常用静脉麻醉药
（一）异丙酚
异丙酚最令人满意的是临床作用持续时间短，麻醉结束时清醒快，而且维持麻醉期间调节药物浓度，能够较快地出现相应的反应，使麻醉深度容易控制。
1.对中枢神经的作用
异丙酚对不同器官的影响及与其他静脉催眠药物比较。在神经外科麻醉中，为了可以快速从麻醉状态中苏醒，易于较早地进行术后中枢神经系统功能的评价，常使用异丙酚维持麻醉。异丙酚的输注是一种可替代挥发性麻醉药的方法，挥发性麻醉药导致脑血管扩张，因此使颅内压（ICP）增高。与挥发性麻醉药相反，异丙酚致脑血管收缩，降低脑血流，降低脑氧代谢率（CMRO2）。虽然很多研究已经发现用异丙酚诱导后ICP降低，但是随着平均动脉压的降低也可以导致脑灌注压（CPP）降低。在异丙酚麻醉时，脑血流的自动调节能力保持完整，并且脑血管对CO2变化的反应是正常的。
虽然有关于异丙酚给药时会出现不自主的肢体运动和“抽搐”报道，但是一些研究已证实，在使用异丙酚后不自主运动时，不存在癫痫发作或脑电图（EEG）没有表现癫痫的征象。这些兴奋征象很有可能由于皮质下区域的优先抑制。即使是有复杂癫痫小发作的患者，使用异丙酚也不产生类似癫痫发作的症状，并且异丙酚已经成功地用来治疗癫痫状态。用异丙酚诱导时出现的兴奋症状（如肌阵挛、颤抖和肌张力障碍体位）明显少于使用乙托咪酯或硫喷妥钠。
2.对心血管的作用
在麻醉诱导期间，与其他麻醉诱导药相比，异丙酚降低血压的作用较强。但是对于健康的患者，这种血压降低的程度无临床意义，而且通过仔细缓慢地用药及术前给予充分的补液，可以一定程度地减少低血压的发生。尽管如此，对于合并心脏病的患者，使用异丙酚时应该谨慎。在心脏麻醉中，异丙酚作为大剂量阿片类用药的补充以提高血流动力学的稳定性，减少术中知晓的发生，提高苏醒的速度。即使小剂量的异丙酚（0.5mg/kg）联合阿芬太尼（50μg/kg）麻醉诱导时，也可能导致血压降低。与其他麻醉诱导药物相比，异丙酚由于降低静脉的张力和外周血管阻力，更可能产生较大程度的低血压。
在心脏麻醉中，用异丙酚维持麻醉可以使患者从麻醉中较快恢复，与使用大剂量芬太尼相比可以较早地拔管，可以增强心脏手术患者较快活动的能力，并且减少患者在重症加强护理病房（ICU）停留的时间。例如，用异丙酚滴注维持麻醉[67～100μg/（kg·min）]使血流动力学稳定的心脏手术患者，在停止呼吸支持的同时即可恢复意识，拔管的平均时间为2h（只有2.5%的患者需要持续通气24h），而另一组用阿片类药物作为基础药物麻醉，其拔管平均时间为7h。
3.呼吸作用
异丙酚对支气管平滑肌有直接扩张的作用（类似于它对血管平滑肌的作用）。
4.其他作用
异丙酚对肾上腺甾类物质的抑制能力小于乙托咪酯1 500倍。使用异丙酚时，在临床上无明显甾类物质损害的征象。当电惊厥疗法（ECT）时，使用异丙酚与使用硫喷妥钠相比，前者更有利于缩短惊厥发作的持续时间。异丙酚作为基础的麻醉用药，用于易患恶性高热的患者是安全的，同时可以用于这类患者肌肉活检时的麻醉。异丙酚也可安全用于有急性间歇性卟啉病（AIP）的患者。
异丙酚最有益的作用是它的止吐作用，这主要是通过拮抗多巴胺D2受体而实现的。与挥发性麻醉药相比较，使用异丙酚全麻可以减少术后恶心呕吐和（或）减少止吐药物的需要。用异丙酚替代其他静脉诱导和（或）维持麻醉药物时，也发现类似的结果。异丙酚的止吐作用通过使用亚催眠剂量滴注治疗恶心呕吐的能力而证实；使用异丙酚10～20mg时，可以治疗81%恢复室患者的术后恶心呕吐（PONV），而那些给予脂溶性乳剂的患者只达到35%。异丙酚的止吐作用短暂，21个患者中有6人在给药30min后复发。亚催眠剂量的异丙酚10mg也可以治疗鞘内使用阿片类药物后出现的瘙痒，它的效应与2μg/kg纳洛酮的效应相同，但是使术后疼痛的发生率降低。
5.不良反应
使用异丙酚时的主要问题是注射时疼痛，可在28%～90%的患者中发生。最有效的方法是辅助使用局麻药（1%～2%的利多卡因）。用异丙酚时辅助使用利多卡因，减少注射痛与剂量相关，利多卡因的最大剂量可以达到40mg。利多卡因与异丙酚混合使用，或者用药前使用其效果相同。当利多卡因与异丙酚混合使用时，应该在混合后30min内使用，否则利多卡因将很快分解进入脂类相，而降低游离利多卡因的浓度。虽然异丙酚的注射痛很普遍，但与安定和乙托咪酯不同，它不引起静脉炎。当由于疏忽而将异丙酚注入动脉或注入血管外组织，异丙酚并无明显的害处。
