三、高血压危象
(一)诊断要点
高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过180/120 mm Hg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者,即使血压仅为中度升高,也应视为高血压急症。
高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状,如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。
血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准,区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。
(二)常用治疗策略
高血压急症1小时内使平均动脉压迅速下降,但不超过25%。在以后的2～6小时,使血压下降到160/100 mm Hg。首选静脉抗高血压药物。高血压亚急症可在24～48小时将血压缓慢降至160/100 mm Hg,可通过口服降压药物控制。急性缺血性脑卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理。
(1)迅速降压:治疗目的是尽快使血压降压至足以阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害,但又不导致重要器官灌注不足的水平。可选用下列措施。
硝普钠:30～100 mg,加入5%葡萄糖溶液500 m L,避光做静脉滴注,滴速0.25～10μg/(kg·min),使用时应监测血压,根据血压下降情况调整滴速。
二氮嗪:200～300 mg,于15～30秒内静脉注射,必要时2小时后再注射。可与呋塞米联合治疗,以防水钠潴留。
硝酸甘油:开始以5～10μg/min速率静脉滴注,然后每5～10分钟增加滴注速率至20～50μg/min。
酚妥拉明:5～15 mg缓慢静脉注射,主要用于嗜铬细胞瘤高血压危象。
拉贝洛尔:20 mg静脉缓慢推注,必要时每隔10分钟注射1次,直到产生满意疗效或总剂量200 mg为止。
乌拉地尔:10～50 mg静脉缓慢推注,继以9 mg/h维持静脉滴注。
地尔硫
:每次10 mg静脉推注,或5～15μg/(kg·min)静脉滴注。
尼卡地平:5～15 mg/h,缓慢静脉滴注。
艾司洛尔:50～500μg/kg静脉推注,继以50～100μg/min静脉滴注。
(2)人工冬眠:氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg和派替啶100 mg,加入10%葡萄糖溶液500 m L中静脉滴注,亦可使用其一半剂量。
(3)对血压显著增高,但症状不严重者,可舌下含用硝苯地平10 mg,卡托普利12.5～25 mg。或口服哌唑嗪1～2 mg,可乐定0.1～0.2 mg等。也可静脉注射地尔硫
或尼卡地平。降压不宜过快过低。血压控制后,须口服降压药物,或继续注射降压药物以维持疗效。
(4)制止抽搐:可用地西泮10～20 mg静脉注射,苯巴比妥钠0.1～0.2 g肌内注射。亦可予25%硫酸镁溶液10 m L深部肌内注射,或以5%葡萄糖溶液20 m L稀释后缓慢静脉注射。
(5)脱水、排钠、降低颅内压:①呋塞米20～40 mg或依他尼酸钠25～50 mg,加入50%葡萄糖溶液20～40 m L中,静脉注射。②20%甘露醇或25%山梨醇静脉快速滴注,30分钟内滴完。
(三)用药指导
1.硝普钠
多数情况下,硝普钠是高血压危象的首选药物。开始时以50 mg/500 m L的浓度、10～25μg/min的速率静脉滴注,密切观察血压,根据血压水平仔细调节滴注速率,滴速稍有改变就可引起血压较大波动。
2.硝酸甘油
主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注,开始剂量为5μg/min,最好用输液泵恒速输入。用于降低血压或治疗心力衰竭,可每3～5分钟增加5μg/min,如在20μg/min时无效可以10μg/min递增,以后可20μg/min。患者对本药的个体差异很大,静脉滴注无固定适合剂量,应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。
3.尼卡地平
主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。降压同时改善脑血流量。开始时从0.5μg/(kg·min)静脉滴注,逐步增加剂量到6μg/(kg·min)。
4.地尔硫
主要用于高血压危象或急性冠脉综合征。降压同时具有改善冠状动脉血流量和控制快速性室上性心律失常作用。
5.拉贝洛尔
主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症。开始时缓慢静脉注射50 mg,以后可以每隔15分钟重复注射,总剂量不超过300 mg,也可以0.5～2 mg/min速率静脉滴注。
6.硝酸甘油或地尔硫
静脉滴注可用于急性冠脉综合征,急性冠脉综合征也可选择口服普萘洛尔和卡托普利治疗。
硝普钠或硝酸甘油是急性左心室衰竭治疗的较佳选择。
(四)主要药物注意事项
1.硝普钠
可引起恶心、呕吐、肌肉颤动及滴注部位皮肤和组织反应。长期或大剂量使用可能发生硫氰酸中毒,尤其在肾功能损害者。
2.硝酸甘油
不良反应有心动过速、面部潮红、头痛和呕吐等。
3.尼卡地平
可引起心动过速、面部潮红。
4.地尔硫
可引起头痛、面部潮红。
5.拉贝洛尔
不良反应有头晕、直立性低血压、心脏传导阻滞等。