社区心脏康复的内容
冠心病康复的核心就是在冠心病康复团队成员共同协作下，通过对患者进行全面的身心功能状况综合评估，包括心血管危险因素的分层评估、心肺功能状态的评估、日常生活活动能力（ADL）评估以及心理情绪状态的评估等，制订出针对每位冠心病患者的标准化康复方案，并有计划地进行全程干预指导，尽可能促进冠心病患者的全面康复，提高其生活质量。
（1） 个案管理
1） 患者的综合情况评估
a.病史：包括心血管病症状，导致动脉粥样硬化疾病恶化的危险因素，药物治疗及依从性（体力活动和社会心理评价等）；合并疾病等。
b.体格检查：包括生命体征，心肺功能检查，术后伤口部位，关节、神经肌肉功能检查，高血压、体重和糖尿病的特殊体检等。
c.检测：各项必要的心血管检查诊断和心室心房功能评价；静息心电图，使用标化量表（评价生活质量如MOS SF-36），运动、血脂和糖尿病的特殊检查等。
2） 个案管理记录
a.撰写书面记录，能够反映患者评估状况，包括一份详尽的重点降低危险和促进患者康复的治疗计划。
b.这份计划需要社区心脏康复团队的专业人员与患者进行充分沟通、交流，确保计划顺利实施。
c.这份记录除了包括全面的评估以外，同时还包括全面的干预措施实施的具体情况，以及各项措施干预后的效果评价。
3） 定期评价预期效果
a.制订和实施短期（数周或数个月）和长期（数年）目标和策略，减少致残和出现心血管病后遗症的危险。
b.通过随访量表反映患者的有益康复变化，来识别其生活质量的改善。
c.项目结束后完成一个书面的患者心脏康复总结，提供给患者以及初级和转诊机构的医务人员，这份书面总结应该指明需要进一步干预和监测的特殊事项。
（2） 营养咨询
1） 评估
a.评估每日总热量摄入和膳食脂肪、饱和脂肪酸、胆固醇、钠盐和其他营养素的含量。
b.评价饮食习惯，包括用餐次数、快餐次数、外出就餐次数和酒精摄入量等。
c.评定营养干预的目标范围，如超重、高血压、糖尿病，还有心力衰竭、肾病和其他共存疾病等。
2） 干预手段
a.制订特殊的膳食调整处方：可参照美国心脏协会（AHA）2021年发布的降低心血管疾病风险的饮食建议中的第2条：富含水果和蔬菜的饮食模式（土豆除外）对心血管具有保护作用，可有效降低患心血管疾病风险。深色水果和蔬菜营养密度更高。此外，完整地摄入蔬果能摄入更多膳食纤维，所以尽量选择直接吃水果而非喝果汁。
b.根据特殊目标范围制订个体化的膳食方案：核心内容有超重、高血压、糖尿病，还有心力衰竭、肾病和其他共存的疾病。
c.教育患者（及其家属）有关膳食目标的情况和如何达到，并提供咨询服务。
d.在咨询中将改变行为模式和依从性策略结合起来。
3） 预期效果
a.患者坚持选用营养处方。
b.患者理解有关膳食热量、饱和脂肪酸、胆固醇和其他营养素的基本知识。
c.设立适当的计划以解决饮食行为问题。
（3） 血脂管理
1） 评估
a.测量空腹总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL —C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）水平，按照美国国家胆固醇教育计划（NCEP）标准诊断血脂水平异常的患者，应取得其详细病史以判断影响血脂水平的饮食、药物和/或其他因素是否能被改变。
b.评价目前的治疗和依从性。
c.住院治疗后4 ～ 6周时或改变调脂药物治疗后2个月复查血脂指标。
2） 干预手段
a.对LDL-C≥100 mg/dl者，提供营养和体重管理的咨询，至少达到AHA Step 2膳食标准［富含水果和蔬菜的饮食模式（土豆除外）对心血管具有保护作用，可有效降低患心血管疾病风险。深色水果和蔬菜营养密度更高。此外，完整地摄入蔬果能摄入更多膳食纤维，所以尽量选择直接吃水果而非喝果汁］，对LDL-C＞130 mg/dl的患者考虑加用药物治疗。
b.提供干预措施使HDL-C水平升至＞35 mg/dl，这些措施包括运动、戒烟和有针对性的药物治疗。
