢气频作，眼部充血明显，虹膜肿胀，瞳孔缩小，眼痛，口干溃烂，头痛，前后阴溃烂，舌质淡，苔薄，脉弦。
治法：疏肝理气，健脾化湿。
方药：痛泻要方加减。
2）脾胃虚寒证
证候：腹部隐痛，喜温喜按，肠鸣，久泻不愈，呕吐清水，食欲不振，面色萎黄，神疲乏力，四肢畏寒，少寐头晕，眼部轻度充血，虹膜轻度水肿，纹理不清，自觉眼球胀痛干涩，有飞蚊症，口干溃烂，前后阴干痛，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。
治法：温阳散寒，健脾和胃。
方药：参苓白术散合附子理中汤加减。
3）湿热蕴结证
证候：肠鸣腹痛，大便量多稀薄臭秽，或蛋花状，或夹有鲜血，口苦口腻，胃脘痞胀，恶心纳呆，眼部中度睫状充血，虹膜肿胀，瞳孔呈菊花状，伴头痛，口干不欲饮，二阴溃烂红肿，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。
治法：清化湿热，理气和胃。
方药：白头翁汤加减。
（2）西药治疗
1）糖皮质激素
白塞病目前的治疗手段仍然是以糖皮质激素治疗为主，可用于急性发作的胃肠型BD伴有中枢神经系统的病变，全身中毒症状严重伴有高热、口腔和二阴溃疡面积大而深且疼痛剧烈者。但长期使用激素可能诱发肠穿孔、瘘管形成和肠出血，须予注意。
2）免疫抑制剂
对某些重症或顽固或对激素治疗无效的病例，可改用或加用免疫抑制剂，常用的有硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨喋呤和环孢菌素A。环孢菌素A作为一种新的免疫抑制剂已广泛用于临床，剂量为5～10mg/kg/d，分2～3次口服，病情控制后，渐减量至维持量2～3 mg/kg/d，对有眼病变或有神经症状的病例有良效。由于这类药副作用较多，一般不作为首选药物。
3）反应停
适用于口腔、生殖器、胃肠道溃疡而无眼病变的患者，可使溃疡迅速愈合，并使复发间歇期延长，且复发也较轻，但对严重的眼部病变无效。开始剂量300～400mg/d，出现疗效后减至100mg/（1～2d），疗期为15～60d。由于反应停可致畸胎，故育龄妇女禁用。
4）秋水仙碱
适用于具有口腔、眼、皮肤、生殖器、胃肠损害以及关节疼痛的患者，主要作为预防复发的维持药物，剂量1～2mg/d，分2次口服，症状缓解后减量。在长期应用本药治疗期间需避孕。
5）其他治疗
对于胃肠道白塞病患者一旦溃疡反复发作易引起穿孔或出血，故在使用糖皮质激素治疗的同时给予组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂以及胃黏膜保护剂是必要的。
（三）手术治疗
由于BD是免疫系统性疾病，病变范围广，受损器官多，临床表现多样，消化道病变少见且临床表现不典型，而手术并不能改变BD的自然病程，对无外科并发症的胃肠型白塞病进行手术常难以达到预期效果，一般只采用保守治疗。
若出现肠穿孔、肠梗阻、大出血等外科并发症则需手术治疗，而手术也以有目的治疗并发症为原则，不宜扩大手术范围，因为类似并发症今后仍会出现。根据病期选择手术方式，具体操作详见本书各章节。
八、疗效判断
①痊愈：临床症状及溃疡消退，舌苔、脉象基本恢复正常，其他相应的有关检查正常。
②显效：症状改善，溃疡症状好转，其他检查明显好转。
③有效：症状改善不及显效者明显。
④无效：症状无改善或改善不及有效者明显，体征（包括舌苔、脉象）无改善，其他检查无好转。
九、预防与调护
因本病病因至今不明，尚缺乏具体的预防措施，其中注意饮食卫生、预防肠道感染，可能有一定的意义。
①注意饮食卫生：不食生冷、油腻、不洁及变质食物。
②顺应气候变化，纳凉取暖，皆应适宜。
③适当参加体育运动，配合气功、太极拳增强机体抗病能力。