七、治疗
（一）化学治疗
1．基本原则
肺结核的治疗以化学治疗为主，其原则为：早期、规律、全程，适量、联合。
（1）早期：肺结核病早期，肺内病灶血液供应好，有利于药物的渗透和分布，同时巨噬细胞活跃，可吞噬大量结核菌，有利于促进组织的修复和有效地杀灭结核菌，所以应尽可能早地发现和治疗肺结核。
（2）规律：按照化疗方案，规律投药可保持相对稳定的血药浓度，以达到持续的杀菌作用。反之，血药浓度不稳定，在低浓度时达不到最低抑菌浓度，反而会诱导细菌的耐药性。
（3）全程：肺结核患者服用抗结核药物后，短期内症状会显著改善，2个月左右大部分敏感菌被消灭，但部分非敏感菌和细胞内的结核菌仍然存活，只有坚持用药才能最终杀灭这部分细菌，达到减少复发的目的。
（4）适量：过量使用抗结核药物，会增加药物的不良反应，用量不足则可诱导耐药产生，因此在化疗过程中必须根据患者的年龄、体重，给予适当的药物剂量。
（5）联合：联合不同机制的抗结核药物，可以利用多种药物的交叉杀菌作用，不仅能提高杀菌灭菌效果，还能防止产生耐药性。
2．主要作用
（1）杀菌作用：迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌使患者由传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间，可早日恢复工作，临床上表现为痰菌迅速阴转。
（2）防止耐药菌产生：防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。
（3）灭菌彻底：杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的。使完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。
3．抗结核药物
目前在临床上常用的抗结核药物有以下几种。
（1）异烟肼（INH）：INH是最强的抗结核药物之一，是治疗结核病的基本药物，其作用机制可能是通过细菌内触酶-过氧化酶的活化作用，抑制敏感细菌分枝菌酸的合成而使细胞壁破裂。抑制细菌叶酸的合成。此药能杀死细胞内外生长代谢旺盛和几乎静止的结核菌，是一个全效杀菌剂。
（2）利福平（甲哌利福霉素，RFP）：RFP为半合成广谱杀菌剂，与依赖于DNA的RNA多聚酶的β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程。与异烟肼一样，本品属于全效杀菌剂，能杀死细胞内外生长代谢旺盛和几乎静止的结核菌。
（3）链霉素（SM）：SM属于氨基糖苷类抗生素，其抗菌机制为抑制细菌蛋白质的合成，对结核菌有较强的抗菌作用。SM主要通过干扰氨酰基-tRNA和核蛋白体30 s亚单位结合，抑制70 s复合物形成，从而抑制肽链的延长，影响合成蛋白质，最终导致细菌死亡。但本品只能杀灭细胞外的结核菌，在pH中性时起作用，不易通过血脑屏障及透入细胞内，属于半效杀菌剂。
（4）吡嗪酰胺（PZA）：本品为烟酰胺的衍生物，具有抑菌或杀菌作用，取决于药物浓度和细菌敏感度。本品仅在pH偏酸时（pH≤5.6）有抗菌活性，为半效杀菌剂。
（5）乙胺丁醇（EMB）：本品为合成抑菌抗结核药。其作用机制尚未完全阐明，可能为抑制RNA合成。有研究认为可以增加细胞壁的通透性，渗入菌体内干扰RNA的合成，从而抑制细菌的繁殖。本品只对生长繁殖期的结核菌有效。
（6）氨硫脲（结核胺，TBI）：本品为抑菌剂，作用机制尚不十分清楚。有研究认为，TBI易与铜生成一种络合物，使结核菌缺少铜离子，也可能有碍核酸的合成，并使菌体形态发生变化，如失去正常大小、颗粒样变性、产生线状或球菌状变形、抗酸染色反应消失等。
（7）链霉素（SMS）和其他氨基糖苷类：链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用，通过抑制蛋白质合成来杀灭结核菌。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。
