冠心病合并中风的康复
患者张某，男性，63岁，以“左侧肢体麻木无力1天为主诉”入院，该患者1天前无明显诱因出现左侧肢体麻木无力，走路不灵活，伴有言语不清，用词欠准确，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，无头疼头晕，无恶心呕吐，无抽搐，无胸闷气短，无大小便失禁。既往冠心病病史10余年，高血压病史10年，未予以重视。吸烟30余年，10支/天，饮酒30余年，100克/天，无药物过敏史，无肝炎结核等传染病病史。入院查体：体温36.8℃，心率76次/分，呼吸16次/分，血压130/85 mmHg，神志清，查体合作，急性病容，眼球活动自如，左侧肢体肌力3级，右侧5级，肌张力（++），腱反射（+），左侧肢体感觉减退，双侧病理征阳性，左侧共济运动欠稳准。
（1） 概述
脑卒中后多数患者存在不同程度的肢体运动功能障碍，61.9%的非致死性卒中后患者冠脉造影有冠脉斑块，卒中后心肌梗死发病率为2.2%，由于偏瘫后患者有氧代谢能力和行走能力显著下降，其运动耐量（包括心肺耐力和肌耐力）下降，同时肢体肌力、肌张力、运动模式、运动灵活性、技巧性异常，故其步行活动的能量消耗大于肢体功能正常的人，故有潜在心脏病的卒中后患者发生与劳累相关的不良心血管疾病并发症风险增加。
运动康复是心血管康复的核心措施之一，是指在综合评定的基础上，通过运动处方和运动指导的方式，采用适当的机体运动来帮助患者恢复生活能力，促进身心健康的一种康复手段。脑卒中合并冠心病患者运动康复应控制脑卒中与冠心病共同的危险因素（高血压、血脂异常、高血糖、超重和肥胖），降低卒中和冠心病事件的发生风险，提高患者的运动耐量和功能性活动能力。
脑卒中后的低强度有氧运动有利于血脂、血糖、炎症指标的改善，而高强度的有氧运动可以改善心肌舒张功能。一定强度的有氧运动，可以改善心肺功能，预防卒中再发和提高运动功能。卒中早期卧床可导致严重的心血管功能障碍，特定任务的心血管适应性训练可提高作业负荷、步行速度、步行距离以及有氧代谢能力，尤其活动平板步行训练、水疗训练以及家庭内干预方法等，可有益于卒中患者。
（2） 冠心病合并脑卒中，肢体活动不便如何康复
冠心病合并脑卒中运动康复方案依据脑卒中发病后的不同阶段内容有所不同。
1） 急性期
a） 运动康复目标：减少卧床并发症，尽早、适度开展床旁训练。
b） 急性期运动康复的开始时机：病情稳定后尽早进行床边康复、早期离床期的康复训练，以循序渐进方式进行。康复训练需考虑患者的体力、耐力和心肺功能情况，条件许可时，开始阶段每天至少开展45 min的康复训练，以后酌情逐渐增加训练时间。在一定范围内，增加训练强度可提高训练效果，但要考虑患者的安全性，特别是针对冠心病患者，更要监控其心脏功能。
c） 急性期运动康复训练
被动关节活动：肢体活动不便，不能在床上主动活动的患者应尽早开始关节被动活动以防止失用性关节疼痛与挛缩，2 ～ 3次/日，每次每个关节至少重复活动5 ～ 10次。
低频电刺激：神经肌肉电刺激可提高选定的下肢肌肉肌力和耐力，以及全身运动耐力，功能性电刺激可以促进脑卒中患者的肢体运动功能恢复，提高患侧肢体的肌肉力量，防止肌肉萎缩。
2） 稳定期
a.运动康复目标：改善肢体功能，增加肌力，维持和提高运动耐量。
b.稳定期康复训练
关节活动：依据患者肢体功能情况，进行被动关节活动（方法同急性期），可逐渐增加主动参与成分，变被动运动为助动、主动关节活动度训练。
床边自行车：早期患者可进行床边被动/主动踩自行车训练，对恢复患者心肺功能起到一定作用。
体位转移训练：包括床上翻身训练及卧位-坐位转换训练，特别强调早期体位转换训练对患者平衡功能恢复所起的积极作用。
平衡功能训练：在康复治疗过程中应根据患者病情进行结合反馈（单纯视觉或同时结合听觉）的翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐位平衡→站立平衡→步行。(https://www.daowen.com)
步行训练：大约一半以上冠心病合并脑卒中患者存在步行功能障碍，肢体活动不便。久病卧床的患者先进行直立床体位训练，需防止出现直立性低血压。可进行减重步行训练，减轻部分体重使双下肢可以在步行过程中完成重心转移，以获得基本的步行能力。
3） 恢复期
a.运动康复目标：改善肢体功能和运动控制能力，纠正异常的运动模式，提高心肺耐力，建立健康生活方式，控制心脑血管病危险因素。
