静脉麻醉药人工输注方案
（一）静脉麻醉药人工输注方案设计的原则
在吸入麻醉时，吸入药物及挥发罐的特性确定了主要的给药方案。相反，在静脉输注麻醉，使药物分布及排除过程具体化成为所需浓度的方法，得靠麻醉医师来完成。任何方案临床应用时应根据患者的反应来决定麻醉是否足够，来调节药物输注速率。不同个体对同一药物量或浓度的反应明显不同，因而必须按患者个体情况维持足够的药物水平。提供足够麻醉的药物浓度会因为手术类型而不同（如体表手术和上腹部手术）。所以，应根据所面对的手术调整给药方案提供较高或较低的浓度。
麻醉药输注给予负荷量后，先给予较高的输注速率，然后逐渐下调到维持足够麻醉或镇静的最低速率。如果发现输注率不足以提供所需的麻醉深度，就需要重新给予新的负荷量并增加输注率以迅速提高血药（效应室）浓度。某些操作需要较大的药物浓度，但这些操作一般仅持续很短的时间（如喉镜显露气管插管、切皮）。所以，输注方案应与之配合，在这些强刺激操作时期给予较大峰值浓度。
与所有其他类药物应用原则一样，本章所推荐的输注方案在临床应用时应根据患者个体差异，对方案进行调整、补充。另外，实施本方案过程中，应保证患者呼吸道通畅，并具备基本的监护手段，需要时能提供有效的辅助或机械通气，根据手术的需要及麻醉医师的经验应用肌松剂。
考虑到注射泵的机械特性，为了使持续输注给药效果更好，建议某些药物应作适当稀释（表2-1）。对肥胖的患者，给药量的计算最好以该身高的标准体重作为基准。
表2-1 推荐常用静脉药物输注浓度
（二）常用静脉麻醉输注方案
本方案设计是预计诱导后3～4min内完成插管，在10～20min开始切皮。如果手术切皮的时间拖延，或患者在切皮前已经出现血压下降，则应切皮前下调输注速率。那么此后当切皮快开始时，就应增加一次负荷量并增加输注速率。
方案一和方案二结合起来，再加上吸入N2O是常见的麻醉方法。插管时让各药物同时达到最大抑制反射的浓度，应按t1/2Ke0来安排给药的顺序及时间，同时给予肌松药。为了让阿片类药在效应部位更快达到较高浓度，可以增大阿片类药的负荷量（如给芬太尼6μg/kg），降低镇静药的用药以减少血流动力学的影响。
1.方案一
输注镇痛量阿片类药作为其他麻醉的补充。
在其他静脉或吸入麻醉情况下，吸入66%的N2O，阿片类药物的给予仅输注低-中等量（达到镇痛浓度）。某些手术操作或插管的恶性刺激是可以预见且刺激短暂，所以给予单剂量阿片类药就可以了。而多数操作使用输注阿片类药的方法更好（表2-2）。
表2-2 阿片药输注止痛（在合并应用N 2O的情况下）
为了保证术后通气量不受抑制，阿芬太尼及苏芬太尼应在手术结束前10～20min停止输注，芬太尼应在手术结束前20～30min停止输注。N2O的吸入应等待包扎及所有其他手术操作结束后才停止。
上述方案仅仅是提供一个镇痛的血药浓度，没有必要根据手术刺激的变化来调整其输注速率。需要加深麻醉时，应调节镇静药的给入。
2.方案二
有N2O配合下，输注镇静药。
镇静药持续输注主要是为全麻提供一个基本要素，此方案是按同时给有阿片类药（或氯胺酮）及66%N2O的情况而设计的（表2-3）。
表2-3 镇静药输注（在合并应用N 2O的情况下）