（二）对症治疗
1．毒性症状
肺结核患者的毒性症状（又称结核中毒症状）在有效的抗结核治疗1～2周内即可消退，不需特殊处理。对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核以及结核性胸膜炎伴大常胸腔积液有高热等严重结核中毒症状的患者，可在使用有效的抗结核药物的同时加用糖皮质激素，以促使渗液吸收、减轻炎症、减少纤维组织形成及发生胸膜粘连；另外，也有助于高热等结核中毒症状的改善。常用泼尼松15～20 mg/d，分3～4次口服，6～8周后停药。
2．咯血
小量咯血通过安静休息、镇静，常能自行停止。必要时可用小剂量镇静药、镇咳药物，禁用吗啡。咯血量较多时，应嘱患者患侧卧位轻轻将气管内存留积血咳出。目前治疗咯血的药物以垂体后叶素效果最为肯定。咯血量过多时，可适量输血。药物治疗无效咯血不止时，可考虑经纤维支镜查找出血部位，进行局部止血。大咯血窒息是对患者最具有致死性的威胁。一旦发现患者有胸闷、气促、甲床、口唇发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安等窒息先兆表现，应立即使患者采取头低足高、躯干与病床之间呈45°的俯卧位，同时，轻拍患者背部促使血块尽快排出，并迅速挖出或吸出患者、口腔、鼻腔以及咽喉部位的积血，以确保呼吸道通畅。必要时可采用气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。
（三）手术治疗
外科手术已较少应用于肺结核治疗。对>3 cm的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。外科治疗只占肺结核治疗的一小部分，最主要的治疗是有特效的抗结核药。经过多年的实践，现在结核的治疗已有成熟的经验，有规范化的治疗方法。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后患者无例外也要应用抗结核药。1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出切合目前临床实际肺结核手术适应证。
1．适应证
（1）空洞性肺结核：开放性空洞，痰菌阳性，经3～6个月药物治疗无效，应建议手术。巨大空洞（直径>3 cm），张力空洞，厚壁空洞及肺下叶空洞，因支气管引流不畅，空洞难以闭合，均不宜作萎陷疗法。化学治疗无效，X线显示病灶不缩小、痰菌阳性、不能坚持服药及随访者、体力劳动者或不能排除癌性空洞的患者，均应考虑作肺切除术。(https://www.daowen.com)
（2）肺结核并发支气管扩张或狭窄：在慢性肺结核患者，与病灶相通的支气管并发支气管内膜结核，或因肺门淋巴结结核压迫、穿破支气管壁形成溃疡，继发瘢痕增生，造成支气管完全梗阻，引起肺不张。如为部分梗阻，可形成张力性空洞。严重者引起支气管扩张，常呈现咳痰、咯血等症状。上述情况均应作肺切除术。
（3）结核球：结核球是一圆形或椭圆形的干酪样坏死组织或结核肉芽组织，周围绕以纤维组织，一般与支气管不相通，治疗意见尚不一致。小的结核球经长期化学治疗后，一般可逐渐吸收、纤维化或钙化，终至愈合。故对小的结核球，只要痰菌持续阴性，不一定急于手术。较大的结核球（直径2 cm以上）有时会溶解液化，形成空洞。将切下的病灶做病理检查，即使术前某阶段痰菌阴性，89%的标本也含有抗酸杆菌，此外，考虑到较大结核球坏死组织内无血管分布，周围又被以纤维包膜，药物难以渗入，经过18个月规则抗结核治疗无效，特别是并发咯血、痰菌阳转，说明病灶已活动或溃破，均应建议手术。
（4）不能排除合并肺癌的肺结核：对不能排除合并肺癌的患者，也应考虑肺切除术。
