冠心病合并心力衰竭的康复
心力衰竭（简称心衰）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或射血能力受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官组织血流灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。慢性心力衰竭是心血管疾病终末期的表现之一和最主要的死因。
（1） 如何确定发生心衰
心力衰竭必须综合病史、症状、体征及辅助检查给出诊断。
1） 病史：患者原有基础性心脏疾病（心肌炎、心肌病、高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄等）及体循环淤血的表现。
2） 症状：症状和体征是早期发现心衰的关键。
左心衰的患者主要以肺循环淤血及心排血量降低为主要症状和体征，具体表现为：① 不同程度的呼吸困难；② 咳嗽、咳痰、咯血；③ 乏力、疲倦、运动耐量降低、头晕、心慌等；④ 严重的左心衰患者可出现少尿及肾功能损害等症状。
右心衰的患者以体循环淤血为主要临床表现，表现为：① 胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等右心衰症状；② 继发于左心衰的右心衰患者可出现劳力性呼吸困难；③ 右心衰可以出现身体低垂部位的水肿、颈静脉搏动增强、充盈、怒张以及肝大。
3） 检查方法：对于有慢性心衰的患者，建议先行胸片或心电图和脑钠肽（BNP）测定以决定进一步行超声心动图检查的必要性。若BNP水平高出阈值或心电图异常，建议行超声心动图检查。客观检查不仅能够帮助确定诊断、判断病因及诱因，尚能评估心功能及预后。进一步明确诊断，除了行胸片、心电图、脑钠肽、超声心动图外，为评估病因，血常规、心肌酶谱、肝肾功能、电解质等检查也应该考虑（血常规、肝肾功能、电解质正常，肌钙蛋白轻度增高）。详见图10-1。
图10-1 心衰的鉴别诊断流程
（2） 心衰患者能否康复
心力衰竭的康复治疗包括防止和延缓心力衰竭的发生，缓解临床中心力衰竭患者的症状，改善长期预后和降低死亡率。心力衰竭患者出院后30天所有原因的再次入院率仍非常高（达25%），同时伴随运动耐量和生活质量的严重问题。为减少心力衰竭的临床症状和相关活动能力的下降而进行心力衰竭患者的心脏康复治疗，成为指南Ⅰ类推荐。
国际上慢性心力衰竭运动康复始于20世纪70年代末，一定量的循证医学证据证明了其的安全性和有效性：运动康复可降低慢性心力衰竭患者的死亡率，减少反复住院的次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》提出心力衰竭患者应进行规律有氧运动，以改善心功能和症状（Ⅰ类，A级），临床病情稳定的心力衰竭患者进行心脏康复是有益的（Ⅱa类，B级）。
1） 是否所有的心衰患者都能进行运动康复
针对每位患者病情及心功能的不同，康复治疗需要个体化，适宜的运动康复有助于患者改善心功能和症状。患者在运动康复治疗之前，药物治疗应达到最佳化，病情需达到稳定状态并需要进行运动训练前患者身体状态的评估，包括心电图检查、基础运动应激测试、最大耗氧量及短时间内最大运动量测定，确定患者能耐受心脏康复治疗的运动强度，以保证患者的人身安全。慢性稳定性心力衰竭患者的心脏康复治疗除包括专门为心力衰竭患者设计的以运动为基础的康复治疗计划外，还要有认真、仔细的监督观察，以保证患者病情稳定、安全进行、预防和及时处理可能发生的情况等。
运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险，因此必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证及禁忌证。慢性心力衰竭患者运动试验与训练的禁忌证具体如下。
a.运动试验与训练禁忌证：急性冠状动脉综合征早期（2天内）；致命性心律失常；急性心力衰竭（血液动力学不稳定）；未控制的高血压；高度房室传导阻滞；急性心肌炎和心包炎；有症状的主动脉狭窄；严重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心内血栓。
b.运动训练禁忌证：近3 ～ 5天静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；低功率运动负荷出现严重的心肌缺血［＜2MET（代谢当量），或＜50周］；未控制的糖尿病；近期栓塞；血栓性静脉炎；新发心房颤动或心房扑动。(https://www.daowen.com)
c.运动训练可增加风险：过去1 ～ 3天体重增加＞1.8千克；正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；运动时收缩压降低；美国纽约州心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级；休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；仰卧位时静息心率≥100次/分；先前存在合并症而限制运动耐力。
2） 制订运动处方：根据慢性心力衰竭患者的实际情况制订个体化的运动处方。运动处方的要素包括运动内容、运动强度、运动时间和频率等。
