二、术后并发症
（一）神经损伤
硬膜外阻滞时神经损伤的发生率为0.04‰～0.36‰。
1.病因
（1）穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤。
（2）间接机械损伤：包括硬膜内占位性损伤和硬膜外隙占位性损伤。导管质硬而损伤脊神经根或脊髓。
（3）局麻药神经毒性。患者表现为局部感觉和 （或）运动障碍，并与神经分布有关。
2.临床表现及诊断
（1）穿刺时感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能；
（2）临床上出现超预期事件和一定范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的出现，应立即怀疑是否有神经损伤的发生；
（3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则高度怀疑硬膜外隙血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明确诊断。
3.危险因素
（1）肥胖、脊柱侧弯等解剖异常。
（2）外科特殊体位、严重椎管狭窄、椎管内占位病变 （如硬膜外脂肪过多症、黄韧带肥厚、硬膜囊肿、室管膜瘤等）。
（3）长期鞘内应用阿片类药物治疗。
（4）伴后背痛的癌症患者，90%以上有脊椎转移。
4.预防
神经损伤多无法预知，故不可能完全避免。如下方法可能会降低其发生风险。
（1）对于体表解剖异常者，采用超声或X 线进行椎骨定位。
（2）对于正在或即将接受抗凝治疗的患者，准确掌握椎管内阻滞操作的时机是预防椎管内血肿的关键。
（3）椎间隙的精确定位、严格的无菌操作、细心地实施操作。
（4）在实时操作时尽可能保持患者清醒或轻度镇静。
（5）对已知硬膜外肿瘤转移高风险患者，或下肢神经病变患者，尽可能避免应用椎管内阻滞。
（6）对已知椎管狭窄的患者，应明确狭窄的位置和严重程度，以便为麻醉科医师改变穿刺进针的路线，或考虑改变麻醉方法提供参考。
5.观察和护理措施
（1）选择质地较柔软的导管：避免损伤脊神经根或脊髓。
（2）加强观察：穿刺或置管过程中注意观察患者的感觉和运动功能变化，若出现电击样感觉异感并向单侧肢体放射，说明已触及神经。若异感持续时间长，说明损伤严重，应放弃阻滞麻醉。
（3）对症处理：对出现神经损伤者，一般予以对症治疗，数周或数月可自愈。
（二）硬膜外血肿
其发生率为2%～6%，多因硬膜外穿刺和置管时损伤血管而致硬膜外出血，血肿压迫脊髓可致截瘫；多见于凝血功能障碍或应用抗凝治疗者，患者表现为麻醉后麻醉作用持久不退，或消退后再次出现肌无力、截瘫等。其观察和处理措施如下。
1.血肿的形成因素
（1）椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤。
（2）椎管内肿瘤或血管畸形及椎管内“自发性”出血。大多数发生于抗凝或溶栓治疗后。
2.危险因素
（1）患者因素：高龄、女性、伴有肝肾疾病，并存有脊柱病变或凝血功能异常。
（2）麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入或拔除、椎管内反复穿刺或困难穿刺。
（3）治疗因素：围术期抗凝和溶栓治疗。
3.预防与护理
（1）完善术前准备：术前纠正凝血功能障碍。对有凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗者，禁用硬膜外阻滞。
（2）穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺。(https://www.daowen.com)
（3）加强观察：注意观察患者有无进行性肌力减退，甚至肌无力或截瘫表现。对高危人群患者应每2 h进行一次神经功能检查。
（4）尽早发现和处理：一旦发现血肿压迫征兆，应及时报告医师并做好手术准备，争取在血肿形成后8 h内进行椎板切开减压，清除血肿、解除压迫。若超过24 h，一般很难恢复。
（三）硬膜外脓肿
多因无菌操作不严格或穿刺针经过感染组织，将细菌带入硬膜外腔引起感染而逐渐形成脓肿。患者表现为：穿刺后1～3 d或更长的潜伏期后出现头痛、畏寒及白细胞增多等全身征象。局部背痛，其部位与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，在咳嗽、弯颈及屈腿时加重，并有叩击痛。大约在4～7 d出现神经症状，开始为神经根受刺激出现的放射状疼痛，继而出现肌无力，随之截瘫。其预防和观察、护理措施如下。
