2.手术步骤
1）剪开硬脑膜、分离纵裂（图8-2，视频8-1）。
图8-2 剪开硬脑膜、分离纵裂
A.呈“C”形剪开硬脑膜并朝中线方向翻转固定；B.可见大脑镰及右侧大脑前A3 段
视频8-1
患者取仰卧位，头部高于心脏水平20cm。头部应取中立位，鼻尖指向前方。头部向一侧额偏斜，可能造成骨瓣偏离中线，术中难以进入纵裂。理想体位下术中手术操作路径能够垂直向下。由于纵裂间隙及胼周脑脊液间隙较狭小，因此仅能释放少量脑脊液以获得操作空间。对未破裂的A2 ～A3 段动脉瘤，该操作空间尚可满足要求。对于破裂的A2 ～A3 段动脉瘤，术前可行腰大池置管或脑室穿刺置管以获取操作空间。在剪开硬脑膜前可先行荧光造影，观察皮质桥静脉走向，避免剪开硬脑膜对桥静脉造成损伤，可“C”形剪开硬脑膜，基底位于内侧近上矢状窦。大脑半球间纵裂内的蛛网膜粘连可通过显微剪刀锐性分离。打开半球间纵裂后，额叶得到松解。可用注射器注射生理盐水（“水分离”技术）以扩大分离操作界面，双极配合吸引器，以及小棉片可作为微型牵开器。逐渐深入可见大脑镰下缘，分离紧密粘连的双侧扣带回。
2）临时阻断右侧A2，游离动脉瘤（图8-3，视频8-2）。
图8-3 临时阻断右侧A2、游离动脉瘤
视频8-2
于扣带回深部可见胼周动脉，在未破裂动脉瘤，胼胝体可通过其典型的瓷白色外观及平行走行的横行纤维素进行辨别，但在破裂动脉瘤胼胝体辨认度较低。沿胼周动脉向近心端分离，可显露动脉瘤。动脉瘤指向侧方扣带回，沿对侧扣带回显露载瘤动脉近端并在电生理监测下进行临时阻断。在近端控制下沿动脉瘤周边仔细游离动脉瘤，瘤顶破裂处可用动脉瘤夹临时夹闭，动脉瘤游离后需显露周边所有血管分支，若动脉瘤周边血管难以辨认时，可先行荧光造影进行判断。(https://www.daowen.com)
3）充分游离并夹闭动脉瘤（图8-4，视频8-3）。
图8-4 动脉瘤充分游离后进行夹闭
视频8-3
动脉瘤周边血管显露清楚后进行夹闭，难以用1 枚动脉瘤夹完全夹闭动脉瘤，用2 枚动脉瘤夹分区进行夹闭，夹闭的总体原则是载瘤动脉通畅，动脉瘤不显影，电生理监测无异常。放置的动脉瘤夹应尽可能小巧，以防止扭曲、缠绕或闭塞载瘤动脉或周围分支血管。
4）荧光造影（图8-5，视频8-4）。
图8-5 荧光造影
视频8-4
夹闭确切后行吲哚菁绿造影，造影主要目的是看动脉瘤是否显影及动脉瘤载瘤血管充盈情况，及时调整动脉瘤夹位置。该病例动脉瘤夹闭后未见显影，双侧大脑前A3 段显影良好。