脑桥小脑三角舌咽神经根、迷走神经上部根选择性部分切断术

PR术式的手术步骤和术中注意事项与MVD基本相同，手术需将舌咽神经根及迷走神经上部根选择性部分切断。对于需经颅手术治疗的原发性GN患者应采用PR还是MVD，多年来一直存在争议。Taha为探讨治疗舌咽神经痛的最佳手段，曾对14例显微手术治疗的患者进行平均长达10年的长期随访，8例行PR，4例术中发现有责任血管压迫，在行PR的同时行MVD；术后随访疗效佳者占92%（11/12），疗效优者占8%，治愈率100%；出现的并发症有：吞咽困难（2/12）、声嘶（1/12）、偶发性干咳（3/12）；认为PR是首选治疗方法，MVD仅适用于下列情况：①术中探查有责任血管压迫迷走神经根下部，而切断这些神经根可能引起声带麻痹及吞咽困难者。②患双侧舌咽神经痛者。Ferrante则认为不论术中探查有无可疑血管在REZ形成压迫均应行PR。反之，Kondo提倡只采用MVD，强调：①如果REZ有蛛网膜粘连则应一律将其锐性分离松解。②使责任动脉远离神经根部。③如发现同时有静脉压迫应将静脉电凝后切断，通过对16例行MVD患者长达5年随访观察，疼痛缓解率为100%，无1例复发。Sampson等单纯采用MVD治疗47例患者，术后即刻治愈率达98%（46/47），平均随访12.7年，治愈率96.6%（28/29），但术后发生持久性（大于6个月）颅神经并发症的概率达到11%，认为MVD是有效的，但与R相比较并不能使术后颅神经并发症的发生率显著降低。我们的经验是针对术中探查的不同情况采取3种不同的手术方式，取得满意效果，并发症少且轻微，认为PR、MVD以及二者合用均是治疗GN的有效方法，手术方式的选择应根据术中探查具体情况而定：①如有明确责任血管压迫REZ时应行MVD。②如无责任血管压迫REZ时应行PR。③如果责任血管压迫不明确或虽有明确血管压迫但由于各种原因无法做到满意充分减压时，则行MVD+PR。

如前所述，在舌咽神经和迷走神经REZ减压过程中更容易遇到责任动脉无法被满意推移的情况。我们在近期手术实践中将难以处理的责任动脉设法用生物胶悬吊于邻近岩骨壁硬膜上而获满意减压效果。对于个别即便应用责任动脉悬吊法也无法达到充分减压的病例，尤其是高龄患者，PR是比较明智的选择。

当术者根据术中探查结果决定行PR术式时，下一步的选择包括：①在切断舌咽神经根的同时是否需加行迷走神经根上部根丝切断。②如决定加行迷走神经根上部根丝切断术，那么切断多少神经根为宜。临床上尚无定论。(https://www.daowen.com)

我们的显微解剖学研究发现舌咽神经根与迷走神经根上部第1根丝之间有交通支者占9.3%，且均发生于二者之间无间隙或间隙很小时，二者之间间隙较大时均未发现存在有交通支；在9.3%的病例中发现迷走神经根较少（＜4根），且均较粗大。我们认为从根治症状和防止疼痛复发的角度考虑，当发现舌咽神经根与迷走神经根上部之间有交通支时必需加行迷走神经上部切断；二者之间无间隙或间隙很小时，如迷走神经较少且较粗大，为防止切断后出现后组颅神经并发症，不加行迷走神经根切断或只部分切断上部第1根，反之则加行切断，因为在二者之间无间隙或间隙很小时往往意味着舌咽神经根与迷走神经根REZ紧密相邻，责任血管很易同时压迫二者REZ，当由于各种原因无法做到责任血管的满意充分减压而决定行PR术式时，当然应加行切断以根治症状；二者之间间隙很大时不必加行神经根切断。有学者认为外耳道深面及下颌角下方的疼痛来源于迷走神经，行PR时需加行迷走神经上部切断。但Kondo认为从疼痛位置并不能判断症状来自舌咽神经还是迷走神经。我们同意不能通过临床症状来决定是否需加行迷走神经根上部切断。

功能神经外科手术的一个基本原则是在解除患者病痛的同时不引发为患者所不能接受的严重并发症。理论上切断一侧舌咽神经根及迷走神经上部可带来一系列并发症，10%～20%病例可能出现暂时性或持久性吞咽困难及声带麻痹。某医院神经外科1组病例行PR术式者发生暂时性或持久性后组颅神经功能障碍的概率为24.2%（8/33），行单纯MVD手术者概率为5.9%（1/17），二者之间有显著差别（P＜0.01）。我们认为切断舌咽神经根及迷走神经上部势必会增加后组颅神经并发症的发生率，当决定行PR术式时，至少应限制切断迷走神经根的比例。本组病例术后发生非暂时性（大于6个月未完全消失）神经系统并发症概率为12.9%（4/31），但均未严重影响患者生活质量而为患者所接受。