（1）异丙酚：最适宜持续输注，为了使血药浓度达到3～4μg/mL，可采用4阶段输注方案。负荷量1mg/kg在20s内注入。接着170μg/（kg·min）输10min，此后130μg/（kg·min）输10min，最后100μg/（kg·min）维持。简化方案是：负荷量1～2mg/kg，然后输注140μg/（kg·min）维持至切皮，切皮后输注速率每隔15～20min下降10～20μg/（kg·min）。对即将出现的强刺激，或患者对手术操作有疼痛反应，则应增加给药量。增加给药方法是给予负荷量0.1～0.2μg/kg，并增加输注速率10μg/（kg·min）。一般来说，异丙酚的输注速率不能低于80μg/（kg·min）。手术结束前5～10min可以停止输注，但操作结束前不能停止N2O的吸入。在手术最后20min如患者出现反应，则仅给予0.1～0.2mg/kg的负荷量即可，而不必再增加输注率。
异丙酚与阿片类药联合进行全静脉麻醉时，输注速率与N2O联合应用时一样，常用的联合有：芬太尼（负荷量2～6μg/kg，维持0.01～0.04μg/[kg·min）]，阿芬太尼[负荷量10～25μg/kg，维持0.005～0.02μg/（kg·min）]。
异丙酚用于镇静时，负荷量0.5mg/kg在5min内注入，然后25～75μg/（kg·min）维持，在ICU可维持镇静达数日。重症患者根据情况不同负荷量，输注从10～50μg/（kg·min）开始，逐渐调节到适宜的镇静水平。
（2）咪达唑仑：可输注作为镇静，也可作为平衡麻醉的镇静成分。阿片药物加苯二氮䓬类药的麻醉效应是一种协同作用而不是相加作用。
用于镇静时，咪达唑仑负荷量0.02～0.1mg/kg，维持量在0.25～1μg/（kg·min）进行调节。在较长时间（数日）输注后停药，可能会出现苯二氮䓬类的撤药综合征。
（3）乙托咪酯：持续输注是有争议的，乙托咪酯输注全麻应达到血药浓度500ng/mL，可采用两步或三步输注方案，两步方案是100μg/（kg·min）输10min，然后10μg/（kg·min）持续输注；三步方案是100μg/（kg·min）输3min，接着20μg/（kg·min）输27min，然后10μg/（kg·min）持续输注。对心脏手术，负荷量（诱导）后，输注20μg/（kg·min）产生550～900ng/mL的血药浓度。一般不同于长时期镇静，短小手术镇静是可以的。镇静的负荷量是15～20μg/（kg·min）输10min，然后2.5～7.5μg/（kg·min）维持。
3.方案三
有N2O配合下，输注“麻醉”量的阿片类药。(https://www.daowen.com)
该方案的应用，原则上与前面所谈的一致，主要是根据手术刺激大小、患者的反应进行调整，一般随着手术的进程，刺激会越来越小。而药物各室浓度渐趋平衡，因而输注速率就进行性下调，在手术结束前一定时间（10～30min视药物而定）停止阿片类药的输注（表2-4）。
表2-4 阿片药输注麻醉（在合并应用N 2O的情况下）
阿芬太尼负荷量为50μg/（kg·min）输2min，然后0.5～2μg/（kg·min）持续输注，如果术中需要提高血浆浓度，再给予负荷量7～15μg/kg，输注率增加0.5～1μg/（kg·min），如果麻醉诱导时镇静药与阿芬太尼联合应用，镇静药的用量可以大大降低。
苏芬太尼用于心脏手术时，药量大于上述表内的药量，负荷量15μg/kg，然后持续输注0.75μg/（kg·min）。
