一、原发性高血压
(一)诊断要点
原发性高血压也称高血压病,是指导致血压升高的病因不明,故称之为原发性高血压。占人群高血压患者的90%以上,目前发病机制尚未完全明了,主要依据排除了其他疾病引起的高血压后才能诊断为原发性高血压。
目前我国采用正常血压(收缩压＜120 mm Hg和舒张压＜80 mm Hg)、正常高值(收缩压120～139 mm Hg和舒张压80～89 mm Hg)和高血压(收缩压≥140 mm Hg和舒张压≥90 mm Hg)进行血压水平分类。以上分类适用于男、女性,18岁以上任何年龄的成人。
(二)常用治疗策略
1.利尿剂
(1)噻嗪类:氢氯噻嗪,6.25～25 mg,1次/天。
(2)袢利尿剂:呋塞米,20～80 mg,1～2次/天。
(3)保钾类:螺内酯,25～50 mg/d,1～2次/天;氨苯蝶啶,20～100 mg/d,1～2次/天;复方阿米洛利,5～10 mg/d,1～2次/天。
(4)其他类:吲达帕胺,2.5 mg,1次/天。
2.β受体阻滞剂
美托洛尔,开始12.5～25 mg,2次/天;比索洛尔,2.5～5 mg,1次/天;卡维地洛,10～20 mg,1～2次/天。
3.钙通道阻滞剂
(1)二氢吡啶类:硝苯地平,5～10 mg,3次/天;硝苯地平缓释片,10～20 mg,2次/天;硝苯地平控释片,30 mg,1次/天;非洛地平,5 mg,1次/天;氨氯地平,5 mg,1次/天;左旋氨氯地平,2.5 mg,1次/天;拉西地平,2～4 mg,1次/天。
(2)苯烷胺类:维拉帕米,30 mg,3次/天。
(3)硫氮类:地尔硫
30～60 mg,3次/天;地尔硫
缓释片,90～180 mg,1次/天。
4.血管紧张素转化酶抑制剂
卡托普利,12.5～25 mg,2～3次/天;依那普利,10～20 mg,2次/天;贝那普利,10 mg,1～2次/天;赖诺普利,10～40 mg,1次/天;雷米普利,2.5～5 mg,1次/天;福辛普利,10～40 mg,1次/天;西拉普利,2.5～5 mg,1次/天;培哚普利,4～8 mg,1次/天。
5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
氯沙坦,50～100 mg,1次/天;缬沙坦,80～160 mg,1次/天;厄贝沙坦,150～300 mg,1次/天;复方厄贝沙坦,150～300 mg,1次/天;替米沙坦,40～80 mg,1次/天;坎地沙坦,4～8 mg,1次/天。
6.α受体阻滞剂
酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪,以上均每次1～2片,2～3次/天。
7.其他降压药物
(1)扩张血管药:利血平、复方利血平/降压0号或复方降压片或复方降压平、肼屈嗪。
(2)中枢降压药:甲基多巴250 mg,2～3次/天;可乐定0.075～0.1 mg,2～3次/天起始。
(3)国产中药制剂:罗布麻片、复方四嗪利血平片、脑立清、牛黄降压丸、珍菊降压片。
(三)用药指导
1.氢氯噻嗪
用于轻、中度高血压,在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。本品每天剂量≤25 mg,与β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)联用可增加疗效。
2.美托洛尔
美托洛尔适用于各种不同严重程度高血压患者,尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者,对老年人高血压疗效相对较差。
3.硝苯地平
硝苯地平适用于老年高血压患者,合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期使用可抗动脉粥样硬化。本品宜与β受体阻滞剂、ACEI或ARB联用。
4.卡托普利
卡托普利适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。本品降压起效缓慢,逐渐增强,在3～4周时达最大作用。限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。
5.氯沙坦
该药可作为不能耐受ACEI的替代选择。本品降压作用起效缓慢,但持久而平稳,6～8周达最大作用,作用持续时间24小时以上。
(四)主要药物注意事项
1.氢氯噻嗪
不良反应与剂量密切相关,可引起乏力、尿量增多。痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACEI、ARB合用,肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。
2.美托洛尔
较高剂量β受体阻滞剂突然停药可导致撤药综合征。可导致心动过缓、乏力、四肢发冷。禁用于急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者。
3.硝苯地平
可导致心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿,使用短效制剂尤甚。非二氢吡啶类不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
4.卡托普利
可引起刺激性干咳和血管性水肿,停用后可消失。高血钾症患者、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酶超过3 mg的患者使用时需谨慎。