c.干预措施使TG降低到＜200 mg/dl，这些措施是按照NCEP要求，包括营养咨询、控制体重、运动、适量饮酒、药物治疗。
d.与心脏康复团队人员合作，提供和/或监控药物治疗。
3） 预期效果
a.短期效果：连续评估和调整干预措施直至LDL-C＜100 mg/dl。
b.长期效果：LDL-C＜100 mg/dl的次要目标包括HDL-C＞35 mg/dl和TG降低到＜200 mg/dl。
（4） 高血压管理
1） 评估
a.测量不同日静息血压≥2次。(https://www.daowen.com)
b.评估最近的治疗情况和依从性。
2） 干预手段
a.如果患者收缩压为130 ～ 139 mmHg或舒张压为85 ～89 mmHg，提供改变生活方式的方法，包括运动、控制体重、适度限制钠盐摄入、控制饮酒和戒烟；对于合并心力衰竭、糖尿病或肾衰竭的患者给予药物治疗。
b.如果患者收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg，给予改变生活方式的方法和药物治疗，并与冠心病康复团队人员合作，提供和/或监控药物治疗。
3） 预期效果
a.短期效果：连续评估和调整干预措施直至收缩压＜130 mmHg和舒张压＜85 mmHg。
b.长期效果：收缩压＜130 mmHg和舒张压＜85 mmHg。
（5） 戒烟的管理
1） 评估
a.记录吸烟的状况：不吸烟、曾经吸烟或当前吸烟（因为复吸率高，包括近6个月的戒烟患者），明确吸烟量（包/日）和吸烟持续时间（年数），评估使用雪茄、烟斗、烟草以及吸二手烟的情况。
b.评估社会心理学等易混淆因素。
c.如果吸烟者在前6个月已经考虑戒烟，通过询问，决定做好戒烟的准备；如果仍未打算戒烟（反思前期），要坚持劝说，让其有戒烟的想法，并计划将来回访时再次询问其戒烟打算；如果有戒烟打算（沉思期），则进入干预程序。
d.正在戒烟：在戒烟的前2周，每一次的随访都要观察目前的状态，其后定期回访至少维持6个月。
2） 干预手段
a.当确认做好了改变的准备，要帮助吸烟者确立一个戒烟日，并选择适当的治疗策略（准备）。
b.最低限度：由工作人员进行个体化的宣教和咨询服务，发辅助自学资料给患者，鼓励医生、工作人员和家庭成员给予支持，预防复吸。
c.理想状况：由小组和/或用个体咨询的方式，提供正式的戒烟项目；如有需要，与初级保健医生合作，给予药物支持；如果愿意，提供辅助策略如针灸、催眠等；通过回访或电话联系的方式至少随访6 ～ 12个月。
3） 预期效果
a.短期效果：患者已开始表达戒烟决定，证明已经做好改变的准备（思考期）而未决定戒烟的具体日期（准备阶段）；随后患者将放弃吸烟和使用一切烟草产品（行动期）；对所开药物治疗依从，执行推荐方案，一旦复吸尽快重新开始戒烟计划。
b.长期效果：戒烟之日起12个月时达到完全禁绝吸烟和使用烟草产品。
（6） 体重管理
1） 评估：测量体重、身高和腰围，计算BMI。
2） 干预手段：对BMI＞25和腰围男性＞102 cm、女性＞88 cm的患者，制订合理的短期和长期体重控制目标，要个体化并兼顾危险因素，如以每周减少0.45 ～ 0.9 kg的速度减重，在6个月内至少减重10%；并定出一个结合饮食、运动和行为改变的方案，减少总热量摄入，保持摄入合理比例的营养素和纤维，并增加热量的消耗；每天的热量负平衡目标为500 ～ 1 000千卡（2 092 ～ 4 184千焦）。
3） 预期效果
a.短期效果：不断评估和调整干预措施使体重逐渐下降，如未达标，可调整为确认有效的专业减肥项目。
b.长期目标：为达到既定的体重目标坚持饮食控制和运动计划。
（7） 糖尿病管理
1） 评估：通过早期病史检出糖尿病患者，记录药物的类型、剂量和用法，血糖监测的类型和频率，低血糖反应病史；对所有患者测量空腹血糖（FBG），对糖尿病患者还要测量糖化血红蛋白（HbA1c），以便监测治疗。
