三、局部麻醉药
局部麻醉药（local anesthetics），简称局麻药，是一类可阻断神经冲动和传导，在患者神志清楚的情况下，使有关神经支配的部位出现暂时性、可逆性感觉丧失的药物。局麻药主要由三个部分组成：芳香基团、中间链和胺基团 （图5-3）。芳香基团为苯核，是局麻药分子亲脂疏水性的主要结构。中间链由脂链或酰胺键组成，决定局麻药的代谢途径并影响其阻滞效应，氨基大多数是叔胺，少数为仲胺。胺基团决定局麻药的亲水疏脂性，主要影响药物分子的解离度。中间链为脂键者称脂类局麻药，常用药物有利多卡因、丁哌卡因、左旋丁哌卡因、罗哌卡因等，此外可根据药物作用的时效长短可分为：短效局麻药，如普鲁卡因；中效局麻药，如利多卡因；长效局麻药，如丁哌卡因、丁卡因、罗哌卡因等。现有局麻药剂型的主要不足是局部麻醉时间相对较短，大部分需要有创注射，为延长作用时间通常需要置管或重复给药。因此开发局部麻醉新制剂成为近年来研究的重点。
图5-3 局部麻醉药化学结构
（一）药理作用
1.局麻药麻醉作用 局麻药对任何神经均有阻滞作用，使其兴奋阈升高，动作电位降低，传导速度变慢，直至完全丧失兴奋性和传导性。阻滞程度与麻醉药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激强度有一定关系。
（1）浓度由低到高：痛觉最先消失，其次为冷热、触觉和深部感觉，最后才是运动功能。
（2）细的神经纤维局麻作用快，粗的神经纤维局麻作用慢，感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以感觉神经纤维先受局麻药的影响。
（3）神经纤维鞘膜的有无：无神经纤维鞘膜的易受局麻药的影响；有神经纤维鞘膜的不易受局麻药的影响。
2.吸收作用/毒性反应 局麻药的剂量或浓度过高，或将药物误注入血管内，血中药物达到一定浓度时可引起全身作用，其本质为局麻药的毒性反应，主要表现为中枢神经系统和心血管系统的反应。
（二）常用的局麻药
根据中间链的不同，局麻药可分为两类：酯类和酰胺类。酯类毒性相对较大，治疗指数低，变态反应多；酰胺类治疗指数较大，不良反应发生少。
1.酯类局麻药
（1）普鲁卡因。此药为临床上使用最早的麻醉药，至今1%普鲁卡因仍为最常用的短效局麻药之一；其药理作用对黏膜的穿透力强，常局部注射用于浸润麻醉、区域麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外阻滞麻醉。此药在碱性时不稳定，使用过程中可引起过敏反应，故在临床上应用前需做过敏试验。目前有被利多卡因取代的趋势。
图5-4 普鲁卡因
（2）氯普鲁卡因。氯普鲁卡因具有较强的抗光照、抗热和抗湿稳定性，可持续给药而无快速耐药性。其毒性较普鲁卡因低，代谢产物不引起过敏，在使用的过程中无须做皮试，应用方便易行。
（3）丁卡因。丁卡因又称地卡因，属长效局麻药，对黏膜的穿透力强，常用于黏膜浸润麻醉如眼部手术。以0.5%～1%溶液滴眼，无角膜损伤等不良反应；也可用于区域阻滞、蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞，因毒性大，一般不用于浸润麻醉。
图5-5 丁卡因
2.酰胺类局麻药(https://www.daowen.com)
（1）利多卡因。利多卡因为中效局麻药，目前应用较多。相同浓度下与普鲁卡因相比，利多卡因具有起效快、作用强而持久、穿透力强及安全范围较大等特点，对组织几乎无刺激性。可用于多种形式的局部麻醉，主要用于区域阻滞麻醉和硬膜外麻醉，常用浓度为0.5%～2%。本药在治疗各种原因的室性心律失常时效果显著，对普鲁卡因过敏者可选用此药。
（2）丁哌卡因。布比卡因为长效局麻药，化学结构与利多卡因相似，局麻作用较利多卡因强、持续时间长，0.5%～0.75%布比卡因广泛应用于椎管内阻滞麻醉。其毒性与丁卡因相似，其中以心脏毒性尤为突出，随着左旋丁哌卡因及罗哌卡因的出现，目前在临床使用有减少趋势。但随着新型制剂的研发，有文献中报道采用丁哌卡因微球注射明显降低了术后痛觉超敏反应，起到了预防性镇痛的作用，并且能够很好降低局部麻醉药的毒性反应。采用丁哌卡因脂质体新型制剂在标准全膝关节置换术伴剧烈持续疼痛患者中的应用发现，其能显著延长局部浸润麻醉的效果，减少恶心、呕吐的发生，明显提高用药安全性。
图5-6 利多卡因
图5-7 丁哌卡因
（3）罗哌卡因。罗哌卡因对神经的阻滞作用弱于布比卡因，对感觉纤维的阻滞优于运动纤维，患者术后运动障碍迅速消失，即有感觉运动分离现象。罗哌卡因对中枢神经系统、心脏毒性均比丁哌卡因小，麻醉效果确切，作用时间长。低浓度罗哌卡因 （0.125%～0.2%）多应用于急性疼痛，如分娩及术后镇痛等。高浓度的罗哌卡因（0.75%～1%）可用于硬膜外阻滞和区域神经阻滞。
图5-8 罗哌卡因
（三）一般应用原则
1）必须掌握最小有效剂量和最低有效浓度。
2）注射局麻药操作之前和注药过程中，必须认真执行“回抽试验”证实无血、无气、无液（脑脊液）的状况时才能谨慎用药。
3）在局麻药中加入1∶20万肾上腺素，收缩血管、延缓吸收，增强和延长局部作用时间，但必须注意以下情况不加肾上腺素。
（1）末梢动脉部位，如手指、足趾、耳垂等处，局麻药中不加肾上腺素，以防局部组织坏死。
（2）气管内表面麻醉的局麻药中，不加肾上腺素，以防止肾上腺素引起气管平滑肌扩张，加速局麻药物的吸收。
（3）老年患者，甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压以及周围血管痉挛性疾病患者。
（4）氟烷麻醉局麻药不加用肾上腺素，以防止发生严重心律失常。不加肾上腺素的患者，可加入1∶500麻黄素以延缓吸收作用和减少局麻药的用量，以防吸收过快而致相对逾量引起不良反应。
4）局麻药溶液主要是等渗溶液，对浓度较高的局麻药在使用前要加以稀释，稀释溶液采用生理盐水，以等渗为原则。
5）麻醉前用药可用巴比妥类或苯二氮卓类药物，如口服地西泮5～7 mg。
