静脉全麻的实施
由于没有任何一种静脉全麻药能够单一满足手术的需要，因此临床上的静脉全麻往往是多种静脉麻醉药的复合使用，而全凭静脉麻醉则是静脉复合麻醉的一个经典代表。所谓“全凭静脉麻醉”（total intravenous anesthesia，TIVA）是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对患者实施麻醉的方法。此方法诱导迅速、麻醉过程平稳，无污染、苏醒也较快，对于某些特殊的手术 （如肺泡蛋白沉积症的肺灌洗手术）及一些存在严重呼吸系统疾病的患者，TIVA 则极大地体现了其固有的优势。TIVA 的种类很多，但最为广泛使用的是静脉普鲁卡因复合麻醉。Lundy最早于1940年将普鲁卡因滴入静脉进行全身麻醉，在此后的半个世纪里静脉普鲁卡因复合麻醉应用非常普遍。我国在全麻中应用普鲁卡因开始于1950年，即便是目前静脉普鲁卡因复合麻醉由于操作方便、适应范围广，尤其费用低廉而仍旧经常在基层医院使用，但是随着静脉麻醉药物和技术的不断发展，尤其是异丙酚和TCI的出现赋予了TIVA 以崭新的意义，普鲁卡因复合麻醉正逐渐淡出历史舞台。
（一）麻醉前处理
与其他全身麻醉相同，主要包括患者身体与心理的准备，麻醉前评估、麻醉方法的选择及相应设备的准备和检查，以及合理的麻醉前用药。
（二）麻醉诱导
静脉麻醉诱导适合多数常规麻醉情况 （包括吸入性全身麻醉），这特别适合需要快速诱导的患者。可以利用单次静脉注射麻醉药物来实现，也可利用TCI技术来完成静脉麻醉的诱导。在手术麻醉所产生的各种刺激中，气管插管要高于普通的外科手术，因而麻醉诱导所需要的血药浓度可能会大于术中麻醉维持所需的血药浓度。静注的首剂量可以根据前述负荷剂量公式CTVd 峰效应计算，同时还应兼顾患者的实际情况。麻醉医生还须熟悉所用药物的峰效时间，这对于麻醉诱导非常重要。例如，异丙酚和芬太尼的峰效时间分别为2.2 min和3.6 min，如果按合理的顺序并以适当的间隔注入芬太尼和异丙酚，则能在两药峰效应时进行气管插管，从而最大限度地减轻插管时的应激反应。否则，则有可能出现插管时高血压，插管后由于药物的峰效应出现低血压。
利用TCI技术实施静脉诱导时应注意根据患者的个体情况选择合适的靶浓度。单独应用异丙酚使50%的患者意识消失的靶浓度仅为3.4～5.7μg/ml时则可完成麻醉诱导。联合应用阿片类药物时，上述浓度还可以降低，但如果低于0.8μg/ml，则难以保证足够的麻醉深度。诱导时患者意识消失所需时间随着所选择的靶浓度的增高而减少。
此外，利用静脉麻醉来实施麻醉诱导时还应注意到静脉麻醉本身的一些特点。首先应强调个体化原则。药物的选择和剂量应根据患者的具体情况调整，如体重、年龄、循环状况、术前用药等。如果估计到患者可能有异常反应，可先预注负荷剂量的10%～20%，以观察患者的反应。如果很小的实验剂量，患者的意识或呼吸循环系统就出现了明显改变，则应该考虑减少原先所计算出的负荷剂量。观察患者对实验剂量的反应，应等待足够时间以免出现假阴性结果。其次，对于老年患者或循环较慢的患者 （如休克、低血容量及心血管疾病等），用药量应减少，且注射应缓慢速度，同时密切监测心血管系统的变化。最后，诱导时一些麻醉药的注射可能会引起局部疼痛，术前或诱导前给予阿片类药或所注射的静脉全麻药里混入利多卡因可以减少疼痛的发生。
（三）麻醉维持
利用麻醉药静脉连续滴入或泵入来维持患者的麻醉，需要包括两方面的剂量，即从中央室消除的药物剂量V1 k10 CT，并且加上向外周室转运的药物剂量Ct×V1× （k10＋k12e－21t＋k13e－k31t），显然这样的计算过于复杂。如果参考Cp50数据，并根据手术刺激强度及每个患者具体情况来调节静脉麻醉药的输注速率，也可以提供相对合理的麻醉维持血药浓度。利用TCI技术，通过靶浓度的设定，可以更加精确和方便地达到上述目的。但此时，麻醉医生应该注意到，由于伤害刺激在术中并非一成不变，因此应根据具体情况 （手术的大小、刺激的程度及患者的反应等）选择合适的靶浓度。此外还应强调预先主动调节靶浓度以适应即将出现的强刺激，比等到出现伤害刺激后才去被动调节其效果要好得多。
1.麻醉维持时应强调联合用药(https://www.daowen.com)