总之，由于异丙酚恢复快和相对不良反应较小，使异丙酚成为普遍应用的静脉催眠药物。快速的恢复有利于根据效应调节滴注速度，达到最佳的给药剂量。在各种临床情况下，异丙酚都具有止吐作用，同时也是一种广谱的麻醉药，它能够用于一些特殊患者（如恶性高热、卟啉病）。虽然异丙酚可致低血压，但谨慎用药是可以避免的。其主要的不利方面——注射痛可以通过使用利多卡因减少。至今为止，在所有静脉催眠药物中，异丙酚的临床特征是最平衡的。虽然在特殊条件下，某些药物可能比异丙酚更好，但对于大多数患者和常规麻醉过程，其他镇静药物的作用不如异丙酚。
（二）氯胺酮及其异构体
氯胺酮是一种苯环己哌啶类衍生物。氯胺酮产生独特的“分离麻醉”状态，使患者进入一种强直的迷睡状态（常常睁开眼睛），感觉与周围环境分离，这时常伴随深度的止痛。商业上应用的氯胺酮通常为两种光学异构体的外消旋混合物，S（+）氯胺酮和R（-）氯胺酮。
1.对中枢神经的作用
氯胺酮导致边缘系统和丘脑新皮质系统功能性的分离。催眠剂量的氯胺酮使视觉唤醒电位（VEP）明显变平，并且改变了听觉的唤醒反应。氯胺酮增加ICP，静脉给药比肌内注射变化大。有颅内病变的患者，使用诱导剂量的氯胺酮后，患者的颅内压可短暂增加1～60mmHg。对于健康的志愿者也观察到有颅内压的变化，但是其变化小于有颅内病变的患者。给药前镇静可以降低颅内压的增加，对于健康人没有临床意义。氯胺酮使颅内压升高，主要通过降低脑血管阻力，使脑血流增加。由于颅内压的增高比相应的全身动脉压的增高明显，所以脑灌注压（CPP）将降低，有颅内病变和脑灌注不正常的患者应避免使用氯胺酮。
2.对心血管的作用
与其他静脉诱导药物不同，氯胺酮引起心率、平均动脉压及血浆儿茶酚胺的升高。氯胺酮对循环系统的效应通过中枢交感兴奋而引起，并且可能对于低血容量和大出血的患者很有益处。较大单次剂量（1.5mg/kg）或快速注射（＞30s）氯胺酮可以抑制心肌。虽然在一些危重疾病的情况下，心肌抑制可能很难处理，但是在很多情况下，可以通过交感神经的兴奋补偿。交感兴奋介导的血管收缩作用可以补偿氯胺酮引起的血管平滑肌的扩张作用。氯胺酮增加冠状动脉的血流，但是这不足以补偿由于心率增快和血压增高引起的心肌代谢需求的增加。对于右室储备能力降低的患者禁用氯胺酮，由于它增加肺血管阻力（PVR）、肺动脉压（PAP）和右室每搏功（RVSW）。单肺麻醉时，氯胺酮可以维持缺氧性肺血管收缩反应。
3.呼吸作用
通常诱导剂量的氯胺酮，对呼吸抑制作用影响很小。但是大剂量的氯胺酮快速静脉注射（2 mg/kg），可以产生呼吸抑制，并且术前使用苯二氮䓬类药物可以加重呼吸抑制。与其他静脉诱导药物不同，氯胺酮能够较好地维持功能残气量、分钟通气量、潮气量及对通气功能有影响的肋间肌功能。对于哮喘的患者，产生支气管扩张作用，主要由于直接扩张支气管平滑肌。
氯胺酮增加唾液腺和气管支气管的分泌，所以建议使用止涎剂（例如，格隆溴铵0.1～0.2mg）。在氯胺酮麻醉时，由于可以保持咽喉气道反射，患者可以保持通畅的气道和吞咽。虽然与其他全麻药相比较氯胺酮引起误吸的可能性很小，但是仍然要注意保护患者的气道，防止发生肺部误吸的危险。
4.其他作用
氯胺酮在麻醉剂量（1～2mg/kg）时，增加子宫的张力和子宫收缩的强度；止痛剂量时（0.2～0.4 mg/kg）无明显的影响。产科急诊麻醉时使用氯胺酮诱导可维持血压，并且有急性出血时可维持子宫的张力。
氯胺酮眼压（IOP）的影响与硫喷妥钠和乙托咪酯相似。它可安全用于急性间歇性卟啉病、肌病和恶性高热的患者。
5.不良反应
当单独使用氯胺酮麻醉时，常出现梦幻现象（愉快的和不愉快的）、视觉异常、幻觉、错觉、“怪诞的旅行”、漂浮感、心境的改变和谵妄。这些梦幻反应（特别是幻觉）发生率可达90%。成年人、女性、常做梦者和以前有心理问题者出现较多。氯胺酮麻醉几周后偶尔出现药效幻觉重现。使患者在黑暗安静的房间中苏醒并不减少这些不良反应的发生。阿托品和其他抗迷走神经作用的药物增加这些类似精神病的不良反应发生。氟哌利多可减少氯胺酮的心脏兴奋作用，但是不减少它的类似精神病的不良反应。使用各种镇静药，可以减少这一不良反应。现在临床中最常辅用的是苯二氮䓬类药物，此药可以完全预防其循环和类似精神病的不良反应。
6.特殊应用