（1）预防感染。严格无菌操作，避免从感染部位穿刺。硬膜外脓肿的治疗效果较差，强调预防为主。凡局部有感染或有全身感染者，应禁行硬膜外阻滞。
（2）加强观察。观察患者体温、脉搏、肌力及白细胞计数等变化，注意有无全身感染征象及肌无力或截瘫表现。
（3）积极处理。一旦明确为硬膜外脓肿，应按医嘱应用大剂量抗生素，并积极做好手术准备，尽早行椎板切开引流术。
（四）感染
椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者表现为局部组织红肿、压痛或脓肿，常伴有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。
1.硬膜外间隙感染
病原菌以葡萄球菌为最多见，细胞侵入途径如下。
（1）污染的麻醉用具或局麻药。
（2）穿刺针经过感染组织。
（3）身体其他部位的急性或亚急性感染灶细菌经血行波及感染硬膜外间隙。
2.蛛网膜下隙感染
多在硬膜外阻滞后4 h左右出现脑脊膜炎症状，即寒战、头痛、发热及颈项强直；脑脊液混浊，白细胞增多，涂片常难发现细菌。但经青霉素、链霉素治疗后迅速恢复。
3.预防与治疗
（1）麻醉的整个过程中严格遵循无菌操作程序，使用一次性椎管内阻滞包。
（2）除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不建议采用椎管内阻滞。
（3）一旦确诊感染，尽早使用广谱抗生素和支持治疗。如硬膜外隙脓肿伴有脊髓压迫症状，尽早进行积极的外科治疗。应在症状出现后12 h内行外科手术治疗。
（五）硬脊膜穿破后头痛
硬膜外麻醉穿破硬脊膜后，有超过52%的患者会出现头痛。硬脊膜穿破后头痛的发生机制为：脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发于颅内压降低的代偿性脑血管扩张。
1.临床表现及诊断
1）已知的或可能的硬膜穿破的病史。
2）症状延迟出现，最早1 d，最晚7 d，一般为12～48 h。70%的患者在7 d后症状缓解，90%在6个月内症状缓解或完全恢复。
3）头痛的特点为体位性，即在坐起或站立15 min内头痛加重，平卧后15 min 头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧。
（1）头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部。
（2）伴随症状：前庭症状 （恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状 （听觉丧失、听觉过敏、耳鸣）、视觉症状 （畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。
（3）头痛的严重程度因人而异，分三级：①轻度为日常活动轻微受限的体位性头痛，患者可以在任何时间起床活动，无伴随症状；②中度为日常活动明显受限的体位性头痛，患者部分时间需卧床，伴随症状可有可无；③重度为全天均需卧床的严重体位性头痛，常有伴随症状出现。
2.危险因素
（1）患者因素：最重要为年龄，其中年轻人发病率高。其他因素还有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬脊膜穿破后头痛病史。有研究表明，低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后头痛的风险最大。
（2）操作因素：最重要的是穿刺针型号和尖端的选择，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低。其他因素有：穿刺针斜口与脊柱长轴方向平行穿刺发病率低、穿刺次数增加时发病率高。
3.预防与护理
1）对于既往有硬脊膜穿破或硬脊膜穿破后头痛史的患者 （尤其是女性），尽可能避免椎管内阻滞。
2）尽量选择非切割穿刺针，硬膜外穿刺时穿刺针斜面应垂直于脊柱长轴刺入黄韧带。尽量选择脊-硬联合阻滞麻醉，可降低头痛发生率。
3）尽早发现和处理。
（1）患者如发生轻度到中度头痛，可采用支持治疗，如卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者不需要特殊处理，头痛也能自行缓解。
（2）发生中度到重度头痛的患者需要给予药物治疗。常用咖啡因250 mg静脉注射或300 mg口服，需反复给药。也可让患者多饮用含有咖啡因的饮料，并加大输液量。必要时可行硬膜外隙充填，或称为“血补丁”。
