冠心病合并糖尿病的康复
（1） 冠心病合并糖尿病的特殊性
冠心病是最常见的心血管疾病之一，其死亡病例数占心血管疾病总病例数的67.1%，而冠心病合并糖尿病的患者死亡病例数又占冠心病患者死亡病例总人数的60%以上。
糖尿病通常采用综合治疗，包括饮食疗法、运动疗法、药物疗法、疾病健康管理、血糖监测等。运动治疗在糖尿病的管理中占据重要地位，尤其对肥胖2型糖尿病患者，运动可以增加胰岛素的敏感性，有助于控制血糖和体重。对于合并糖尿病的冠心病患者，运动主要以有氧运动为主，适宜强度的有氧运动增加胰岛素的敏感性，但高强度运动时胰岛素拮抗剂分泌也会增加，血糖会进一步升高，同时机体内处于过氧化状态，加重原有并发脏器损害。一般认为运动强度达到40% ～ 60%最大摄氧量时，才能改善代谢和心血管功能。运动强度过大，治疗作用低且心血管负荷加重，对于合并有糖尿病的冠心病患者而言，其心脏负荷会更重。因此，对于冠心病合并糖尿病的患者，运动康复前的评估和制订适宜的个体化运动处方更为重要。
1） 运动疗法的禁忌
a.糖尿病并发酮症酸中毒、急性感染及活动性肺结核者应禁止体育锻炼。
b.严重的1型糖尿病患者胰岛素绝对缺乏，运动不能促进肌肉利用葡萄糖，反而引起肝脏葡萄糖释放增加使血糖升高。同时，因增加脂肪分解而发生的酮症酸中毒使病情加重。
c.糖尿病伴有下列情况者为运动疗法的绝对禁忌证：① 心功能及肝肾功能衰竭；② 新发的心肌梗死及轻度活动即发生心绞痛；③ 伴有心律不齐症状，运动后室性早搏增多、心房颤动等；④ 伴有动脉瘤或心室壁瘤者；⑤ 检测血压值过高者，如：收缩压超过220 mmHg、舒张压超过110 mmHg；⑥ 近期出现过血管栓塞者；⑦ 因肺心病引发严重换气功能障碍者。
d.相对禁忌证：① 伴有代偿性心瓣膜病者；② 装有心脏起搏器者；③ 运动后未出现重症心律不齐者；④ 伴有严重静脉曲张症或是有血栓性静脉炎病史者；⑤ 伴有神经肌肉疾病者或是疾病有加重发展趋势者；⑥ 新近出现过短暂性脑缺血症状者；⑦ 肥胖者；⑧ 近期内服用过β受体阻滞剂者。
2） 注意事项
a.冠心病合并糖尿病的患者运动锻炼必须循序渐进，逐渐增加活动量和活动时间。宜从较轻微的活动开始，以后随着体质的增强和身体的适应，再逐渐增加运动量、延长运动时间，切不可操之过急。
b.运动锻炼要持之以恒，除有急性病外切勿中断。
c.运动锻炼和体力活动要以适度为原则，不能有疲劳的感觉，以免过劳引起酮症，反而会使病情加重。
d.剧烈活动时由于血压升高，可使增殖性视网膜病变加重，有导致眼内出血的风险，所以糖尿病并发增殖性视网膜病变者必须限制活动量。
e.在注射胰岛素之后、吃饭之前，应避免运动锻炼，以防止低血糖，口服磺脲类降糖药的患者，也要注意到运动可引起低血糖，因此在运动较长时间时要适当加餐，外出锻炼时也要随身带些糖果或含糖食品。(https://www.daowen.com)
f.运动锻炼必须和饮食治疗、药物治疗相配合，此外还可和淋浴、日光浴、空气浴等结合起来。
（2） 冠心病合并糖尿病患者康复的几个问题（运动、药物、心理、营养、戒烟）
糖尿病通常采用综合治疗方法，包括饮食疗法、运动疗法、药物疗法、疾病健康管理、血糖监测管理等，近年来，又融入心理治疗。
1） 药物疗法：包括口服药物和注射制剂两大类，在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时应用降糖药治疗。口服降糖药分为胰岛素增敏剂、胰岛素促泌剂、改善餐后高血糖药物三大类。注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物、胰高血糖素样多肽受体-1-受体激动剂。
2） 心理疗法：慢性疾病治疗过程中，控制血糖的一系列措施会加重患者经济负担，给其带来生活上的不便，而严重并发症又使患者精神心理压力巨大，极易产生焦虑、抑郁。因此，对于患者的心理治疗也很重要，改善患者焦虑抑郁状态，提高患者自我调节能力，有助于糖尿病的控制和治疗。
3） 饮食治疗：饮食治疗是糖尿病基本治疗措施之一。无论何种类型的糖尿病都需要重视饮食治疗。饮食治疗的目的在于控制摄入总量，减轻胰岛负担，控制血糖升高，减轻症状，减缓合并症发生与发展，维持体重，保证基本营养需要，使患者身心处于最佳状态。不同类型糖尿病饮食治疗方法有所侧重：肥胖2型糖尿病患者重点是控制热量摄入，减轻体重；1型糖尿病用胰岛素治疗或2型糖尿病用其他药物及胰岛素治疗，特别是在进行运动治疗的患者，在降血糖的同时要预防低血糖。因此，饮食管理更要严格精准，必须做到定时定量，必要时增加餐饮，根据运动量调整饮食量。
4） 戒烟：与不吸烟者比较，吸烟者冠心病的发病率和病死率增高2 ～ 6倍，且与每日吸烟的支数成正比。此外，吸烟是糖尿病发生的独立危险因子，两者之间存在剂量反应关系，而且吸烟还可提高糖尿病患者心血管疾病、糖尿病肾病、肺功能损害及足部溃疡的发病风险。因此，对于冠心病合并糖尿病的患者来说，戒烟是治疗中的重要措施之一。
5） 运动疗法：运动是糖尿病的基本治疗手段之一，特别是对2型糖尿病和糖耐量减少治疗必用。运动治疗通常按照运动处方进行，具体内容包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率及注意事项。
a.运动方式：以有氧运动为主，适合糖尿病患者的运动项目有步行、慢跑、功率自行车、有氧操，适合的球类活动如乒乓球、羽毛球，另外还有太极拳等，可以根据患者的康复状况、爱好和环境条件选择。
b.运动强度：运动强度的确定需要考虑运动的安全性和有效性。美国糖尿病学会的糖尿病运动手册中指出，目标运动量应达到60%最大摄氧量，即中等强度。日常生活中，步行消耗能量占最大部分，如果用步行来补充运动量，可以通过计步器评估身体活动量。糖尿病活动目标为中等强度，每天至少比平时多走2 000步（20分钟）以增加活动量。每天进行相当于8 000 ～ 10 000步的活动量。活动量小的患者从增加2 000步开始，逐渐增加。
c.运动时间：每次运动时间推荐10分钟以上，以后逐步增加至30 ～ 40分钟。
d.运动频率：一般认为每周运动锻炼3次以上较为合理，如果运动量小，身体条件好，每次运动后不觉疲劳者，可以坚持每天运动一次。空腹时、活动量大时，使用降糖药的患者可能会出现低血糖，因此不建议空腹运动。
e.注意事项：糖尿病患者进行运动非一般健身锻炼，要求在餐后进行。原则上运动疗法在严格控制饮食的基础上进行，以达到最佳效果。此外，应定期测量体重、体脂、肌力，检查血糖和血脂等代谢指标，以评价运动疗法的效果。
（裴作为）