由于氯胺酮在心血管系统和精神方面的不良反应，其临床使用受到限制，临床常将氯胺酮与其他镇静-催眠药物（如异丙酚、咪达唑仑）同时使用。在一些特殊的临床情况下，氯胺酮仍然是一种有价值的药物。在战争、灾害时，氯胺酮是一种理想的药物。它可以肌内注射用药，并且不影响气道反射。氯胺酮有较强的止痛作用，一些短暂疼痛过程中常使用氯胺酮（例如，更换敷料、骨髓活检、硬脑膜穿刺和儿童胸部引流管的取出）。
由于氯胺酮的心脏兴奋作用，其对于心脏病患者不是一种理想的选择，但是当与苯二氮䓬类药物同时使用时，就可合适应用。使用大剂量的安定可以阻止氯胺酮引起的心率、血压的变化。在心脏麻醉中，可以观察到在足够的麻醉深度时，对心脏、呼吸的影响较小。与苏芬太尼相比较，氯胺酮维持稳定的心脏指数和心率，但是对于有严重心肌病变和进行心脏移植的患者，氯胺酮增加心室壁的张力。当辅助芬太尼进行麻醉诱导时，与其他镇静药物（异丙酚、乙托咪酯）比较，氯胺酮对心血管系统的抑制作用较小。胸部手术后氯胺酮的术后止痛时间比芬太尼长。
对于心包填塞或缩窄性心包炎的患者，常选择氯胺酮，是因为它维持交感神经的兴奋性。氯胺酮可能引起肺血管阻力的进一步增加，使全身血流动力学的变化很大。关于低血容量的患者使用氯胺酮的问题一直有争议。虽然氯胺酮在正常血容量的情况下，有明显的加压反应，但是在严重低血容量的情况下，氯胺酮使血压降低。
对于那些有反应性气道疾病的患者和需要胃肠外给以支气管扩张药的患者，氯胺酮是有益的。具有严重肺部疾病或血气分析不正常的患者进行单肺麻醉时，氯胺酮是有价值的维持用药。由于氯胺酮可以保护缺氧性肺血管收缩而且减少肺分流，可以提高氧合能力。
对于儿童，肌内注射氯胺酮（4～8mg/kg）可以用于麻醉诱导、诊断性或小手术。儿童可以口服氯胺酮用于镇静。使用一个剂量氯胺酮大约6mg/kg可以产生预期的镇静，为20～25min，并且没有明显的不良反应。
（三）乙托咪酯
1.对中枢神经的作用
乙托咪酯的主要作用部位为新皮质系统，它的最初的效应是通过对氨基丁酸（GABA）-肾上腺素系统的抑制。如果未用术前药，用乙托咪酯麻醉诱导期间，可能出现较高的肌阵挛发生率。这可能是由于没有锥体外系系统（调节不自主运动系统）的抑制作用。这种肌阵挛作用通过使用阿片类和（或）苯二氮䓬类药物可有一定程度的减少。肌阵挛不应该与癫痫发作相混淆。而且，与异丙酚合用时，几乎没有真正的病例能够提示乙托咪酯是“致癫痫的”。以前没有癫痫发作史的患者使用乙托咪酯，没有观察到临床或癫痫发作的EEG征象。在乙托咪酯麻醉期间，预计可能出现惊厥的患者（具有明显的惊厥史）癫痫发生的频率很低。甚至对于癫痫的患者，在乙托咪酯麻醉期间也未发现明确的惊厥活动的EEG征象。在一些动物模型上发现，乙托咪酯显示抗惊厥的特性。
对于颅内压（ICP）增高的患者用乙托咪酯麻醉诱导是安全的。它可以降低脑血流（CBF）和脑氧代谢率（CMRO2），使后者（45%）比前者（36%）降低更多，并且可以较好地维持脑灌注压。
2.对心血管的作用
对于身体状况好的患者，乙托咪酯很少影响血流动力学和心肌的功能。通常的诱导剂量使MAP大约降低10%，主要由于降低外周血管的阻力。用乙托咪酯诱导后，心率和心脏指数增加10%，同时每搏量、左室舒张末压（LVEDP）和心肌收缩力维持相对不变。即使对于有中度心力衰竭的患者，乙托咪酯（0.3mg/kg）只产生少量心血管系统变化，通常心脏指数降低8%～10%。使用乙托咪酯出现的心率增加，使心肌耗氧量轻微增加，但同时冠状血管阻力降低可以较好地补偿，使冠状动脉的灌注增加20%，减少动静脉O2摄取并且维持氧供和氧耗的比率。静脉麻醉药物中，乙托咪酯负性变力作用最小，成为有心血管系统并发症患者麻醉用药的首选。
3.呼吸作用
乙托咪酯通气抑制作用小。与硫喷妥钠、异丙酚相比，使用乙托咪酯很少出现呼吸停止。在麻醉药物中，乙托咪酯独有的特点是增加分钟通气量。
4.其他作用
乙托咪酯对肾脏、肝脏的功能影响较小。使用诱导剂量的乙托咪酯眼内压可以降低60%。对于孕妇使用是安全的，未见不良作用的报道。
5.不良反应