芬太尼用于非心脏手术时，负荷量可降到5～15μg/kg，然后持续输注0.03～0.1μg/（kg·min），可获得血药浓度3～10ng/mL。这个血药水平结合66%N2O，可为腹内及体表手术提供足够的麻醉深度。用于心脏手术时，负荷量可用50μg/kg，或在5min内快速输注4～5μg/（kg·min）。然后持续输注0.1～1μg/（kg·min），可获得血芬太尼浓度20～40ng/mL。
4.方案四
全凭静脉麻醉。
（1）全凭静脉麻醉的优点。
全凭静脉麻醉（TIVA）被认为可以避免挥发性麻醉药有关的危险性。对于单肺麻醉和有低氧血症及缺血危险的患者，不能应用N2O时TIVA很有帮助。还有一些其他的情况（支气管镜和高频喷射通气），可以用TIVA确保麻醉和止痛。TIVA也被认为由于避免了笑气的使用，可以减少术后恶心呕吐（PONV）的发生。但是，为了补偿笑气的作用，必须采用其他的方式提供止痛。与吸入麻醉比较，防止PONV需要较大剂量的静脉镇静药，除非使用短效的药物或者仔细调节给药的剂量，否则将会出现苏醒延迟。虽然我们希望快速苏醒、较短的术后停留时间和（或）减少止吐药物及治疗其他不良反应的药物应用，以此来减少患者的医疗支出，但是由于静脉药物用量的增加，使直接费用增加。
在所有的静脉药物中，除了氯胺酮，其他药物均可导致脑血管收缩。静脉镇静药物使脑代谢降低，并且对脑血管的自主调节和脑血管系统对CO2的反应影响很小。因此，颅内压无变化或者降低，很少产生脑水肿，可以提供较好的手术条件。TIVA可以提高氧的供求比例，对脑创伤和脑缺血的患者非常有利。
虽然每种药物可能有特异的或剂量相关的血流动力学效应，但是如果这些药物一起使用，其效应可以相加或者协同作用。这使TIVA可以较好调节血流动力学状态。乙托咪酯和阿片类止痛药对心血管系统的抑制很小，苯二氮䓬类所引起的外周血管阻力的降低也很小，巴比妥类药物可以导致血压、每搏量和外周血管阻力明显降低，异丙酚由于具有一定程度的负性变力作用，也有较明显的心血管抑制作用。尽管有很明显的心血管系统的不良反应，但是与使用挥发性药物相比较，TIVA可以维持较好的氧供和氧耗的比率。对于有冠状动脉疾病或高血压的患者，使用这些方法可以较好地避免心肌缺血。
很多静脉麻醉药产生潮气量、呼吸频率和分钟通气量的变化，这种变化是剂量依赖性的。与挥发性麻醉药不同，一些静脉止痛药和镇静药不损伤肺的缺氧性血管收缩反射，可以较好地代偿通气-血流比例失调。TIVA维持麻醉时可以用100%的氧气，在一些情况下很有好处，如单肺麻醉、严重的肺部疾病的患者或者气体的传递系统出现问题时（如：高频喷射通气）。
静脉麻醉药可以维持足够的肝脏、肾脏的灌注。尚无证据说明静脉麻醉药具有肝脏毒性和肾毒性。已经有报道氟烷、安氟醚、异氟醚和地氟醚具有一定肝脏毒性，使用甲氧氟烷后肾毒性发生相对较多，安氟醚也有潜在的问题。静脉麻醉药不引起恶性高热，并且有些药物对于卟啉病也是安全的。
（2）全凭静脉麻醉的调节。
由于TIVA涉及镇静药物和止痛药两者的同时使用，各种滴注方式都是可能的。根据刺激的强度和患者的反应来改变止痛药的滴注速度时，镇静药的滴注速度在大部分手术过程中基本是恒定的。从另一方面来看，如果止痛药的滴注速度维持恒定，就要改变镇静药的速度或者两者均不断调整。
