1.手术前设计

1）入院情况：患者女，60 岁，因“突发头痛伴恶心、呕吐2h 余”急诊入院。意识清醒，肢体活动好，脑膜刺激征阳性。

2）辅助检查：如图11-1、图11-2 所示。

图11-1　入院前的急诊头部CT 和CTA 影像

A. CT 示右侧侧裂池蛛网膜下腔出血；B. CTA 示右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤

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图11-2　入院后的急诊头部DSA 影像

A.右侧颈内动脉DSA 的三维重建；B.模拟的翼点锁孔入路视角

3）手术计划：该动脉瘤位于右侧大脑中动脉M1 段分叉部，已发生破裂。从病灶形态和血流冲击方向看，破口极可能朝向蝶骨嵴且与侧裂蛛网膜粘连。显微手术适合从翼点方向经侧裂进行，可从M1 段近端向远端分离，也可从M2 段向近端M1 段解剖。但在出血超急性期手术，若从侧裂近端先行显露M1 段，虽有助于尽早控制动脉瘤的供血，但牵拉脑叶极可能造成未成熟破裂；而如果直接从侧裂远端向近端解剖（图11-1B 红色箭头），手术野中的动脉瘤体将完全遮挡其近端的瘤颈和M1 段（图11-2B）。既然从颅底方向控制M1 段不便，是否可从反方向控制M1 段呢？术者对标准的翼点锁孔入路皮肤切口进行了个体化改良（图11-3），将原来的发际圆弧形切口向后方弧形拱出呈半圆形切口，从而增加从侧裂远端向颅底方向观察的角度，以便在手术中能首先显露M1 段予以控制。

图11-3　改良皮肤切口的翼点锁孔入路示意图

蓝色虚线为翼点锁孔入路的标准皮肤切口；红色虚线为改良后的皮肤切口；褐色实线为改良切口下的颅骨钻孔部位和骨窗