5.术者述评

1）本病例为远端破裂动脉瘤伴局部血肿形成，动脉瘤累及分支血管且载瘤血管直径细，介入治疗同时存在微导管位困难、控制性差、难以保全分支血管等诸多困难，而开颅动脉瘤夹闭术可有效保护载瘤血管及各分支，同时可清除瘤周血肿降低颅内压，故本病例在术式上优先选择开颅动脉瘤夹闭术。

2）本例采用前纵裂手术入路，术中最大困难是动脉瘤的准确定位。本例中骨窗相示动脉瘤位于冠状缝下方，后者可作为手术切口设计和手术入路的重要导航标记。

3）患者为破裂动脉瘤伴血肿形成，颅内压较高，纵裂入路脑脊液释放少难以有效降低颅内压。清除颅内血肿是最有效的降低颅内压的方法，是手术成功的关键。本例中邻近纵裂部位的血肿较深，颅内压高情况下显露和到达困难且容易扰动动脉瘤导致术中出血，额叶血肿最表浅部位造瘘清除血肿反而减少了对脑组织的牵拉和继发损伤，而且致动脉瘤破裂的风险更低，术中利用B 超辅助定位血肿更加准确、损伤更小。(https://www.daowen.com)

4）术中见动脉瘤呈分叶状，其中一叶瘤壁菲薄，分离时近瘤颈部位破裂出血，而纵裂入路的手术空间相对较窄且位置深在，使用先遣夹将分支血管及动脉瘤一并夹闭从而有效控制出血，避免术中慌乱，为进一步分离显露瘤颈及调整夹闭动脉瘤提供时间和空间，对顺利完成手术有重要帮助。

（李 俊 尧小龙 叶建锋）