乙托咪酯经常出现注射痛。同异丙酚一样，其发生率与使用的静脉大小及静脉的位置有关，预先使用芬太尼或利多卡因可以一定程度减少注射痛的发生。除了导致疼痛，乙托咪酯还能导致血栓性静脉炎，并且可能持续几日。静脉炎一般发生在注射部位近端，剧烈疼痛部位的静脉，出现在给药后3～4d。乙托咪酯的这些静脉后遗症与丙二醇制剂有关，改变其溶剂能够减少发生。乙托咪酯已经被制成乳浊液，明显减少静脉的不良反应。乙托咪酯乳浊液注射肌阵挛的发生率是10%。恶心呕吐是使用乙托咪酯后很普遍的不良反应，发生率为30%～40%。
（四）硫喷妥钠
硫喷妥钠是巴比妥酸的衍生物。
1.对中枢神经的作用
硫喷妥钠抑制脑电活动和脑的代谢（CMRO2），这种作用是剂量依赖性方式。CMRO2的降低导致脑血管收缩，降低脑血流（CBF）和颅内压（ICP）。由于ICP降低程度多于MAP，因此脑灌注压（CPP）维持正常或轻微升高。硫喷妥钠降低神经细胞的活性，导致剂量依赖性的脑电图（EEG）抑制，EEG振幅增高和频率降低，产生爆发性抑制模式，然后在最大限度地抑制CMRO2时，转变到等电位点。硫喷妥钠是一种有效的抗惊厥药物。
2.对心血管的作用
硫喷妥钠产生静脉扩张，使血液淤滞在外周，对于身体状况好的患者，外周血管阻力和动脉血压常常维持相对不变。大剂量硫喷妥钠直接抑制心肌收缩力。硫喷妥钠通过压力感受器反射增加心率（25%）。与其他静脉麻醉药相同，对于低血容量休克和心力衰竭的患者应该慎用。对于缺血性心脏病的患者，用药后会产生较大的血流动力学变化（例如，后负荷、左室每搏工作指数、冠状动脉血流及心肌的氧耗降低）。
3.呼吸作用
硫喷妥钠可产生剂量依赖性的通气抑制，很多患者诱导剂量即可出现呼吸停止。
4.其他作用
硫喷妥钠正常麻醉诱导剂量，即使是对于有肝脏疾病的患者，也不影响肝功能。硫喷妥钠降低肾脏血流，使尿量减少，但是通过调整输液量不会出现临床上明显的症状。有肝硬化、尿毒症或正在进行透析的患者，硫喷妥钠与白蛋白的结合力降低。诱导时应该缓慢给药，以防止出现很高的游离硫喷妥钠水平。作用消除是由于较高比例的游离药物通过肝脏代谢，这时假如肝功能正常，硫喷妥钠的临床持续时间降低。
5.不良反应
硫喷妥钠偶尔发生过敏反应，但是临床上很少出现明显的血流动力学和肺部的变化。硫喷妥钠降低血浆皮质醇的浓度，但不阻止对手术的应激反应。皮下或动脉内注射硫喷妥钠特别是使用较高浓度时，常导致疼痛、水肿、红斑及从局部不适到组织坏死和坏疽。
（五）咪达唑仑
安定和劳拉西泮常用于术前用药，减轻焦虑。两药物持续时间较长，可致苏醒延迟。安定起效慢、苏醒延迟并且静脉血栓的发生率较高，限制了它的使用。咪达唑仑是短效的苯二氮䓬类药物，其作用强度是安定的2～3倍。(https://www.daowen.com)
1.对中枢神经的作用
咪达唑仑产生广泛的中枢神经系统作用，包括催眠、抗焦虑、遗忘作用。虽然它们在临床上应用较多，在麻醉中常被用来作为术前用药和镇静，以减少术中知晓的可能性。咪达唑仑的作用是通过与GABA苯二氮䓬类受体结合，促进GABA对于神经元传导的抑制作用。咪达唑仑使脑代谢和脑血流的降低，是剂量相关的。常用于颅内压增高患者的诱导。其诱导速度较慢，同时随着意识的逐渐消失，有出现低氧血症和高碳酸血症的危险。咪达唑仑可以使惊厥阈有一定程度的提高。
2.对心血管的作用
当咪达唑仑用于麻醉诱导时，导致轻度、短暂的血压降低。对于有严重低血容量的患者，使用咪达唑仑使血压降低更明显，如同时使用阿片类药物可能更加加重低血压的发生，降低交感神经的张力，并且降低儿茶酚胺的释放。
3.呼吸作用
咪达唑仑相对较少引起中枢性呼吸抑制。对于慢性阻塞性肺部疾病的患者，呼吸抑制加重，咪达唑仑与阿片类药物合用时，对呼吸抑制有协同作用。
4.临床应用
临床上咪达唑仑常用来作为术前用药。在给药后2～3min即起效，并且产生较深的遗忘，持续20～30min。在麻醉诱导时，静脉使用咪达唑仑可以降低其他静脉药物的用量，近来联合诱导这一概念被普遍接受。在静脉途径被建立之前，术前用咪达唑仑可以通过口服和肌内注射。目前没有商业上口服制剂，口服给药可用静脉溶液加入水果糖浆以掩盖它的苦味。
咪达唑仑也用于麻醉的静脉诱导，未用术前药的患者，所需剂量为0.2～0.3mg/kg。虽然它比其他静脉诱导药物作用慢，但是药物在30～60s注入时，在2min之内意识消失。重复使用或较长时间的滴注，咪达唑仑可以蓄积，导致恢复延迟，这就是咪达唑仑用于维持麻醉或镇静时出现的问题。
5.苯二氮䓬类药物的拮抗剂
