心血管疾病诊疗_基础医学

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前言

随着社会的发展，人们生活的环境和条件不断变化。临床上常见心血管疾病谱在逐渐改变；疾病的诊断、治疗手段也在不断进步。本书主要以文字叙述为主，言简意赅，并附有表格

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第一章　慢性心力衰竭的药物治疗

近年来心力衰竭的治疗发生了巨大的转变，已经从短期的血流动力学/药理学治疗转变到长期修复的策略，旨在改变衰竭心肌的生物学性质。这是基于对心力衰竭基本的病理生理的认

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第一节　心脏重构和心力衰竭的预防

流行病学、临床及基础研究均证实，在发生心脏重构及心力衰竭之前存在一些易患因素，大部分易患因素通过干预是可以控制的，能够避免进一步心肌损伤，防止心脏重构的发生。(

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一、危险因素的控制

（一）降压达标 Framinghan心脏研究结果显示，在校正其他危险因素以后，收缩期血压每增加20mmHg，慢性心力衰竭的危险性增加56%；脉压每增加16mmH

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二、早期发现和干预心脏重塑和心功能不全

定期随访和评估高危人群，包括有明确心肌病家族史或接受心脏毒性物质的人群，必要时行超声心动图检查。对怀疑心力衰竭，诊断不肯定时，可考虑检测B型利钠肽（BNP）或N

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第二节　无症状心力衰竭阶段的治疗

无症状心力衰竭阶段的患者，一部分是有左室重构且左室射血分数下降，另一部分是仅存在左室重构而无左室射血分数的下降，例如某些心肌梗死后的患者，左室肥厚的患者等。无症

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第三节　有症状的心力衰竭阶段的治疗

有症状心力衰竭阶段治疗的首要目的是逆转和阻断心室重构的进程，其次是改善症状，提高生活质量，降低致残率和住院率，降低死亡率。(https://www.daowen

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一、左室射血分数降低且有症状的心力衰竭阶段的治疗

（一）一般治疗凡适用于心力衰竭易患期，无症状心力衰竭期的治疗原则均适用于本期，包括控制心脏病的危险因素和心力衰竭的诱因等。无论是左室射血分数正常或是下降的心

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二、左室射血分数正常但有症状的心力衰竭阶段的治疗

将有症状心力衰竭的患者分为左室射血分数下降和正常两大类，主要是因为这两类情况的病理生理特征不同。临床上，舒张性心力衰竭的诊断，无法常规的通过心导管检查确立，主要

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第四节　难治性或终末期心力衰竭阶段的治疗

顽固性终末阶段心力衰竭的诊断需排除因治疗不当或可逆性心力衰竭诱因未纠正等因素，确认所有常规心力衰竭治疗均得到合理应用，患者仍有静息或轻微活动时气促和乏力，需反复

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一、医患沟通

向患者及其家属交代病情和预后，终末期心力衰竭的患者，死亡率达75%；讨论心脏移植和安置左室辅助装置的可能性；已安装ICD的患者，应告之除颤可能无效，选择停止除颤

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二、液体潴留

顽固性终末期心力衰竭的治疗，最重要的是如何使利尿剂的应用最佳化，在水盐代谢、肾功能、电解质之间寻求平衡。每天限盐2g或更少，入量＜2L。每天测体重，若体重增加超

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三、神经内分泌拮抗剂

顽固性终末期心力衰竭患者常常仅能耐受小剂量的神经内分泌抑制剂，或者完全无法耐受。对血压＜80mmHg，或呈外周低灌注状态的患者不要使用ACEI或β受体阻滞剂，对

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四、血管扩张剂和正性肌力药物

在临床症状恶化期间，可选用血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油和奈西立肽）缓解症状。不主张常规间歇滴注正性肌力药。疾病终末阶段患者，常规治疗不能稳定病情可选用正性肌力药

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五、外科治疗

非缺血性心肌病终末期患者，不主张部分左室切除术。顽固性终末期心力衰竭患者，不推荐二尖瓣修复或置换。心脏移植适应证。药物及其他治疗均无法缓解的终末期心力衰竭的患

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六、临终关怀

顽固性终末期心力衰竭，经合理的药物治疗，仍然无法控制疾病的进展，频繁住院，需要间断或持续静脉给予正性肌力药，又无法接受心脏移植或其他机械治疗时，应在患者仍清醒的

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第五节　特殊病因及人群心力衰竭的治疗

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一、瓣膜性心脏病合并心力衰竭

瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜疾病本身造成的机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明，单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重构，因而治疗

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二、老年心衰

我国心力衰竭患病率为0.9%，在65岁或以上的人群，患病率为1.3%。随着老年人群的扩大，心力衰竭的发病率逐年上升。老年人心力衰竭常见诱因是感染，其中以呼吸道感

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第二章　心脏再同步治疗充血性心力衰竭

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第一节　心脏再同步治疗的发展历程

心力衰竭是心内科治疗学上的难题。尽管近年来药物治疗取得了很大的进展，但仍有相当数量患者疗效不佳。而20世纪90年代发展起来的起搏治疗，尤其是心脏再同步治疗（ca

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第二节　心室内传导阻滞

正常情况下，心室电激动具有一定的模式，房室结脉冲发放形成后，通过希氏束，沿着束支及其分支到达蒲肯野纤维，最终传导至心室肌，正常快速的心室传导使心室肌同步收缩，优

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第三节　心脏再同步治疗置入技术

相对于普通起搏器而言，CRT的特殊和关键之处在于追加了起搏左室的电极导线。理论上，左室电极导线的置入有3种途径：第一种是穿间隔，从右心至左室，但这种方法损伤大，

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一、所需操作环境和器械

作为保证CRT疗效的重要条件之一，左室电极导线的置入技术难度大，需要操作者有丰富的器械置入经验。而且，接受CRT置入的患者通常心功能不佳，手术耐受性相对较差，容

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二、规范操作过程

术前积极纠正心功能状态，调节酸碱电解质平衡，签署知情同意书。术中体表12导联心电示波、呼吸、血压、氧饱和度监测并建立静脉通道。此后按常规起搏器操作完成静脉穿刺和

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三、左室电极导线置入的相关知识

（一）冠状静脉窦及心脏静脉心脏大部分的静脉汇集成心大、心中和心小静脉而汇入冠状静脉窦。冠状静脉窦位于心脏膈面的冠状沟中段内，由左向右行走，经冠状静脉窦口入右房

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四、左室电极导线的置入

最常用的左室电极导线的置入方法是经冠状静脉窦至心脏静脉，如不成功可考虑行左心外膜起搏。经冠状静脉窦至心脏静脉起搏左室的操作主要包括：冠状静脉窦插管、冠状静脉窦及

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五、心脏再同步治疗除颤器（CRTD）置入技术

CRTD置入手术与CRT置入过程基本相同，都需要经静脉置入右房、右室和经冠状静脉置入左室电极导线（图2-6），技术难度大，风险高，要求术者必须有丰富的器械置入经

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第四节　心脏再同步治疗效果临床评价

充血性心力衰竭目前的治疗以药物为主，包括应用血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等药物，以减轻心脏的前负荷、后负荷及增加心脏收缩力。虽然应

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《心血管疾病诊疗》简介

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