5.术者述评

1）脑池分离的顺序：处理后交通动脉瘤时，颈内动脉床突上段、分叉处及大脑中M1 段近端等血管的内侧视为安全区域先暴露。与前交通动脉瘤不同，一般先偏中线，分离视神经周围脑池。沿着视神经外侧过渡到颈内动脉池。从颈内动脉床突上端向分叉处显露颈内动脉上表面，后交通动脉瘤可初步显露上表面。转向侧裂基底部分离，显露分叉部。分离脉络膜前动脉后再转向后交通起始部分离。未破裂动脉瘤易见蛛网膜下腔结构，误判损伤血管及动脉瘤可能性小，脑池暴露范围及顺序可根据个人经验适当改变。

2）暴露的范围：瘤颈窄、瘤体小的后交通动脉瘤，显露瘤颈周围颈内动脉区就可满足夹闭要求，夹闭时也常选无遮挡微型夹来完成夹闭。小范围显露也存在问题：狭小的空间给夹闭后探查带来困难，有误夹的可能，也存在突发情况不能很好阻断等问题。因此一般动脉瘤所需暴露要求是通过牵拉可以直视脉络膜前动脉及其分支，这种小范围暴露也能完成后续操作。对瘤颈宽、瘤体大、瘤顶指向下方的动脉瘤暴露范围要扩大，常常要扩大到外侧裂基底部以上，至少显露A1/M1 段近端。若需探查处理瘤颈，往往暴露范围要适当扩大。对于指向天幕上方的可能与颞叶前内下有粘连的动脉瘤，额底的牵拉要小心，向中线分离打开视交叉池、终板池甚至到对侧的暴露范围。侧裂池的广泛暴露，减少了额底牵拉的传导力对动脉瘤的影响。常常遇到额底的跨侧裂基底部的静脉，可权衡利弊，有时也需离断来增加操作空间。(https://www.daowen.com)

3）后交通动脉的显露：后交通动脉起始部的分离及判断相对容易，其主干走行方向及穿支的显露及判断往往较难。后交通动脉走行分内侧型及外侧型。对于内侧型在颈内动脉与视神经间隙内可探查明确。对于外侧型，由于动脉瘤的遮挡难以直接探查，须充分分离远心端瘤体，在夹闭前适当缩小瘤体或挤压瘤体来争取显露。

（万登峰 梁爱军 陈 伟）