六、手术治疗
采用外科手术将病变切除后多可治愈继发性TN。约1/3的原发性TN患者需外科手术介入。经多年的沿革，原发性TN的外科手术治疗目前主要包括CPA三叉神经根显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）、三叉神经根选择性部分切断术、经皮穿刺三叉神经毁损术等方法。
（1）CPA三叉神经根MVD
MVD经过数十年的发展、改良，已成为原发性TN的首选外科治疗方法。MVD治疗TN的历史与对TN病因认识的进步密不可分，主要是建立在三叉神经血管压迫病因学的理论基础之上。1967年美国的神经外科专家Jannetta利用显微技术在显微镜下完成血管减压手术，并将这一手术正式命名为MVD。他认为CPA区三叉神经根受责任血管压迫而发生脱髓鞘病变，传入与传出神经纤维之间冲动发生短路是导致TN的根本病因，MVD则通过用垫开物将责任血管推离三叉神经根部而达到治疗目的。20世纪70年代中期以后MVD因其治疗原发性TN的安全性、有效性而迅速在临床推广。
1）手术适应证
A.原发性TN，排除继发性病变；
B.保守治疗效果差或不能耐受药物副作用或已因服药而产生肝脏损害；
C.无严重全身性疾患，年龄并无严格限制。
2）术前准备
A.对于有高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病的患者，术前要经正规治疗至病情稳定以降低手术风险；
B.术前一天，耳后枕部剃发，上界到耳郭上缘水平，后方到枕部中线，下方至发际，其余头发清洗干净；
C.术前晚口服番泻叶行肠道准备；
D.术晨禁食水，留置导尿。
3）麻醉和体位
A.麻醉：气管内插管静脉复合全身麻醉或局部麻醉；
B.体位：取健侧向下侧卧位，头部下垂15°并向健侧旋转10°，颈部稍前屈，使下颌距胸骨约2横指，患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，便于保持手术显微镜光轴与入路相一致。
4）手术步骤和术中注意事项
A.切口：采用耳后发际内0.5cm与发际平行的竖切口，长3～5cm；也有学者采用耳后发际内枕骨向颅底转折处上方1cm长3～5cm横切口，优点是便于术中显微镜下操作，缺点是可能伤及枕部皮神经而导致术后局部麻木。
B.骨窗：骨窗直径1.5～2.0cm，上缘显露至横窦下，前缘至乙状窦后，最好显露横窦与乙状窦交汇点，此点可视为骨窗显露的关键点。
C.硬膜切开：倒“T”形、“Y”形或“+”字形剪开硬膜并悬吊于切口软组织上。
D.探查CPA：此后操作即在手术显微镜下进行，先使用头端宽4mm的脑压板将小脑半球向外下方轻压，沿天幕与岩骨硬膜夹角（即岩上窦方向）向术野深处探查，缓慢排放脑脊液，剪开覆盖在小脑表面的蛛网膜；待脑压下降后再转向上方天幕方向探查。
E.岩静脉的处理：沿岩上窦方向深入即可见岩静脉汇入岩上窦。岩静脉处理策略为：当岩静脉属支较细长、游离度较大时，可充分解剖其蛛网膜袖，一般即可良好显露三叉神经根与天幕之间的REZ，而不必切断，如充分解剖后显露有困难，则可尝试自听神经根处自下而上观察显露REZ，如还不成功再考虑切断岩静脉；当岩静脉属支较短粗、游离度较小时，试图通过解剖蛛网膜或经听神经上方入路良好显露三叉神经根与天幕之间REZ的尝试往往是徒劳和危险的，强力牵拉小脑半球可将岩静脉主干自岩上窦处撕裂，造成意外的大出血，因此此时还以切断岩静脉为宜。电凝岩静脉时应贴近其小脑侧以较小功率反复烧灼，较粗的属支有时需分数次方能完全切断。尽量少的切断岩静脉属支，能获得充分显露即可。偶可遇见电凝过程中岩静脉破裂汹涌出血，此时应立即更换较大口径吸引器管吸除出血，用吸收性明胶海绵及脑棉分别压迫其在小脑侧和岩上窦侧出血处止血。术中岩静脉出血有时不可避免，甚至在排放脑脊液之后、解剖蛛网膜之前即可发生突然的汹涌出血，往往令术者措手不及，吸净术野后耐心压迫止血是唯一处理方法。一旦发生岩静脉出血手术止血时间往往长达半小时之久，且发生颅神经和小脑副损伤的可能增大。