氟马泽尼是一种竞争性拮抗苯二氮䓬类受体拮抗剂，它可以逆转苯二氮䓬类激动剂行为上的、神经学的和电生理学的效应。它溶解于酸性亲水性溶液，与其他苯二氮䓬类药物一样，有较高的蛋白结合力。氟马泽尼从血浆中快速清除[5～20mL/（kg·min）]随后快速经肝脏代谢。它的T1/2β为0.7～1.3h，稳态表现分布容积为0.6～1.6L/kg。
氟马泽尼剂量为0.1～0.2mg将部分拮抗苯二氮䓬类作用，而0.4～1mg可以完全拮抗（假设使用苯二氮䓬类的镇静剂量时）。由于氟马泽尼的血浆清除率大于咪达唑仑（和其他苯二氮䓬类），当单次使用氟马泽尼逆转大剂量咪达唑仑引起的镇静作用时，可能出现再次镇静的可能性。如果使用咪达唑仑的量是最小有效剂量，再次镇静的可能性就很小。
（六）阿芬太尼、芬太尼、苏芬太尼、雷米芬太尼
1.吗啡样物质
经口吸收很慢，由于它有较高程度的首过效应，吗啡的生物利用度只有20%，可待因高于吗啡为60%。肌肉内用药吗啡达到最大血浆浓度时间为注射后7～20min，而哌替啶达到峰效应为30min。肌内注射后，各个患者之间达到峰效应的时间有很大的个体差异。吗啡与血浆蛋白结合较少，大约25%。静脉给药后，血浆浓度呈2次方或3次方衰变函数下降。因为吗啡具有亲水性，所以通过血脑屏障相对较慢并且在中枢神经系统的浓度明显落后于血浆浓度。事实上，静脉用药后15～30min脑脊液浓度都难以达到峰值。由于酸性的脑脊液增加了吗啡的离子浓度，所以吗啡离开脑脊液的速度也较慢。因此，吗啡的临床作用的持续时间较长，明显长于通过药代动力学计算所预计的时间。吗啡的这种血浆水平和临床效果之间的差异大于其他脂溶性的阿片类药物。吗啡基本上是通过肝脏代谢，它的清除率为15～23mL/（kg·min）。
苏芬太尼、芬太尼、阿芬太尼和雷米芬太尼的效能均高于吗啡。在一种阿片类药物改用另一种时，由于它们达到峰效应的时间和临床持续时间的差异，它们的需要量是不同的，相对剂量是有差异的。大约80%的芬太尼与血浆蛋白结合，具有较高的脂溶性，这使它的分布容积较大（3～6 L/kg）。静脉给药后，芬太尼在脑脊液中达到平衡的速度快于吗啡，但是在脑脊液中的速度仍落后于血浆浓度5min。芬太尼的高脂溶性和大的分布容积及其他药代动力学参数，使静脉给药后达到峰血浆浓度的个体差异较大。芬太尼的清除率较高[10～20mL/（kg·min）]。
苏芬太尼的效能大约为芬太尼的10倍，其脂溶性为芬太尼的2倍，与血浆蛋白的结合力高（93%）。苏芬太尼药代动力学符合三室模型。其稳态时的表现分布容积大约为3L/kg，肝脏清除率3mL/（kg·min）。苏芬太尼通过肝脏途径代谢，其代谢产物无活性。它的作用时间短于芬太尼，滴注时间小于6～8h，其作用持续时间与阿芬太尼相似。这可能由于与血浆蛋白的结合力高而分布容积小。
阿芬太尼也具有高的蛋白结合力（90%），与其他的合成阿片类一样，大多数成为α1酸葡糖蛋白。尽管它的脂溶性较低，阿芬太尼进入中枢神经系统的速度快于芬太尼。这种低的脂性亲和力使阿芬太尼不容易被非特异性的中枢神经系统组织吸收，所以临床效应持续时间较短。虽然阿芬太尼的清除率低于芬太尼，但是它可以通过小的分布容积（0.4～1mL/min）代偿，限制它的分布和组织内的蓄积。阿芬太尼通过与苏芬太尼相似的途径被代谢，产生几种无活性的代谢产物。
雷米芬太尼是一种新的、强效的合成阿片类药物，具有起效快的特点。它的独特之处在于它有一个脂性链，可以通过血液和组织中的非特异性的酯酶进行快速和广泛的肝外水解。雷米芬太尼的稳态分布容积（22L）与阿芬太尼（38L）近似。雷米芬太尼的衰减模式是三室模型，具有较高的清除率（4.1～5L/min）。雷米芬太尼的清除过程中，最大特点是它通过酯酶水解，其消除不依赖于使用剂量、患者年龄、给药过程、肝肾功能甚至遗传上的差异性。当停止雷米芬太尼滴注时，无论药物滴注几分钟或者几小时，只需要3min其血浆浓度即可降低50%。尽管在研究过程中，用雷米芬太尼-笑气麻醉3h之后，最高的滴注速度与最低的滴注速度之间相差80倍，苏醒的时间及自主呼吸恢复的时间是一致的。
在阿片类药物输注不同时间后，它的清醒速度受分布容积、清除率和消除之间复杂的相互作用影响。描述这些作用最好的指标是“半降时间”。对于所有的阿片类药物，其给药时间影响恢复的速度，但是不包括雷米芬太尼，因为它是至今为止在任何情况下实验均为短效的唯一的药物。