b.恢复期康复训练
躯干控制能力训练：桥式及躯干旋转等运动可提高患者腰背肌及臀部肌群的核心控制能力，并提高运动时由机体核心向四肢及其他肌群的能量输出，改善肌肉的协调与平衡，增强本体感觉，为坐、立位平衡及步行训练打好基础。
助动、主动关节活动：依据患者病情可逐渐增加主动参与成分，变被动运动为助动、主动关节活动度训练，对于轻症患者可根据病情早期开展特定动作的任务导向性训练。
上肢功能性训练：恢复期可进行双手上举训练、上肢负重训练、前臂运动训练等，诱导促进患者上肢分离运动产生。可采用强制性运动疗法、生物反馈治疗、任务导向性训练和机器人辅助训练等多种训练方法相结合，改善患者的上肢运动功能。
下肢功能性训练：恢复期可进行伸髋、屈膝、屈踝训练，促进下肢分离运动产生。下肢运动障碍以步行能力障碍为主，恢复早期可进行辅助下的站立及步行训练，可使用步行节律的提示、与传统训练方法结合的电刺激、任务导向性训练、有/无传统训练方法相结合的关节位置生物反馈方法。
肌力训练：肌肉无力是脑卒中后常见的损害，在诱发运动功能治疗中经常因过分强调痉挛的控制而忽视了肌肉无力，对于恢复期的患者可逐渐开始肌力训练。当肌力较弱时，电刺激、肌肉再学习、生物反馈、想象性训练等措施有可能增加肌力；当肌力＞3级时可进行渐进性抗阻肌力训练，训练形式包括：向心/离心肌力训练、开链/闭链训练、等速/等长肌力训练等。训练强度采用阻力为1RM（可以完成一次重复动作的最大可负荷重量）的60% ～ 80%，1RM每1 ～ 2周评测1次，每天30 min以上，2 ～ 5次/周。
平衡功能训练：患者可进行复杂程度的平衡训练，如平衡板和接抛球训练、任务导向性功能平衡训练及运动想象平衡训练，能提高患者的平衡功能及整体运动功能。
步行训练：在前期减重步行训练基础上应尽快减少减重，直至达到全负重，并逐渐过渡到扶持行走、扶杖步行、独立步行及越障步行等常用的步行训练方法。对于持续性足下垂患者可考虑使用踝足矫形器，但应做到个体化。
有氧运动：可依据患者肢体运动功能障碍情况及患者兴趣，选择功率自行车、步行，以及在器械上完成行走等运动方式，也可采用太极拳等中国传统拳操等。对于存在肢体偏瘫的患者，运动方式受到很大限制，可根据实际情况，选用四肢联动训练器开展康复训练。该训练器可完成上下肢同时运动，且可以互相借力或施加阻力，可以锻炼上下肢的协调性运动；模拟步态，同时进行上下肢的力量性训练，为偏瘫患者提供有氧训练。
c.运动时间及频率：建议每次运动20 ～ 40分钟，初始20分钟开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间，有氧运动频率为3 ～ 5次/周。
d.运动强度：运动强度的设定有不同方法，需要注意的是靶心率应低于诱发心肌缺血或明显心律失常、明显心绞痛的阈值心率的10次以下。
以peakVO2为标准：确定50% ～ 80% peakVO2为有效运动强度，其中70% ～ 80% peakVO2的运动强度最为常用。有研究建议患者靶心率范围的上限应比运动试验靶点心率低10次/分。对一些体力衰弱或起初不适应有氧运动的患者可选择60% ～ 65%peakVO2的运动强度。
以无氧阈值为标准：确定监控下有氧运动心脏康复治疗运动的靶强度，相当于最大摄氧量的60%左右的运动强度。
心率储备法：此法不受药物（β受体阻滞剂等）的影响，目标心率=（最大心率-静息心率）×运动强度百分率 +静息心率。运动强度多为40% ～ 70%，建议从40%HRR（心率储备）开始（HRR = HRmax-静息心率），逐步递增，最大心率可通过运动心肺负荷试验测得。
目标心率法：对无法进行运动试验的脑卒中合并冠心病患者，采用本方法可确定运动强度。即在静息心率的基础上增加20 ～ 30次/分，体能差的增加20次/分，体能好的增加30次/分，如患者合并有心房颤动或不易监测心率，则可采用自主感知疲劳程度分级法（Borg量表，见前文第52页表5-2）将运动强度控制为12 ～ 16分对应的运动强度。
e.监护下持续靶强度有氧运动步骤：① 热身运动：多采用低强度有氧运动持续5 ～ 10分钟，并进行颈部、手臂、身体、膝盖、脚踝运动。② 监控下持续靶强度有氧运动：指导患者保持运动靶强度进行功率自行车等运动，建议初始15分钟根据患者运动能力逐步增加活动时间至40分钟。③ 整理运动：持续5分钟，放松腿部肌肉、脚踝运动、弯腰运动等，让心率恢复至运动前水平。