血泡样动脉瘤夹闭病例二
1.手术前情况
1）入院情况：患者女，58 岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐4h”急诊入院。嗜睡，颈抵抗，四肢活动正常。CT 提示：蛛网膜下腔出血。
2）术前影像：动脉瘤位于右侧颈内动脉床突上段的背侧如图5-66 所示。
图5-66 术前DSA 影像
A、B.术前DSA 正侧位；C.术前DSA 血管重建
2.手术经过
1）显露颈内动脉及血泡样动脉瘤（图5-67，视频5-58）。
从侧裂远侧段额侧分离外侧裂，以大脑中动脉为标志，逐渐找到颈内动脉，先显露颈内动脉内侧面，尽量减少对外侧面的影响，显露颈内动脉后，隐约可见血泡样动脉瘤颈，从瘤颈的近端和远端进一步分离颈内动脉，暴露出动脉瘤瘤颈，瘤颈位于颈内动脉中段上外侧壁，无血管分支区（未见后交通动脉及脉络膜前动脉与其相邻或相连）。显露操作过程中避免过度牵拉额底引起动脉瘤破裂。
图5-67 显露颈内动脉及血泡样动脉瘤
视频5-58
2）夹闭瘤颈后出血（图5-68，视频5-59）。
图5-68 夹闭瘤颈后出血
视频5-59
沿着瘤颈两侧间隙小心伸入瘤夹，缓慢释放夹闭，释放末期瘤颈未出血，试着松开瘤夹，出血迅速加剧，放弃取出，小号吸引器基本可以控制术野出血。
3）临时阻断和分离瘤体（图5-69，视频5-60）。
小心扩大颅内压板牵开范围，增加额底器械操作空间，颈内动脉近心端临时阻断后出血明显减少，继续分离瘤颈周围，尝试再次松开瘤夹，出血汹涌，考虑为远端回血，继续阻断远心端，阻断夹可选用枪状夹，有利于增加操作空间。取出动脉瘤夹，见夹闭处瘤颈大部分已撕裂、剥脱。因空间狭小，加上破口组织撕裂严重，放弃缝合方式，采用包裹。
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图5-69 临时阻断和分离瘤体
视频5-60
4）自体筋膜包裹（图5-70，视频5-61）。
图5-70 动脉瘤夹叶片打磨后夹闭效果的示意图
视频5-61
分离颈内动脉底部形成无血管区，脉络膜前动脉及后交通动脉分别位于该区域前后。通过缝线牵引将筋膜片绕过血管底部至另一侧，用肿瘤镊提起筋膜，包绕颈内动脉及破口，取出远、近端临时阻断夹后无出血，松紧合适，采用1 枚动脉瘤夹固定筋膜片，局部肌肉填塞，EC 耳脑胶加固。临时阻断时需5 ～8min 松开一次间断供血。
3.手术全过程
手术全过程见视频5-62。
视频5-62
4.手术后检查
手术后患者右侧肢体轻度偏瘫，2 个月后基本恢复正常，术后1 个月DSA 复查：动脉瘤消失，如图5-71 所示，术后5 年电话随访未见异常。
图5-71 术后1 月DSA 影像
A、C、E.术前DSA；B、D、F.术后一个月复查DSA
5.术者述评
1）治疗方式：本例血泡样动脉瘤在载瘤动脉及动脉瘤充分显露后，术中尝试瘤颈直接夹闭，但结果是令人沮丧的，其他病例中也常出现同样情况。术者认为术前考虑血泡样动脉瘤者，术中重点为暴露瘤颈两侧载瘤血管，做好远、近端阻断准备，不要轻易认为单纯瘤颈夹闭可以完成手术。至于选择何种材料包裹，目前尚无统一标准。该病例使用颞肌筋膜，有些术者使用棉丝或硬脑膜补片。也有更好的管状夹来固定破口的报道。
2）并发症：动脉瘤包裹夹闭术仍具有一些潜在的风险，可能出现术后动脉瘤复发、复发后再出血、载瘤动脉狭窄等。该例患者术后复查也有一定狭窄，幸运的是缺血症状不明显。长期的影像学随访可能会有更高复发率。近年来复合手术的开展可在术中及时发现问题并解决，将明显减少术后的复发及狭窄。血流导向装置等介入治疗也带来了更好的治疗效果。
（万登峰 梁爱军 陈 伟）