二、继发性高血压
(一)诊断要点
继发性高血压是病因明确的高血压。当查出病因并有效去除或控制病因后,作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解;继发性高血压在高血压人群中占5%～10%;常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合征。
引起继发性高血压的较为常见的疾病如下。
1.泌尿系统疾病
(1)肾血管病:大动脉炎、血管畸形、血管阻塞。
(2)肾实质病:肾小球性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾发育不全。
(3)肾周围结构病变:肾周围炎、血肿、肿瘤压迫。
(4)输尿管病变:各种原因输尿管堵塞、肾盂积水。
2.内分泌系统疾病
皮质醇增多症、原发性醛固酮症、多囊卵巢、甲亢、妊娠中毒、更年期。
3.精神系统疾病
颅内压升高(外伤、肿瘤、炎症、畸形、间脑刺激、脑干损伤)。
4.心血管系统疾病
主动脉狭窄、动静脉瘘、心脏传导阻滞、主动脉硬化。
5.外源性
某些重金属中毒、滥用药物、口服避孕药等。
(二)常用治疗策略
(1)有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARB作为降压药物;长效钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物;如肾小球滤过率＜30 m L/min或有大量蛋白尿时,噻嗪类利尿剂无效,应选用袢利尿剂治疗。
(2)确诊为单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生患者,服用盐皮质激素受体阻滞剂,待血压、血钾正常后行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术。如患者不能手术,推荐用盐皮质激素受体阻滞剂进行长期治疗。
(3)如为双侧肾上腺增生,推荐用盐皮质激素受体阻滞剂治疗,螺内酯(安体舒通)为一线用药,依普利酮为选择用药。
(4)仅有少数原发性醛固酮症患者的报道使用其他药物如CCB、ACEI、ARB,这些药物有抗高血压作用,但无明显拮抗高醛固酮的作用。
(5)α受体阻滞剂和(或)β受体阻滞剂可用于控制嗜铬细胞瘤的血压、心动过速、心律失常和改善临床症状。
(三)用药指导
1.卡托普利
本品是有蛋白尿的患者应首选的降压药物;长效钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物;如肾小球滤过率＜30 m L/min或有大量蛋白尿时,噻嗪类利尿剂无效,应选用袢利尿剂治疗。
2.螺内酯
用于单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生患者,待血压、血钾正常后行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术。如患者不能手术,推荐用盐皮质激素受体阻滞剂进行长期治疗,本品也用于双侧肾上腺增生。
3.哌唑嗪
本品用于控制嗜铬细胞瘤的血压、心动过速、心律失常和改善临床症状。
(四)主要药物注意事项
1.螺内酯
严重肾功能不全患者应避免使用,可导致严重高血钾。
2.普萘洛尔
较高剂量普萘洛尔突然停药可导致撤药综合征,可导致心动过缓、乏力、四肢发冷。禁用于急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者。
3.硝苯地平
可导致头痛、低血压、水肿和充血性心力衰竭等不良反应。
4.卡托普利
肾实质性高血压,肌酐值300μmol/L左右不推荐使用卡托普利降压。卡托普利对缺血性肾病可能加速肾萎缩和纤维化,应认真权衡利弊。
5.氯沙坦
可导致少数患者发生早期肾功能不全。