阿芬太尼的排除半衰期（t1/2γ99.7）大大低于苏芬太尼（t1/2γ763），但输注6h以内，苏芬太尼的“半降时间”却明显较阿芬太尼的短，即输注苏芬太尼清醒较快。这是因为苏芬太尼的三室（V3）容积较大，血药较易向周边室分布而使浓度降低较快。
苏芬太尼模型产生了大于异丙酚2倍的“稳态半降时间”，但苏芬太尼模型慢室充盈的时间常数是如此大，以至于在临床常用的输注时期里，“半降时间”仍然相当短。
虽然芬太尼模型的消除时间常数与其他阿片类药物相似，但芬太尼模型中巨大的慢室却不迟钝。输注停止后，芬太尼不断返回到中央室，使中央室消除机制难以迅速降低血芬太尼浓度，因而产生了大于2h的“半降时间”。
效应室模型表明阿芬太尼血药浓度与脑电图变化没有分离，而芬太尼及苏芬太尼有中等程度分离。芬太尼与苏芬太尼的Ke0几乎是一样的，两药产生的曲线也几乎一样。
肝脏疾病可改变对阿片类止痛药的敏感性。中等度的肝功能损害，即应降低阿片类药的初始剂量。相反，如果患者酗酒，应该增加剂量。肝病使阿片类作用时间延长，维持剂量应相应降低。由于雷米芬太尼独特的代谢过程，这些问题相应对它影响很小，很可能对于严重肝病的患者雷米芬太尼是最好的药物。
肾脏疾病会导致阿片类代谢产物的蓄积，这是与肾脏损害程度呈比例的。对于具有活性代谢产物的阿片类药物，可以导致作用时间延长和（或）增加不良反应。虽然肾脏疾病对于芬太尼和苏芬太尼药代动力学是没有影响的，但个体差异较大。对于阿芬太尼其分布容积的降低及游离药物成分增加，作用增强。由于肾脏的损害不影响阿芬太尼的清除，并不出现苏醒延迟。肾脏透析的患者[36mL/（kg·min）]和健康的志愿者[34mL/（kg·min）]具有相似的清除率，肾功能不全时雷米芬太尼的药代动力学改变很小。肾衰竭患者，可能出现雷米芬太尼的代谢产物的蓄积，但是在这些情况下并未产生明显的活性或不良反应。
2.对中枢神经的作用
阿片类药主要作用于中枢神经系统阿片受体，模拟内源性阿片肽的作用，选择性对疼痛刺激的阻断，产生镇痛的生理效应。本类药物镇痛作用强大，镇痛剂量对感觉无影响，所有其他感觉仍是完整的，是各种麻醉药中对主要器官功能作用最温和最良性的一类。阿片类药物产生与剂量相关的镇静、抗焦虑、止咳和意识消失的作用。虽然它们似乎可以产生麻醉作用，但是与其他催眠药物相比作用较弱，并且出现术中知晓和记忆的发生率高。阿片类药对CMRO2和CBF影响很小。有事实可以证明，对于有头部创伤的患者大剂量的阿片类药可以使ICP增高，这种效应在低剂量时不可能出现。
阿片类镇痛麻醉药可产生明显瞳孔缩小，中小剂量对恶心呕吐中枢有明显兴奋作用。对脊髓的作用可引起全身骨骼肌张力增强，甚至胸壁僵直。它们抑制的唯一器官系统是呼吸系统，主要直接抑制呼吸中枢，随剂量增加先表现为频率减慢，后潮气量也降低；阿片类药降低呼吸中枢对CO2的敏感性，出现不规则或周期性呼吸；阿片类药抑制咳嗽反射，因此降低插管刺激引发的心血管反射，提高对气管内导管的耐受性；所有其他麻醉药都增加阿片类药的呼吸抑制作用。中毒剂量可因呼吸抑制而死亡。
3.对心血管的作用
天然的阿片类药物有明显的组胺释放作用，可导致血管扩张和低血压。相反，合成的药物具有较好的心血管系统的稳定性，比其他任何药物作用都好。在中枢和外周心血管系统及交感神经调节中枢普遍存在阿片类受体。合成的阿片类药物唯一的心血管系统影响是使心率明显减慢。在麻醉诱导时与其他麻醉药同时使用，对于有低血压和血管收缩的患者会出现低血压，同时在麻醉/止痛不足的患者可能会出现高血压。
除了哌替啶，阿片类药物不抑制心肌收缩，大剂量时可产生心动过缓，是其兴奋中枢迷走神经及直接抑制窦房结的结果，阿托品可以有效逆转这种作用；哌替啶2mg/kg就可以产生明显心排血量降低及低血压，所以不应该用哌替啶作为麻醉的主要用药。除吗啡有一定的外周血管扩张作用，阿片类药对血管系统几乎无影响。主要在肝脏代谢，转化成无药理活性的产物随胆汁和尿排出。
4.呼吸作用