（5）毁损肺：形成毁损肺的肺结核患者，肺功能已大部丧失，并成为感染源，还会引起咯血，并发支气管扩张及继发感染，应根据病情做肺叶或全肺切除术。
（6）反复大咯血：多由于空洞溃破，支气管动脉破裂出血，大量咯血可危及生命。24 h咯血量多于600 mL，药物治疗无效，为挽救患者，应及早作CT检查或慎重考虑进行支气管镜检查，以判定出血的具体部位，急诊行肺切除术。
（7）胸廓成形术后无效的患者：经长期休养及化学治疗后，空洞仍不闭合，持续排菌或并发咯血等，应建议作肺切除术。
（8）合并慢性结核性脓胸的患者，应考虑做脓胸、肺切除术或胸膜纤维板剥脱术。
2．手术禁忌证
（1）肺结核活动期，对侧肺或同侧其他肺叶有浸润性病变，大量排菌，体温、脉搏及红细胞沉降率不正常时，均不宜手术。应先进行6个月的短程化学治疗，以免手术并发血行播散。
（2）术前应作肺功能测定，全肺切除术者应作分侧肺功能测定。要根据平地行走的速度，能上几层楼梯等临床指征，结合仪器测定结果，全面估价肺功能。肺功能的可靠指标是最大通气量。术前最大通气量高于正常预计值的70%，手术较安全；低于60%时，应慎重考虑肺切除术。有严重心肺疾病，如冠心病、支气管哮喘及重度肺气肿；广泛的肺外结核病，药物难以控制者；某些重症使患者全身情况难以改善及不能延长寿命者，均不能做肺切除术。
（3）未成年儿童的肺结核病，化学治疗多能治愈，不必急于进行手术。
3．肺切除手术方式的选择
肺切除的手术原则是尽可能切除病灶及保留最大量的健肺组织。具体手术操作与治疗非结核性病变的手术无多大差别。肺切除按切除组织多少，可分为病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺叶切除、肺叶加肺段复合切除、不同叶肺段切除、全肺切除、双侧肺部分切除等几种，各种手术方式各有其特点及适应范围。具体手术类型的选择要根据X线影像学检查结果及术中探查情况决定。
（1）病灶挖出：常用于近肺表面的良性肿瘤如炎性假瘤、错构瘤的治疗，结核治疗不用本法。病灶挖出主要应用在肺良性病及结核灶不能鉴别时，术间先挖出病变送病理冰冻检查，如肯定为结核则要扩大切除。
（2）楔形切除：在肺结核治疗上应用的机会也很少，只适用于小的结核球及1 cm以下的结核病灶。一般情况下，结核主病灶周围的卫星灶不易切干净，甚至出现在切缘中，易发生并发症。
（3）肺段切除：适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。在较有效的抗结核药应用后，结核病变常较局限，且肺段切除能最大限度地保存健康肺组织。最常用的是左上叶尖后段切除、下叶尖段切除。因各段体积都不大，解剖变异较多，不易分出而且病变多为排菌的空洞，一般都主张做“干净”的肺叶切除。
（4）肺叶切除：病变局限于1个叶内的做肺叶切除术；累及同侧肺的几个肺段或两肺的不同肺叶和肺段，可做多段切除，多叶或肺叶加肺段切除术。这是目前最常用的手术方式，可以较彻底切除病变，又保留足够的健康肺组织。手术操作较肺段切除容易，但如肺裂融合、不全，或有较紧的粘连，也有余肺表面漏气、出血等问题。结核病变的扩散以支气管途径常见，直接跨叶的很少，因此病灶破裂的危险性不大。只要余肺健康，即使右中下叶或上中叶双叶切除后，残腔也多能填满。常做的是左上叶或右上叶加下叶尖段，左上尖后段加下叶尖段切除。这类切除因有2个支气管残端，多处肺破损面，留下的肺组织与胸腔形态不相称，手术并发症率最高，尽量少用这种切除方式。