F.探查三叉神经REZ：岩静脉处理后，钝性分离（用圆头显微剥离子）和锐性分离（用显微剪刀）结合充分解剖三叉神经根周围的蛛网膜；蛛网膜增厚粘连本身即可能成为TN的致病因素，应将其自脑干至麦氏囊全程充分解剖，使三叉神经根在轴位上彻底松解。然后将患者头部向后旋转15°或调整手术显微镜光轴即可显露三叉神经REZ。
G.处理责任血管：常见责任血管包括小脑上动脉主干及分支、小脑前下动脉主干及分支、基底动脉和岩静脉属支，多根动脉或动脉合并静脉压迫的情况也屡见不鲜。责任血管多呈袢状从REZ通过并造成压迫，与面肌痉挛不同，任何与三叉神经脑桥侧池段相接触的血管都应视为责任血管而必须加以处理，责任血管可位于REZ、三叉神经中段、麦氏囊区。因此，探查神经时应通过调整显微镜角度或患者头位，分段显露神经，避免遗漏责任血管。下列因素能影响责任血管的识别：a.健侧向下侧卧位时责任血管离开REZ（最大可移位5mm）；b.未能良好显露REZ而遗漏血管；c.对小脑半球的牵拉、脑脊液过多过快的排放或蛛网膜的广泛切开使责任血管行程发生移位。将责任血管充分游离后，向天幕、颅底方向或内侧推移离开REZ，垫开物置于责任血管与脑干之间。强调使责任血管远离REZ而非简单的血管与REZ之间“绝缘”，即选择合适大小和形状的垫开物置于责任血管与脑干之间（而非血管与颅神经之间）使血管远离REZ并防止其复位。所谓垫开物是指将责任血管推离REZ后隔开并防止其复位的材料，目前以Teflon、Ivalon两种垫棉较为常用。使用Teflon时可先将其撕成小团絮使其柔软有弹性，而后制成雪茄状使之易于固定。垫棉不宜过大以免形成新的压迫。置入垫棉后应确保其固定，防止滑脱。责任血管垫开后注意动脉不能扭曲成角，否则可能影响脑干血供。责任动脉出现痉挛变细时用罂粟碱棉片湿敷片刻即可好转。当有岩静脉属支单独或参与压迫时可将其充分解剖游离后以垫棉推离神经根部，难以解剖游离时应电凝后切断，不主张单纯电凝因其有再通的可能。
H.关颅：减压操作完成后，以加有地塞米松和罂粟碱的温生理盐水反复镜下冲洗术野，注意水流不能太急以免伤及娇嫩的听神经。确认无出血后，在硬膜剪开处下方小脑表面放置一小块吸收性明胶海绵以防硬膜缝合过程中损伤小脑。利用切口的肌筋膜补片或人工硬膜将硬膜严密缝合至不漏水。再次用骨蜡严密封闭骨缘乳突气房。不置引流物，严格按肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。
5）术后处理
A.术后严格卧床72h，并密切观察患者生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等；一旦发现意识障碍应立即行检查CT；
B.低颅压综合征的对症治疗。
6）手术疗效、并发症和预后
国内外文献报道MVD治疗原发性TN的治愈率为65%～80%，无效率为1%～20%、复发率为3%～15%。对有经验的术者而言总效率可达90%～95%，术者的经验和选择合适病例是影响MVD疗效的重要因素。典型TN患者MVD疗效好于不典型症状者。典型TN症状特点：①疼痛为发作性。②存在明确扳机点。③服用卡马西平有效。(https://www.daowen.com)
听力障碍作为主要并发症其发生率为2%～10%，但患侧永久性听力丧失者甚为少见。发生永久性面瘫的概率也极低。一般小脑损伤、出血的发生率＜1%。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度，开骨窗尽量显露横窦与乙状窦交汇关键点、先打开枕大池充分放出脑脊液后再探查CPA等措施可最大限度地减少术中对小脑半球的牵拉，必要时可配合使用脱水药降颅压。严格、细致的关闭切口技术可使术后脑脊液漏的发生率由近10%降至3%以下。术者具备熟练的显微手术技巧、对CPA显微解剖的熟悉、责任血管的正确判定及充分减压是提高手术疗效、减少并发症的重要保证。
局部蛛网膜严重粘连是导致复发的最重要原因，Teflon垫棉异常和出现新的责任血管这两个主要复发原因也直接或间接地与蛛网膜粘连有关。已复发的病例二次手术后有可能因蛛网膜再次粘连而导致压迫再次复发。因此二次探查术时的术式选择应以CPA三叉神经根选择性部分切断术为主。为保证疗效，只在以下情况并存时才考虑行MVD术：①较年轻患者。②二次探查术中发现粘连不重。③存在明确的动脉性血管压迫。④血管减压满意。