阿片类药物是一种强效的呼吸抑制剂，它能抑制呼吸驱动力同时还能抑制上呼吸道和气管的反射。这可能是有益的，可以帮助麻醉患者（ICU的患者）耐受气管插管（ETTs），不出现呛咳或屏气。ETTs刺激很强，可以产生高血压，咳嗽可继发颅内压增高，并且影响气体交换。阿片类止痛药物的使用能够减少全麻恢复时出现呛咳或屏气，却不延迟意识的恢复。但是，阿片类药物引起的通气驱动力的抑制作用是很成问题的。对脑干呼吸中枢的直接抑制降低了它对CO2的反应，增加静息动脉PCO2和提高无呼吸的阈值。并且可以转变为无规律和周期样呼吸，进一步出现无呼吸。在意识消失之前患者可以出现无呼吸，如果提醒患者呼吸，患者可以呼吸。在没有疼痛和其他刺激，正常的睡眠或其他麻醉药物或镇静药物（如咪达唑仑）存在的情况下，这些阿片类效应可能被恶化。仔细调节剂量获得最小有效止痛剂量，使用最小有效剂量对于其安全性是重要的。阿片类可以降低支气管平滑肌张力，可以用于哮喘或具有反直性气道疾病的患者。它们对于低氧性肺血管收缩没有影响，可以用于单肺麻醉。
强效快速起效的阿片类药物普遍出现肌肉僵硬。在使用大剂量（苏芬太尼0.3μg/kg，芬太尼3μg/kg，阿芬太尼30μg/kg）或者单次快速给药时，出现的效果和剂量相关。这种作用使患者很不舒服，可以干扰氧袋和面罩通气。除了小剂量的使用阿片类药物，唯一有效的处理方式是同时使用肌肉松弛剂，完全消除肌肉僵直。
5.其他作用
对肾的自主调节功能无影响，对基本器官无毒性。术后恶心呕吐（PONV）是使用阿片类药物后最重要的胃肠道反应。在平衡麻醉使用阿片类的患者中，发生率为15%～60%。虽然疼痛是PONV的原因，但阿片类止痛药的作用也是PONV的重要原因。预防性抗呕吐药物的使用或应用其他止痛方法降低阿片类剂量对防止呕吐是有益的。在作用于化学性受体的触发区域的同时，阿片类药物也增加胃分泌、降低胃肠道的活动、延长了胃排空的时间并且降低了食道括约肌的张力。这些因素可以导致PONV。阿片类延长术后肠梗阻并且也可以增加便秘。所有的阿片类药物通过增加Oddi括约肌的张力，而使胆总管的压力增高。这能够产生胆总管痉挛，引起PONV。
6.不良反应
阿片类药物能持续降低应激反应。阿片类药物用药后，普遍出现瘙痒，可以通过抗组胺药物减轻这种反应。阿片类药物虽然可以出现尿潴留，但是它对肝肾功能影响很小。
7.临床应用
阿片类药物有广泛的作用，主要用途是作为术前药，麻醉中辅助药，麻醉用药，术后镇痛。它们通常用于减轻疼痛，降低对于伤害性刺激的应激反应并且能维持心血管系统的稳定性，增加对气管插管及呼吸道操作的耐受性。配合异丙酚麻醉时，通常阿芬太尼使用负荷剂量为25～50μg/kg，然后0.5～2μg/（kg·min）静脉滴注。雷米芬太尼的滴注速度为0.25～0.5μg/（kg·min），如滴注速度降为0.1μg/（kg·min）时，可以提供足够的镇静，而不出现明显的呼吸抑制。
8.阿片类拮抗剂
纳洛酮是特异性的阿片类拮抗剂，能够逆转阿片类的所有作用，包括治疗作用和不良反应。它在静脉给药后1～2min开始起作用，但是作用持续时间短。纳洛酮的作用时间小于阿片类药物的持续时间，这就意味着纳洛酮需要重复使用，否则不良反应可能再次发生。缓慢适量给予纳洛酮，可以仅消除阿片类药物的不良反应，而保留其止痛作用。另一种方法是使用纯的呼吸兴奋剂如多沙普仑（Doxapram），它可以克服阿片类引起的呼吸抑制，但不影响止痛作用。
（七）非甾体消炎药物（NSAIDS）
1.常用药物
（1）酮咯酸：是第一种肠道外非甾体消炎药物，用于术后止痛。它的作用为阿司匹林的800倍，酮咯酸也是现行应用最强的非甾体消炎药物。酮咯酸快速吸收，首过效应可以被忽略，也可以口服或者肌内用药，用药后经过30～45min达到最大血浆浓度，静脉用药后大约20min可以达到最大效应。与其他非甾体消炎药物一样，酮咯酸具有较高的蛋白结合率（99%）小的分布容积。它与一些药物（如抗凝药物、地高辛和氨甲蝶呤）竞争性的与血浆蛋白结合，从血浆蛋白置换这些化合物，明显增加它们的不良反应。酮咯酸的血浆清除率范围在0.02～0.04L/（kg·h），药物的大部分经肾脏排出（60%以原形排出，40%在肾脏结合和羟化后排出）。酮咯酸的排出半衰期为5.4h，但是老年人或肾衰竭的患者清除率降低。酮咯酸既可以透过胎盘，又可以通过乳汁排出，但是在任何病例中，乳汁中的水平都远低于母体的水平。
（2）双氯芬酸：是一种苯基酰酸，其作用是阿司匹林的100倍。它不溶于水，溶解在丙二醇中。双氯芬酸肌肉给药时产生无菌性脓肿，静脉用药（不稀释）后60%～80%的患者出现静脉血栓。如果双氯芬酸被稀释成100mL以上，并且不低于30min输注，可以静脉使用。双氯芬酸也可以用于口服用药，大约40%首过效应。直肠给药避免了这些特殊问题，使止痛时间延长。与酮咯酸相同，双氯芬酸与血浆蛋白的结合程度较高（99.5%），分布容积较低（0.12L/kg）。虽然它几乎全部以结合形式存在，但是也主要是通过肾脏排出。