a.运动强度：是制订运动处方的重要内容，直接关系到运动的安全性和效果。慢性心力衰竭患者运动具有一定危险性，掌握合适运动强度更是制订及执行慢性心力衰竭患者运动处方的关键。
a） 以心率为标准确定运动强度：① 传统运动强度以心率来确定，传统运动目标心率是最大心率［HRmax，HRmax =220-年龄（岁）］的65% ～ 75%。因此，建议慢性心力衰竭患者的运动目标心率从50% ～ 60% HRmax开始。② 另一种以心率判断运动强度的方法是最大心率储备法（HRR， HRR=HRmax-静息心率）的百分数，范围为HRR的40% ～ 70%，多为HRR的60% ～ 70%。针对中国慢性心力衰竭患者，建议从HRR的40%开始，逐步递增。
b） 以峰值摄氧量（peakVO2）或最大摄氧量（VO2max）为标准确定运动强度：50% ～ 80%peakVO2（VO2max）。针对中国慢性心力衰竭患者，建议从50%peakVO2（VO2max）开始，逐步递增。
c） 以AT（AT是指当运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量，组织必须通过无氧代谢提供更多氧，有氧代谢到无氧代谢的临界点称为AT。正常值＞40%VO2max，一般是50% ～ 60% VO2max，影响因素基本同VO2max）为标准确定运动强度：该方法同样安全有效。针对中国慢性心力衰竭患者，推荐以AT为标准的运动强度。根据peakVO2或AT制订运动强度的方法，按照1MET=3.5 ml/（kg·min）（每千克体重每分钟消耗3.5 ml的氧气）换算得到MET。MET是心脏康复中极为重要的指标，是运动时的耗氧量与安静时耗氧量的比值，是把运动试验结果与实际生活中的各种活动定量联系起来的唯一方法，从而可以为患者开出合适的运动处方提供参照。
b.有氧运动种类、时间和频次：有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式，大致包括走路、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。运动时间为30 ～ 60分钟，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常可热身10 ～ 15 min，真正运动时间为20 ～ 30 min。运动频率为每周3 ～ 5次。运动强度可参照心率、peakVO2、AT、Borg自感疲劳程度分级评分等确定。
c.有氧运动模式：一般可分为连续有氧运动和间歇有氧运动2种。连续有氧运动步骤为热身运动→运动→整理运动，运动阶段平稳；间歇有氧运动步骤为热身运动→间歇运动→整理运动，运动阶段呈高强度运动与低强度运动交替。连续有氧运动和间歇有氧运动均可增加峰值摄氧量（peakVO2），但是间歇运动可以提高最大无氧运动能力。因间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采纳。
间歇有氧运动强度分高强度与低强度，根据患者的运动能力选择。高强度间歇有氧运动可在运动踏车上进行，步骤：5 ～ 10分钟（min）热身运动，然后4 min有氧运动（90% ～ 95%peakVO2），然后3 min间歇（低强度），最后5 ～ 10 min整理运动。低强度间歇有氧运动可在功率自行车上进行，强度为50%峰值运动负荷（峰值运动负荷由运动试验测得），运动时间/间歇时间不等［可为30秒（s）/60 s、20 s/90 s和10 s/80 s］，可把运动初期的3组运动强度降低，作为热身运动。
3） 运动处方实施与监测：对于慢性心力衰竭患者而言，建议分3阶段实施运动康复方案。
第1阶段：在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成，也可远程监护。
第2阶段：须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性，可以在医院进行。
第3阶段：为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性便确立，可制订家庭运动计划，电话随访或门诊随访。以HRR制订运动强度的连续有氧运动模式可参照HF-ACTION研究的连续有氧运动方案（表10-1）。
表10-1 HF-ACTION研究连续有氧运动方案
注：%HRR：心率储备百分数，如60%HRR，则目标心率=静息心率+ 0.6×（峰值运动时心率-静息心率）。
运动过程中进行监测，并给予必要的指导。运动时或运动后出现以下情况时应暂停训练：运动时自觉胸痛、呼吸困难、眩晕或诱发心绞痛；运动时心率＞130次/min或静息时心率增加或降低30次/min；运动时血压升高＞200/100 mmHg，收缩压升高＞30 mmHg或下降＞10 mmHg；运动时心电图监测ST段下移≥0.1 mV或上升≥0.2 mV；运动时或运动后出现严重心律失常。
心脏康复正越来越成为心力衰竭患者全面治疗方案中的重要方面，除了心脏康复人员对相关内容的熟练了解和掌握外，患者对心衰症状体征、疾病进程、治疗方法和康复内容的熟练了解也很重要，个体化的治疗方案、良好的依从性有助于慢性心力衰竭患者更好地进行心脏康复。