慢性心力衰竭的药物治疗

近年来心力衰竭的治疗发生了巨大的转变，已经从短期的血流动力学/药理学治疗转变到长期修复的策略，旨在改变衰竭心肌的生物学性质。这是基于对心力衰竭基本的病理生理的认识，即慢性心力衰竭是一个心脏重构的过程。心力衰竭治疗的目的是逆转心脏重构，修复衰竭心肌的生物学缺陷。心脏重构最早从何时被启动？在心力衰竭易患阶段，即患者具有发生心力衰竭的高危因素，如高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等，这些因素包括其他的病因造成心肌初始的损伤，激活内源性的神经内分泌系统、细胞因子和其他一些物质，直接毒害心肌，改变心肌的生物学性质，加速心脏重构的进程，即使没有新的损害，心脏重构自身不断发展，因此，心力衰竭是一个逐渐发生发展的过程。但是，积极采用神经内分泌拮抗剂治疗，心脏重构这样一个过程可以得到延缓或逆转，衰竭心肌的生物学缺陷可望修复。

慢性心力衰竭的发生发展可分为4个阶段。第一阶段，心力衰竭易患阶段。此阶段存在发生心脏病和心力衰竭的高危因素，没有明显的心脏结构异常，没有心力衰竭的症状和体征。危险因素包括高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、肥胖、代谢综合征、酗酒及服用对心脏有毒害作用的物质、风湿热史、心肌病家族史等，也可称为前心衰阶段，即心脏重构的启动阶段。第二阶段，无症状的心力衰竭阶段。此阶段存在心脏重构，有器质性心脏病，无心力衰竭的症状和体征。实验室检查存在心功能不全的征象，例如左室扩大，左室射血分数降低；左心室肥厚，左室舒张功能受损；无症状的瓣膜性心脏病；陈旧性心肌梗死等，可称为心脏重构阶段。第三阶段，有症状心力衰竭阶段。此阶段有器质性心脏病，近期或既往出现过心力衰竭的症状和体征。第四阶段，顽固性或终末期心力衰竭阶段。此阶段器质性心脏病严重，即使合理用药，静息时仍有心力衰竭的症状，需特殊干预。如长期或反复因心力衰竭住院治疗；拟行心脏移植；需持续静脉用药缓解症状；需辅助循环支持等。这种分期法涵盖了整个心力衰竭发生发展的全过程，将更多的注意力转移到早期干预初始的心肌损害，明确心力衰竭的预防和治疗应从干预心力衰竭易患期开始。在心脏未出现形态和功能改变之前，早期干预心脏重构的始动环节将减少人群心力衰竭的发病率，降低心力衰竭的病残率和死亡率。(https://www.daowen.com)

虽然各种心脏病都可以引起心力衰竭，但在讨论心力衰竭的治疗时，主要围绕心肌病变，因为其他的心脏病，如先天性心脏病、心包疾病、瓣膜性心脏病其病理生理机制均有其特殊性，临床表现和治疗原则也不同。