（3）其他：包括酮洛芬、滕诺息卡（Tenoxicam）。滕诺息卡最大的益处在于清除较慢和作用持续时间较长。
2.术中应用和注意事项
在手术中使用非甾体消炎药物，尚没有临床试验来比较各种药物的效果、止痛时间（和不良反应）。与阿片类止痛药明显不同，术中使用非甾体消炎药物不产生挥发性麻醉药MAC的降低。当它作为术中唯一的止痛药时，非甾体消炎药物在手术刺激时，患者有目的的肢动发生率较高。尽管如此，它们对心血管系统的不良反应较少，与阿片类相比可以提供长时间的术后止痛。另外，门诊手术之后恢复较快并且恶心呕吐发生较少。
非甾体消炎药物较佳的使用是联合小剂量的阿片类药物和局部麻醉药，可以明显提高术后止痛作用，并且很少出现与阿片类药物相关的不良反应。术后轻度到中度的疼痛，单独使用非甾体消炎药物（局部麻醉）可以足够止痛，同时完全避免了阿片类不良反应。
当手术中使用非甾体消炎药物时，它对于肾脏、胃肠道和凝血系统可产生严重的不利影响，如急性肾脏毒性或出血，但是这种作用的发生率很低。很多手术中肾脏的损伤涉及原有的肾功能不足或其他急性肾衰竭的危险因素（例如，低血容量、脓毒血症、心力衰竭、肝硬化）。非甾体消炎药物与其他肾毒性的药物同时使用（例如，抗生素）也会出现同样的问题。在足够的补液时，前列腺素对肾血流影响很小。
非甾体消炎药物通过抑制环氧酶的活性，也能够抑制血小板的活性。在不同非甾体消炎药物中，这种影响的严重程度不同。临床上明显的术中出血的报道在酮咯酸和双氯芬酸相对普遍，布洛芬较为少见。这些不利影响通常由于在治疗风湿病时长期大剂量用药，在短期使用很少出现。
NSAIDs也能够增加哮喘患者的支气管痉挛的发生，这种患者应该禁用。在实践中，只有很小比例的哮喘患者在使用NSAIDs时情况恶化。
（八）α2受体激动剂
α2受体的激动剂抑制了环磷酸腺苷，使cAMP和蛋白激酶减少，改变了调节蛋白，减少神经元的激活和抑制神经递质的释放。临床的常用药物为可乐定和右美托咪啶。
可乐定是α2受体的部分激动剂。口服给药很快被吸收，60～90min后可以达到峰水平。可乐定持续时间相对较长，经过肝脏代谢和经过肾脏排出几乎是相等的。右美托咪啶是α2受体的完全激动剂，并且比可乐定更有效和更具有明显的选择性。
α2受体激动剂可以用于术前用药。可乐定（如0.3mg）产生镇静作用，具有抗焦虑的作用与苯二氮䓬类基本相似。α2受体激动剂可以降低静脉麻醉药和挥发性麻醉药的MAC。如果术前使用这一药物，它的这一特征将最大限度地被发挥。可乐定可以将氟烷的MAC降低50%，也使静脉催眠药物的诱导剂量降低，使阿片类药物的需要量降低40%～45%。右美托咪啶在这些方面更有效，据报道，在动物实验中可以使氟烷的MAC降低95%。虽然这些药物可以降低麻醉药的需要量，但是它们本身不能够产生麻醉作用。
α2受体激动剂具有很强的抗交感神经作用，可能对于冠状动脉疾病和高血压的患者很有利。不幸的是，这些其他方面作用的扩展常导致严重的心动过缓和（或）低血压。虽然心动过缓可以通过抗胆碱药物防止和治疗（例如，阿托品、格隆溴铵），但这可以导致一个不稳定的或不可预计的心率，这对于有心血管系统疾病的患者是不利的。至今，没有数据可以证明有严重心血管系统疾病的患者，术前使用与不使用α2受体激动剂有什么不同。
α2受体激动剂也可以用于术后止痛。它们可以延长止痛时间和减少阿片类的需要量，同时也降低阿片类的不良反应，特别是呼吸抑制作用；但是它们单独使用不能产生足够的止痛作用。由于它可以产生很强的镇静作用，在术后止痛时可以延缓清醒，使恢复时间延长；另外，发生心动过缓也是一个问题。
总之，α2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑、止痛、降低MAC和维持心血管稳定性的特点。它们可以作为术前用药，特别是同时伴有心血管病理以及生理变化的患者。但是所存在的问题是，这些作用的进一步扩展可以导致不良反应。残留的镇静作用可以延缓恢复，同时心率减慢可以发展成为需要抢救的心动过缓。进一步的工作很明显的是需要确定这些药物在麻醉中的最佳地位。