四、麻醉方法

四、麻醉方法

（一）肌间沟臂丛阻滞

1.体位

患者仰卧，颈中立位，头转向对侧约30°。

2.定位

患者仰卧，头轻偏向对侧，让患者抬头，找到胸锁乳突肌的后缘。前斜角肌在胸锁乳突肌后缘的下方。用手指从前斜角肌向后滚动，即可感到前中斜角肌的间隙。肌间沟与环状软骨水平面的交叉点为此入路的穿刺点。斜角肌是呼吸辅助肌，让患者深慢呼吸有助于定位。颈外静脉一般在C6 水平穿过肌间沟，可作为辅助定位标志。

3.操作

颈部皮肤常规消毒，右手持一长22G 穿刺针 （或7 号头皮针）垂直刺入皮肤，略向对侧推进，直到出现异感或手指 （手臂）肌肉抽动，如此方向穿刺无异感，以此穿刺针为轴扇形寻找异感，出现异感为此方法可靠的标志，可反复试探2～3次，以找到异感为好。若反复多次穿刺无法找到异感，以可触及横突 （C6）为止。穿刺成功后，回抽无血液或脑脊液，成人一般注入局麻药液20～25 ml。注药时可用手指压迫穿刺点上部肌间沟，迫使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善（图4-5）。

图4-5　肌间沟臂丛阻滞

（二）腋路臂丛神经阻滞

1.体位与定位

患者仰卧，头偏向对侧，患肢外展90°～180°，屈肘90°，前臂外旋，手背贴床或将患肢手掌枕于头下。在腋窝顶部摸到腋动脉波动最高点，在其上方为穿刺点（图4-6）。

2.操作

图4-6　腋路臂丛神经定位

皮肤常规消毒，用左手固定腋动脉，右手持22G 针头 （7号头皮针），沿腋动脉上方斜向腋窝方向刺入，穿刺针与动脉呈20°夹角，缓慢推进，在有穿过筋膜感时或患者出现异感后，手放开穿刺针，则可见针头固定且随动脉搏动而搏动，表明针头已刺入腋部血管神经鞘，也可借助神经刺激器证实针头确实在血管神经鞘内，但不必强调异感。连接注射器回抽无血后，即可注入30～40 ml局麻药。腋路臂丛神经阻滞成功的标志：①针头固定且随动脉搏动而摆动；②回抽无血；③注药后呈梭形扩散；④患者自述上肢发麻；⑤上肢尤其前臂不能抬起；⑥皮肤表面血管扩张（图4-7）。

图4-7　腋路臂丛神经操作

（三）锁骨上阻滞

1.体位与定位

患者平卧，患侧肩垫一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。其体表标志为锁骨中点上方1～1.5 cm 处为穿刺点。(https://www.daowen.com)

2.操作方法

皮肤常规消毒，用22G穿刺针经穿刺点刺入皮肤，针头向内、向后、向下推进，进针约1～2 cm 可触及第一肋骨表面，在肋骨表面上寻找异感或用神经刺激器方法寻找臂丛神经，当出现异感后固定针头，回抽血液，无气体，一次性注入局麻药20～30 ml。（图4-8）

图4-8　锁骨上阻滞

（四）锁骨下血管旁阻滞

1.体位与定位　体位同肌间沟法。患者仰卧，颈中立位，头转向外侧约30°。术者手指沿前中斜角肌间沟向下，直至触及锁骨下动脉搏动，紧靠其外侧作一标志。

2.操作方法　皮肤常规消毒，左手手指放在锁骨下动脉搏动处，右手持2～4 cm 的22G 穿刺针，从锁骨下动脉搏动处外侧朝下肢方向直刺，方向不向内也不向后，沿中斜角肌的内侧缘推进，刺破臂丛鞘时有突破感。通过神经刺激器或异感的方法确定为臂丛神经后，注入局麻药20～30 ml（图4-9）。

图4-9　锁骨下血管旁阻滞

（五）喙突下臂丛阻滞

1.定位

测量喙突至胸外侧最近距离 （通常为第二肋外侧缘），并作一连线为喙胸线。喙胸距离 （mm）×0.3＋8 mm 所得数值即为喙突下进针点。

2.操作

由上述穿刺点垂直刺入，刺破胸大、小肌可有二次突破感，当针头刺入胸小肌与肩胛下肌，患者可感有异感向肘部传导。小儿则以突破感及针头动脉搏动为指征。

（六）注意事项

（1）局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误入椎动脉的可能，预防与处理同颈丛阻滞。

（2）肌间沟法可出现霍纳综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防和处理同颈丛阻滞。

（3）气胸：肌间沟法，锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸的可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难可确定气胸成立，X 线检查可确诊。气胸肺压缩小于20%可进一步观察、吸氧，待自然恢复。若气胸肺压缩大于20%并有明显症状应使用闭式引流术。

（4）肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察及监测。

（5）避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制。需做双侧臂丛阻滞的，应一侧肌间沟法，另一侧腋路法或锁骨下法，严格控制单位用药剂量，二者用药时间间隔10～40 min以防局麻药中毒，或一侧用1%利多卡因，另一侧用0.4%罗哌卡因。