（5）全肺切除：一侧毁损肺，有持续痰菌阳性，反复咯血或继发感染的病例，应做全肺切除术。上叶和下叶肺切除后，若仅留存中叶，术后易引起中叶支气管扭曲，造成中叶不张和胸腔积液，也应考虑全肺切除术。从手术操作上说并不太困难，但因处理一侧肺动静脉总干，如有损伤危险性较大，全肺切除损失的肺组织多，只用于一侧毁损肺等有广泛病变的情况。右肺体积大，如切除的肺仍有一定功能，而左侧又因有陈旧病灶，功能已有一定减退的，术后呼吸功能差，有可能形成呼吸残废。病变严重至需全肺切除，对侧常有播散病灶，要仔细估计对侧病变的情况，必须病变稳定、有相当正常的肺功能。因全切术后纵隔移位，留下的一侧肺体积增大，会有一定程度的肺气肿，多年后肺功能渐减退，其至形成肺动脉高压，肺心病。因此有的主张在全肺切除后同期或后期加胸廓成形术，多数人不主张在肺切除术后同期常规做胸廓成形术。肺切除术后遗留的残腔，一般无症状，多数在几周或几个月后消失。只对少数病例在上叶切除后，余肺叶较小或也有结核病灶，粘连严重，难以松解时才考虑做局部胸廓成形术：切除第2～4肋骨的后外侧段，保留前段，以避免前胸壁内陷畸形。为避免胸廓畸形，也可采用胸膜成形术：在切除上叶后，在胸腔顶剥脱壁层胸膜，不切除肋骨，使胸膜内残腔变为胸膜外腔，渗血可潴留在此腔内，维持纵隔在正中位，可有效地限制余肺过度膨胀。
（6）双侧肺切除：如双侧有局限性病变，须行叶或段切除的，可行同期或分期双侧切除。双侧同时肺切除，适应证为患者体质好，肺功能好，切除范围为一侧1叶加对侧1～2段。同期手术减少再次手术的痛苦，也避免术后未切除一侧的病变恶化或播散。但术后处理较困难，双侧均有引流管，影响有效的咳嗽排痰。目前双侧肺切除的适应证已经很少。多选择较安全的双侧分期手术，一侧术后如恢复良好，在3～6个月后对侧再手术，第2次术后，肺功能常有较大的影响，恢复慢。
4．肺结核肺切除术后处理
除一般胸部大手术后处理，如生命体征的监测、营养、早期活动等外，肺结核肺切除术后必须注意的特殊问题是保持胸腔引流管及呼吸道的通畅。
肺部分切除后胸腔总有一些出血及积气，必须放引流管排气排液，以恢复胸腔的生理负压状态，使余肺膨胀至填满胸腔，残腔不再存在，这是减少术后并发症的重要措施。保持胸腔引流管通畅要注意：
（1）术间引流管应放在合适的位置上，如下管太低刺激膈肌疼痛，不得不过早拔除，液体就不能充分排出。
（2）术后要经常挤压引流管，不使液体在管中存留。在患者体力允许的情况下坐起，采取前俯后仰，左右摇动等方法，使液体尽量流至引流管口附近排出。
（3）防止引流管过长、扭曲、被压或脱出至皮下。经常X线检查，如见引流管位置不合适，与液气腔隔开，可适当拔出或转动调整，必要时加低负压吸引。
（4）请患者行深呼吸、咳嗽，使肺膨胀，残腔迅速消灭，引流管就可拔除。引流管一般放24～72 h。根据引流排气持续时间而定。
5．肺切除术后并发症
除了如出血、肺不张、肺炎、切口感染等一般胸部手术并发症外，与肺结核有特殊关系的并发症有：
（1）结核病灶管状播散：因结核病手术的多为有空洞排菌的患者，在麻醉情况下平卧位不能有效排痰，如吸痰不及时、不充分，容易引起病变播散。术后因疼痛等种种原因不能排痰，也有类似的危害。结核播散常与支气管胸膜瘘同时存在，带菌的分泌物很容易经瘘口吸入同侧余肺或对侧肺，一般结核细菌侵入肺部后，数周才在肺部出现阴影。手术及支气管胸膜瘘所致病灶，常导致混合感染，患者很快出现高热等中毒症状，咳嗽、排黄痰、痰中易查到结核菌。X线胸片上见到散在片状浸润阴影，且进展很快。治疗上要积极给各种抗结核药及一般抗生素。预防重点在于要选择在病变相对稳定时手术；术前常规抗结核药物治疗控制排菌量；排菌患者须用气管双腔插管；术中加强吸痰，术后促进排痰等。
（2）支气管胸膜瘘：对于支气管残端瘘及肺表面小支气管瘘，无须特殊治疗较易愈合。重点在于支气管残端内膜结核缝合不妥造成胸膜瘘和支气管内膜结核病变所致的胸膜瘘，前者常在术后早期出现，后者发生时间较晚。肺切除术后，如发现胸腔引流管持续漏气超过10～14天，应怀疑并发支气管-胸膜瘘。缝合技术缺陷所致瘘的表现：术后引流管持久漏气、咳嗽、有血痰。晚期瘘常突然呛咳、痰带血、气短，如肺已完全膨胀的，胸部X线检查出现空腔或同时有液平面，原有残腔的不缩小反而扩大。胸腔很快感染，经胸腔穿刺，气体抽不完，从腔内注入亚甲蓝，很快咳出蓝色痰，或从支气管内注入造影剂，出现在胸腔中。支气管残端瘘口呼吸时有气体进出，也有痰液进入胸腔（多已成脓腔），感染不易控制。