2） 干预手段：制订控制饮食和体重的治疗方案，包括运动、口服降糖药物、胰岛素治疗和其他危险因素的理想控制，与初级卫生保健者合作，提供和/或监测药物治疗；每次运动前后监测血糖水平，指导患者认识与治疗运动后低血糖，当血糖≥300 mg/dl（16.67 mmol/l）时，限制或禁止做运动；建议FBG＞110 mg/dl（6.11 mmol/l）而未知晓患有糖尿病的患者，找初级卫生保健工作者做进一步的评估和治疗。
3） 预期效果：把FBG降至正常水平70 ～ 110 mg/dl（3.89 ～6.11 mmol/l）或HbA1c＜7.0，尽量减少糖尿病并发症，并控制合并的肥胖、高血压（血压＜130/85 mmHg）和血脂异常。
（8） 社会心理学管理
1） 评估：采用面谈和标准化测量的方法，识别临床上表现明显的抑郁、焦虑、愤怒或敌意等心理疾病，社会孤独感，性功能障碍/失调和滥用酒精或精神药物。
2） 干预手段：以单独和/或小组的方式，提供关于如何适应冠心病和心理压力的治疗向健康生活方式转变的宣教和咨询，并尽可能把家庭成员和重要相关人员也包括在内；寻找并建立有利于康复的环境和社会资源，提高患者及家属的社会支持水平；传授自助方法；与初级卫生保健工作者协调一致，让有明显临床表现的心理疾病患者到相应的精神卫生专家那里做进一步的评价和治疗。
3） 预期效果：取得预示心理健康的证据，没有明显的心理疾病临床表现、社会孤独感和药物依赖；证实有自制力去养成健康行为习惯，习得放松和其他压力管理技能；获得有效社会支持的能力，顺从精神药物治疗（如医生开有处方的）；减少或放弃酒精、烟草、咖啡因或其他非处方的影响心理状态的药物。
（9） 体力活动咨询
1） 评估：评估现有的体力活动水平，并确定在家务、职业和娱乐休闲方面的体力活动需要；询问与年龄、性别和日常生活相关的活动，包括驾车、性生活以及能产生积极作用的社会支持。
2） 干预手段
a.在初次的评估随访中，提供关于体力活动的建议、支持和咨询服务，制订适合个体需求的运动计划，并提供宣传资料作为咨询内容；对于从事重体力劳动的患者可考虑进行模拟的工作测试。
b.确立目标以增加体力活动，包括每周5天、每天30分钟的中等强度体力活动，探索如何设法将增加的活动量结合到日常生活中，如上楼时步行2段或更多的楼梯，午饭休息时间步行15分钟。
c.建议采用影响小的有氧运动，尽量减少受伤危险，推荐通过数周时间逐渐增加活动强度。
3） 预期效果：增加家庭、职业和娱乐方面的活动参与度，改善心理健康，减缓压力，促进功能性的独立，预防残疾，提高自我保健的机会，从而达到预期目标。
（10） 运动训练
1） 评估：参加运动前做运动平板（负荷）试验或其他的标准运动耐量测量法，临床条件有变化时要重复做，试验包括评价心率、心律、体征、症状、心电图ST段变化和运动耐量。
2） 干预手段：在考虑评估结果、危险分层、患者情况、项目的目标和可利用资源的基础上，制订书面的个体化运动处方，开展有氧运动和阻力训练，运动处方包括运动频率（F）、强度（I）、持续时间（D）和运动形式（M）。
a.有氧健身运动：F=3 ～ 5天/周，I=运动耐量的50% ～80%，D=30 ～ 60分钟，M=步行、跑步机、骑单车、划船、爬楼梯、手臂测力计等。
b.阻力训练：F = 2 ～ 3天/周，I = 每个肌群做8 ～ 15次最大重复值（肌群最大重复值指某一肌群在疲劳前重复举起负荷的最大次数），D = 1 ～ 3套包含8 ～ 10个不同的上身和下身的运动项目（20 ～ 30分钟），M = 弹力带、腕/手负重器、哑铃、杠铃、滑轮或举重器等。
c.每次运动内容：包括热身运动、放松运动和柔韧性运动，常规或在患者条件许可时更新运动计划，安排门诊或家庭运动的项目，必要时包括心电图监测等。不管活动场所在哪儿，在家活动作为正式运动的补充，每周热量消耗量至少1 000千卡（4 184千焦）应该是运动项目的针对性目标。
3） 预期效果：运动有助于降低心血管病危险和改善整个预后，通过增强肌肉的耐力和强度、身体的柔韧性、体重管理来改善机体功能，改善对体能挑战的症状和生理学反应，有助于改变各种各样的不健康行为和社会心理特征，但在运动中要掌握运动的安全性问题。