2.手术经过
1）牵开额底显露鞍区（图4-2，视频4-1）。
图4-2 牵开额底显露鞍区
A. 根据嗅神经远端定位视神经；B. 床突遮挡动脉瘤近侧端和后交通动脉的起始部
视频4-1
常规翼点入路开颅，因动脉瘤未破裂，颅内压不高，额底蛛网膜界面清晰，沿额底外侧蝶骨嵴方向探查鞍区时容易发现视神经并打开视交叉池释放脑脊液（CSF）。
建议：
（1）根据嗅神经远端与视神经相接近，可作定位参考。破裂蛛网膜下腔出血患者术中颅内压高，开始抬起额底时容易迷失方向，以嗅神经来定位。
（2）利用吸引器作为颅内压板牵开器，一片小脑棉作为牵开额底脑组织垫片，吸引脑棉边缘同时显微剪刀锐性剪开蛛网膜。
（3）额底过度牵开可突然出现视野上方显微镜盲区内大量静脉出血。其原因一般为嗅神经入颅段过度牵拉出血，用吸收性明胶海绵填塞颅底处，可迅速控制。局部电凝止血会使情况更糟糕。
2）磨除前床突（图4-3，视频4-2）。
图4-3 前床突磨除
视频4-2
术中出现前床突遮挡后交通起始及动脉瘤颈近侧端，也影响近端颈内动脉的临时阻断，行硬脑膜下前床突磨除。电凝并切开前床突硬脑膜，视神经及颈内动脉局部用橡皮片保护，高速磨钻磨除前床突骨质，剪除多余硬脑膜，显露后交通动脉起始和近心端颈内动脉。
建议：
（1）夹闭后交通动脉瘤时对磨除前床突要求不高，不必过于磨除视神经管顶部及蝶骨嵴内侧骨质，显露颈内动脉近端即可。磨除范围过度时要注意局部采用肌肉生物胶以预防脑脊液漏出。
（2）磨钻手柄长度合适，避免悬空操作。先用直径3mm 磨头快速磨除大片骨质，后改为直径小的精细磨头磨除残存的骨片。
（3）松质骨出血用小片骨腊填塞，小块脑棉在双极热力下液化骨蜡止血容易。
3）扩大显露侧裂基底部（图4-4，视频4-3）。
图4-4 显露侧裂基底部(https://www.daowen.com)
视频4-3
用颅内压板牵开侧裂基底的额侧方，剪刀锐性剪开该处增厚蛛网膜，可见颈内动脉分叉处A1、M1 段血管。
建议：
（1）外侧裂基底部遇到致密蛛网膜分离，可用直角剥离子从底部勾起蛛网膜，再使用显微剪刀锐行剪开。
（2）由远端向近端分离外侧裂时，先在脑表面找到一支稍粗动脉血管，沿其向侧裂内可较迅速寻找更粗大的M2、M3 段动脉。
（3）侧裂分离可用双极电凝先向深层动脉区域扩大，再由深层转向浅层，更容易分离外侧裂浅部。侧裂池内没有动脉分支横跨的，若出现提示分离动脉侧别有误。
4）分离动脉瘤颈、预夹闭动脉瘤（图4-5，视频4-4）。
用枪状剥离子对瘤颈的远、近侧小心分离，在近侧端可见后交通起始部，瘤颈远侧段可见脉络膜前动脉，显微剪刀锐性剪开局部蛛网膜，分离瘤颈。临时阻断颈内动脉，选择微型动脉瘤夹先预夹闭动脉瘤颈，穿刺瘤体无活动性出血。剪开瘤体并电凝残端，取下瘤夹瘤颈无明显出血。
图4-5 预夹闭动脉瘤
视频4-4
建议：
（1）临时阻断夹使用时要注意对后续操作带来影响。在临时阻断近侧端颈内动脉时，瘤夹的插入方向常从中线向外侧斜向插入，并靠近颅底，减少阻断夹对颈内动脉外侧瘤体和后交通动脉起始部的阻挡。
（2）后交通动脉临时阻断，常采用小弯的细小微型夹，方便植入颈内视神经间隙深部，而不影响颈内动脉上方操作。
5）夹闭动脉瘤，荧光造影（图4-6，视频4-5）。
图4-6 夹闭动脉瘤，荧光造影
A．夹闭动脉瘤；B.荧光造影
视频4-5
取下瘤夹，向内侧移动颈内动脉，观察瘤颈、后交通动脉情况（证实后交通动脉的起始部在造影上显示局部膨大）。选择枪状微型动脉瘤夹，夹闭瘤颈时连同部分膨大起始部一并夹闭（减少动脉瘤复发）。完成夹闭后荧光造影显示动脉瘤消失，后交通动脉及穿支动脉通畅。
建议：后交通动脉瘤夹闭时可选择枪状瘤夹，如蛇牌748、蛇牌728 等类型，减少夹钳对夹闭动脉瘤的视线阻断。左侧后交通动脉瘤夹闭时以右手持夹钳更方便，右侧后交通瘤夹闭时可能需要换用左手握持夹钳。