一、应用解剖

一、应用解剖

(一)额顶枕部

头皮是被覆于头颅穹隆部的软组织,头皮是颅脑部防御外界暴力的表面屏障,具有较大的弹性和韧性,对压力和牵张力均有较强的抗力。故而暴力可以通过头皮及颅骨传入颅内,造成脑组织的损伤,而头皮却完整无损或有轻微的损伤。头皮的结构与身体其他部位的皮肤有明显的不同,表层毛发浓密、血运丰富,皮下组织结构致密,有短纤维将表层、皮下组织层和帽状腱膜层连接在一起,三位一体不易分离,其间富含脂肪颗粒,有一定保护作用。帽状腱膜与颅骨骨膜之间有一疏松的结缔组织间隙,使头皮可赖以滑动,故有缓冲外界暴力的作用。当近于垂直的暴力作用在头皮上,由于有硬组织颅骨的衬垫,常致头皮挫伤或头皮血肿,严重时可引起挫裂伤;近于斜向的或切线的外力,因为头皮的滑动常导致头皮的裂伤、撕裂伤,但在一定程度上又能缓冲暴力作用在颅骨上的强度。解剖学上可分为5层。

(1)皮肤层较身体其他部位的厚而致密,含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管,外伤时出血多,但愈合较快。

(2)皮下组织层由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成,皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连,是结合成头皮的关键,富含血管神经。

(3)帽状腱膜层覆盖于颅顶上部,为大片白色坚韧的腱膜结构,前连于额肌,后连于枕肌,侧方与颞浅筋膜融合,坚韧且有张力。该层与骨膜连接疏松,是易产生巨大帽状腱膜下血肿的原因。

(4)腱膜下层由纤细而疏松的结缔组织构成,其间有许多血管与颅内静脉窦相通。

(5)骨膜层紧贴于颅骨外板,在颅缝贴附紧密,其余部位贴附疏松,可自颅骨表面剥离。

(二)颞部

颞部头皮向上以颞上线与颞顶枕部相接,向下以颧弓上缘为界。组织结构可分以下6层。

(1)皮肤颞后部皮肤与额顶枕部相同,前部皮肤较薄。

(2)皮下组织与皮肤结合不紧密,没有致密纤维性小梁,皮下组织内有耳颞神经、颞浅动、静脉经过。

(3)颞浅筋膜系帽状腱膜直接延续而成,在此处较薄弱。

(4)颞深筋膜被盖在颞肌表面,上起颞上线,向下分为深浅两层,分别附于颧弓的内外面,两层间合成一封闭间隙,内容脂肪组织。深层筋膜质地较硬,内含腱纤维,创伤撕裂后,手指触及裂缘,易误认为骨折。

(5)颞肌起自颞窝表面,向下以肌腱止于下颌骨喙突。颞肌表面与颞深筋膜之间有一间隙,内含脂肪,向下与颊脂体相延续。

(6)骨膜此处骨膜与骨紧密相结合,不易分开。

(三)颅顶软组织血管

1.动脉

颅顶软组织的血液供给非常丰富,动脉之间吻合极多,所以头皮损伤愈合较快,对于创伤治疗十分有利。但是另一方面因为血管丰富,头皮动脉在皮下组织内受其周围的纤维性小梁的限制,当头皮损伤时血管壁不易收缩,所以出血极多甚至导致休克,必须用特殊止血法止血。

供应颅顶头皮的动脉,除眼动脉的两个终支外,都是颈外动脉的分支。

(1)眶上动脉和额动脉是眼动脉(发自颈内动脉)的终支。自眶内绕过眶上缘向上分布于额部皮肤。在内眦部,眼动脉的分支鼻背动脉与面动脉的终支内眦动脉相吻合。

(2)颞浅动脉是颈外动脉的一个终支,越过颧弓根部后,行至皮下组织内(此处可以压迫止血),随即分成前、后两支。前支(额支)分布额部,与眶上动脉相吻合;后支(顶支)走向顶部与对侧同名动脉相吻合。

(3)耳后动脉:自颈外动脉发出后,在耳郭后上行,分布于耳郭后部的肌肉皮肤。(https://www.daowen.com)

(4)枕动脉起自颈外动脉,沿乳突根部内侧向后上,在乳突后部分成许多小支,分布顶枕部肌肉皮肤。另有脑膜支经颈静脉孔和髁孔入颅,供应颅后窝的硬脑膜。

上述诸动脉的行走方向都是由下向上,呈放射状走向颅顶,故手术钻孔或开颅时,皆应以颅顶为中心做放射状切口,皮瓣蒂部朝下,以保留供应皮瓣的血管主干不受损伤。

2.静脉

头皮静脉与同名动脉伴行,各静脉相互交通,额部的静脉汇成内眦静脉,进而构成面前静脉;颞部的静脉汇成颞浅静脉;枕部的静脉汇入颈外浅静脉。

颅外静脉还借导血管和板障静脉与颅内的静脉窦相交通。头颅部的静脉没有静脉瓣,故头、面部的化脓性感染,常因肌肉收缩或挤压而经此路径引起颅骨或颅内感染。

常见的颅内、外静脉交通有以下几支。

(1)内眦静脉经眼静脉与海绵窦交通在内眦至口角连线以内的区域发生化脓感染时,可通过此路径而造成感染性海绵窦栓塞,故此区有“危险三角区”之称。

(2)顶部导血管位于顶骨前内侧部,联结头皮静脉与上矢状窦。顶部帽状腱膜下感染可引起上矢状窦感染性栓塞。

(3)乳突部导血管经乳突孔联结乙状窦与耳后静脉或枕静脉。

(4)枕部导血管联结枕静脉和横窦。项部的痈肿有引起横窦栓塞的危险。

(5)经卵圆孔的导血管联结翼静脉丛和海绵窦,故面深部的感染引起海绵窦感染者也不少见。

正常情况下,板障静脉和导血管的静脉血流很不活跃,但当颅压增高时,颅内静脉血可经导血管流向颅外,所以在长期颅压增高的患者,板障静脉和导血管可以扩张变粗,儿童尚可见到头皮静脉怒张现象。

(四)淋巴

颅顶没有淋巴结,所有淋巴结均位于头颈交界处,头部浅淋巴管分别注入下述淋巴结。

(1)腮腺(耳前)淋巴结位于颧弓上下侧,咬肌筋膜外面,有颞部和部分额部的淋巴管注入。

(2)下颌下淋巴结在颌下腺附近,有额部的淋巴管注入。

(3)耳后淋巴结在枕部皮下斜方肌起始处,有颅顶后半部的淋巴管注入。

以上淋巴结最后注入颈浅淋巴结和颈深淋巴结。

(五)神经

除面神经分布于额肌、枕肌和耳周围肌外,颅顶部头皮的神经都是感觉神经。

额部皮肤主要是三叉神经第一支眼神经的眶上神经和滑车上神经分布。颞部皮肤主要由三叉神经第三支下颌神经的耳颞神经分布。耳郭后面皮肤由颈丛的分支耳大神经分布。枕部皮肤由第2颈神经的后支枕大神经和颈丛的分支枕小神经分布。枕大神经投影在枕外隆凸下2cm距中线2~4cm处,穿出斜方肌腱,分布枕部大部皮肤。枕大神经附近的瘢痕、粘连可引起枕部疼痛(枕大神经痛),常在其浅出处做枕大神经封闭治疗。