使止痛药在作用部位的浓度维持恒定，调节镇静药的速度，这在表面上看是合理的。但是，随着时间的变化伤害性刺激是不断变化的，如果设置止痛药的水平足以抑制最严重的疼痛反应，可能造成阿片类止痛药的相对过量，并且延缓手术结束时自主呼吸的恢复。当在手术过程中，意识消失所需药物水平不变，所需止痛药的水平就必须不断调整。当麻醉深度不够时，增加止痛药的血药浓度是一种很好的措施。在使用阿芬太尼和异丙酚TIVA时，麻醉相对过浅出现急性高血压时调节阿芬太尼（6min）的滴注速度比调节异丙酚（10min）作用更快。维持恒定的镇静药的速度，调节止痛药的速度也使术后苏醒较快。当决定改变滴注速度时，应该根据每种药物的药代动力学特点。作用时间较长的药物被维持稳态浓度，这一浓度应刚好高于在作用部位最小起效水平，这时调整起效快，作用消失快的药物是合理的。雷米芬太尼具有起效快、作用时间短的特性，所以用它在TIVA中止痛较容易调节。
现在没有普遍接受的可靠的“麻醉深度”监测方法。麻醉医师不得不依靠临床症状来判断麻醉深度，其中最可靠的是肌肉节律的改变和呼吸模式的改变。但当使用肌松剂和控制呼吸时，这种体征就不存在了。与吸入麻醉相比，静脉麻醉中用血压的升高来判断麻醉深度是不可靠的。麻醉中应用的很多药物，除它们的麻醉作用外，可以直接干扰自主神经系统的反应。
阿片类药物的剂量应与所预期的伤害性刺激的水平相符合，并且维持有效的睡眠水平，可以防止术中知晓。当血浆浓度出现较大范围的波动时，可能出现知晓。不幸的是很多静脉药物，有意识/无意识时的剂量反应关系不清楚。尽管如此，异丙酚的血药浓度在3.3～5.4μg时，可能防止回忆。如果出现浅麻醉的表现时，立刻单次推注异丙酚加深麻醉。从发生浅麻醉至患者清醒到可以记忆时大约需要几分钟的时间，这就有足够的时间允许我们加深麻醉。因为苯二氮䓬类可以破坏清晰的和不清晰的记忆，可以用来防止回忆。
（3）全凭静脉麻醉的用药。
至少有四种镇痛/镇静结合用于静脉麻醉：阿片类/异丙酚、阿片类/咪达唑仑、氯胺酮/异丙酚、氯胺酮/咪达唑仑。一般来讲，全凭静脉麻醉是方案一镇痛方案与方案二镇静方案的结合，只是两药的输注速率（特别是镇静药的速率略有增加），但应注意麻醉诱导时应根据术前用药的轻重来调整镇静药的量。
用阿片类/异丙酚做全身静脉麻醉时，气管插管后维持麻醉的主要目标是保持阿片类药相对恒定的镇痛水平血浓度，而根据患者情况调整异丙酚的输注速率。
用阿片类/咪达唑仑作TIVA时，则两类的输注速率都应调整，而在手术终止前10～30min都停止输注，如患者对操作有反应，可单次给予小剂量的阿片类药（如芬太尼10～20μg）。
TIVA技术如采用氯胺酮，氯胺酮的输注速率可以较多的增加，因为它对术后的呼吸循环不会有太多的影响。氯胺酮虽然具有镇静及镇痛的特性，又具有较好的药代动力学特性，但由于目前应用其外消旋制品有致幻作用，故很少用于维持全麻。氯胺酮与异丙酚或咪达唑仑联合输注是很有价值的，这种方案对呼吸抑制小，又防止了谵妄的发生。诱导时负荷量1～2mg/kg，然后输注10～50μg/（kg·min）。在创面较大的手术，如果没有应用N2O，可能需要30～100μg/（kg·min）。在心脏手术可应用同样的输注速率，氯胺酮输注也可用于止痛或镇静，负荷量可降到0.2～0.75mg/kg，维持用5～20μg/（kg·min）。
值得强调的是，临床应用TIVA时，不应固执教条，必要时可以辅以其他的麻醉药，甚至吸入麻醉药。
5.方案五
静脉麻醉复合吸入麻醉。
由于患者对静脉麻醉药及手术刺激的反应具有较大的个体差异，静脉麻醉深浅的调节不太灵活，而恰恰吸入麻醉在这两方面具有显著的优点，因而以静脉麻醉为基础，复合吸入麻醉，是一种较方便、实用的复合麻醉方法。
以方案四作为基础，输注药量偏小，同时吸入低浓度的麻醉药（七氟醚、地氟醚或异氟醚）。当需要加深减浅麻醉时，仅简单地调节挥发器即可。