（2）CPA三叉神经根选择性部分切断术
一般认为典型原发性TN患者行CPA探查术中100%会发现有责任血管压迫。但临床实践中确可以遇到探查过程中未发现责任血管的患者，此时往往需行三叉神经感觉根部分切断术（partial thizotomy，PR）。经由CPA入路行三叉神经根选择性部分切断术手术步骤基本同MVD。三叉神经感觉根部分切断的比例不宜超过3/4，位于最内上方的感觉根纤维不可切断以免影响角膜感觉；如有感觉根滋养血管出血可予吸收性明胶海绵压迫止血，不可电凝以免术后出现面部痛性麻木。PR术后患者面部疼痛虽可缓解，但100%会遗留面部麻木，是该术式的一大缺憾。
（3）经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝毁损术
三叉神经根热凝损毁理论是基于Letcher和Goldring的实验研究，他们发现，传导痛觉的神经纤维的复合动作电位在较低温度下能够比传导触觉的神经纤维易受到阻滞，表明温度依赖的选择性损毁传导痛觉的神经纤维可以成为现实。作三叉神经射频毁损后可以选择性地保留触觉。三叉神经的电凝治疗技术起源于1932年，由Kirschner医生所创立。虽然早期报道取得令人可信的结果，但是直到White和Sweet医生作了技术改进后，才逐渐为人们接受。White和Sweet提倡：①使用短效麻醉剂，保持清醒患者进行感觉测试。②电刺激精确定位。③可靠的射频电流毁损。④温度精确控制。VanI Averen及其同行进一步改善技术，发明弯曲电极，保证精确选择性损毁三叉神经感觉根。今天，经皮三叉神经射频热凝毁损术依然是治疗原发性TN有效的方法。
1）手术适应证
A.保守治疗效果差或不能耐受药物副作用或已因服药而产生肝脏损害；
B.拒绝开颅手术或一般状况较差不能耐受者。
2）术前准备
A.手术前6h禁食水；
B.阿托品0.4mg肌注，用于减少操作过程中口腔分泌及预防心律失常。
3）麻醉和体位
A.仰卧，头保持中立位；
B.右利手的医生站立于患者右侧；
C.21号腰穿针放置于三角肌区的皮下组织作为参考电极；
D.为了防止患者不自主咬住手指或电极引导针，在口中放置通气垫；
E.静脉麻醉；
F.在神经放射介入治疗室进行手术。
4）手术步骤和术中注意事项
A.面部的三个解剖标志：外耳道前3cm点、瞳孔内侧下方点、口裂侧方2.5cm点。前面两个点提示卵圆孔的位置，第3个点是针进入皮肤的位置。将带有手套的示指放在翼状骨下缘，然后将电极刺入卵圆孔内侧，进针方向沿经过耳屏前3cm点的冠状面与经过瞳孔内侧面的矢状面交界面进行。针进入卵圆孔的信号是咬肌疼痛或轻微收缩。绝大多数情况下，套管位于三叉神经池内正确位置时将有CSF从针内流出。
B.电极定位：最终放置电极的位置将根据患者对电刺激的反应来确定。当套管到达三叉神经池后，刺激可以诱发下颌区阵发性疼痛。此时侧位X线片应显示电极尖是否在斜坡纵切面外面4～5mm，如果针前行5mm，电极尖端应该位于斜坡水平，电刺激应诱发第二支分布区的感觉异常。
C.毁损：毁损几何形状因电极不同而不一，最初毁损件为60℃持续60s时通常会产生面部潮红，有助于确定正在进行热凝毁损神经根部位的定位。当患者完全清醒后，仔细评价面部感觉。重复毁损断进行，直至获得满意的效果。一般而言，系列毁损90s间隔，每次增加50℃。当获得较为满意的痛觉丧失与减退后，应该仔细观察感觉检查结果，力求保留触觉。当期望的感觉丧失已经获得时，应该观察患者15min以上，确定是否产生了固定性的损害。如果检查结果提示稳定的感觉减退，其分布及程度要通过仔细的感觉测试来确定。
5）术后处理
A.患者术后观察6h以上，应注意对眼部及口腔的护理；
B.术前应用的药物应逐渐减量。
6）手术疗效、并发症和预后
经皮立体定向神经根射频热凝术治疗TN的重要地位已经得到许多学者的研究和讨论。90%通过毁损治疗后有满意的疗效。最为常见的副作用即为感觉异常。接受热凝毁损后均有不同程度的麻木。与后颅窝开颅探察术相比较，所有经皮操作有较低的听力丧失、面瘫及颅内各种并发症的危险。但20%疼痛复发。