完善的麻醉在确保患者生命体征稳定前提下，至少应该做到的意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射的抑制。为了实现这四个目的，显然单靠某一类麻醉药是行不通的，这就需要麻醉药的联合使用。联合用药不仅可以最大限度地体现每类药物的药理作用，而且还可减少各药物的用量及副作用，这也是“平衡麻醉”所倡导的原则。完善的静脉全身麻醉主要涉及三大类药：一是静脉全麻药，如异丙酚、咪达唑仑等；二是麻醉性镇痛药，如芬太尼、哌替啶等阿片类药物；三是骨骼肌松弛药，如去极化肌松药琥珀胆碱及非去极化肌松药维库溴铵、泮库溴铵等。
2.联合用药时各成分的调节
静脉全麻药合用时可产生明显的协同作用 （如异丙酚与咪达唑仑），这就要求每种药物的用量应小于单独使用时达到同样效应的剂量。阿片类药物之间也能产生类似的协同作用，但程度非常小，这可能跟它们都作用于阿片受体有关。应用较低浓度的阿片类药物（类似于术后镇痛），可以明显减少维持麻醉所需的异氟醚和异丙酚浓度。但是当阿片类药物浓度升高至一定程度 （如芬太尼3～4 ng/ml）时，其减少异氟醚或异丙酚用药量的能力降低。此谓之阿片类药物麻醉作用的封顶效应 （ceiling effect）。这就提示在联合用药时，如果芬太尼浓度低于3～4 ng/ml，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度，反之，则最好增加镇静催眠药的剂量。
维持镇静药与阿片药合理的血药浓度比值，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使患者得到最快的恢复。以异丙酚与芬太尼联合应用的互相影响为例。输注60 min时异丙酚及芬太尼的最佳血药浓度为3.42μg/ml及1.26 ng/ml，停药后可在最短时间12.4 min清醒。偏离这种最佳浓度比例，如异丙酚及芬太尼分别维持在9μg/ml及0.36 ng/ml，虽然也可以达到满意的麻醉深度，但恢复时间却大为延长，达17.8 min。同样当芬太尼浓度增加，而异丙酚浓度降低时患者的苏醒时间也会延长。当异丙酚与芬太尼实行最佳血药浓度比例时，在不同持续输注点停止后，从麻醉状态到患者清醒，效应室异丙酚浓度降低50%～55%，而芬太尼仅降低13%～20%。正因为效应室异丙酚浓度减低比芬太尼快，清醒的恢复主要取决于异丙酚浓度的降低，所以麻醉维持中如果需要临时加深麻醉，以增加异丙酚浓度为宜。Vuyk根据药效学之间的互相作用，研究了异丙酚和阿片药物手工输注之间的最佳配伍方式，既维持合适的麻醉深度，又可以保持良好的苏醒过程（表1-1）。
表1-1 麻醉深度的判定
（四）麻醉恢复
静脉麻醉后，患者苏醒时间与中央室 （血浆）麻醉药的浓度密切相关。对于单次注入的药物，其血药浓度的降低主要取决于药物的分布半衰期和清除半衰期。如硫喷妥钠，单次注入后由于其快速地自中央室向外周室分布，血药浓度从高峰很快下降，但是较慢的清除半衰期及药物从外周室向中央室的再分布，使得其血药浓度在较长时间仍维持于较高水平，这也是硫喷妥钠不适合静脉麻醉维持的原因。按等效剂量单次注入给药，恢复快慢的顺序为：异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪达唑仑、氯胺酮。
对于较长时间持续输注麻醉药物，其血药浓度下降的快慢则不仅取决于分布半衰期和清除半衰期，还与其外周室是否迟钝有关。长时间输注，外周室药物已经逐渐充满并不断向血浆中释放，这就是考虑外周室会影响到患者苏醒的原因。在长时间应用后，异丙酚比硫喷妥钠的临床恢复快，不仅是因为异丙酚的清除半衰期远小于硫喷妥钠，而且是前者存在容量巨大且迟钝的周边室。显然要考虑上述三方面的因素才能估计患者的苏醒时间对于临床麻醉工作仍显得有些复杂，引入静脉麻醉药物的持续输注即时半衰期概念将使问题得到简单化。药物的持续输注即时半衰期越小，其血药浓度下降也就越快，患者苏醒也就越迅速。一个具有较长清除半衰期的静脉麻醉药物可能具有较短的持续输注即时半衰期。可见，药物在体内消除一半与血药浓度（或中央室药物浓度）下降一半的含义并不相同，这一点对于估计患者的苏醒时间非常重要。结合静脉麻醉药的即时血药浓度（如TCI时的靶浓度）以及患者清醒时可以耐受该药的浓度，再根据持续输注即时半衰期便可估计患者的苏醒时间。
良好的恢复除了迅速，还应没有副作用，并尚存足够的镇痛作用。异丙酚恢复期副作用最少。氯胺酮及依托咪酯麻醉后，苏醒期常出现躁动，咪达唑仑可以较好地减少这些副作用，但使得恢复延迟。氟哌利多可能会增加噩梦的发生率。患者在恢复期出现躁动首先应该排除缺氧、二氧化碳蓄积、伤口痛及肌松药残余。如果使用了吸入麻醉药还应考虑其洗出是否彻底。
