1.手术前准备

1）入院情况：患者男，59 岁，因“突发剧烈头痛1d”入院。生命体征平稳，意识清楚，对答切题，检查合作，双瞳等大等圆约3mm，光反射灵敏，颅神经无阳性体征。颈强四指，四肢肌力、肌张力正常，Hunt-Hess 分级2 级，Fisher 分级2 级。

2）辅助检查：如图6-1、图6-2 所示。

图6-1　急诊头部CT 和CTA 影像

A. CT 示蛛网膜下腔出血；B. CTA 示前交通大型动脉瘤

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图6-2　入院后DSA 及CTA 影像

A.右侧颈内动脉造影显示前交通微小动脉瘤；B.再次复查CTA 显示动脉瘤大部分不显影

3）手术计划：患者CT 显示蛛网膜下腔出血，首次CTA 显示大型前交通动脉瘤，次日行DSA 显示动脉瘤为微小动脉瘤，考虑血栓性动脉瘤；由于动脉瘤形成血栓后DSA 显示为微小动脉瘤，若行介入治疗，只能填入小型弹簧圈，瘤内仍有大量空间无弹簧圈填塞；且从DSA 看，动脉瘤显影部分为宽颈微小动脉瘤，需要使用支架辅助栓塞，术后需使用双抗防止支架内血栓形成，因此是否会促进动脉瘤体内的血栓再通而复发暂不清楚。而且急性期使用支架后需使用双抗，会存在各种出血风险，且一旦患者发生脑积水需外引流或分流，会增加脑出血的风险。因此介入不是首选。

从CTA 上见动脉瘤瘤颈无明显钙化影，且患者出血量不大，术中充分释放脑脊液降低颅内压后再解剖脑池，小心暴露相关主要动脉并临时阻断后，行切开取栓后应该能夹闭动脉瘤。

经讨论，决定行右侧翼点入路，依次解剖颈动脉池、侧裂池、鞍上池，显露双侧A1、A2 动脉并临时阻断，分离瘤颈后切开瘤体，取出血栓后夹闭瘤颈。经与家属充分沟通后，家属同意上述治疗方案。

该患者由于双侧A1、A2 基本对称，动脉瘤朝向前下方，同时动脉瘤颈主要位于右侧A2 和前交通动脉分叉部，因此手术采用常规翼点入路。手术的要点为充分释放脑脊液降低颅内压，使脑组织自然松弛，增加手术操作空间，同时锐性解剖视交叉池和侧裂池下段蛛网膜，不过分牵拉脑叶，以免出现未成熟破裂。同时，由于瘤内有大量血栓，需要切开取栓后才能夹闭动脉瘤，因此在处理动脉瘤之前必须充分解剖暴露双侧A1 和A2，便于临时阻断控制出血。由于A2 多位于额叶直回内，因此可以切除少许直回，方能显露A2。在此过程中，注意不要损伤前交通复合体，以免造成术后额叶梗死或下丘脑损害综合征。