三、颅内高压
（一）颅内高压的因素和分类
（1）颅内占位性病变，如肿瘤、血肿、脓肿等。
（2）颅脑损伤，如颅骨塌陷及脑组织创伤，产生弥漫性脑水肿，使颅内压增高。
（3）颅内血液增加，当灌注压在8～4kPa（60～180mmHg）范围内，靠脑血管自身调节能力，脑血流量基本无变化。但在一些情况下，自身调节受到干扰，以致出现所谓“灌注过多综合征”，而使颅内压升高。
（4）脑脊液受阻、脑室造影或气脑损伤后，空气的小泡阻塞了脑脊液循环的通路，使脑脊液的吸收失灵，颅内压增高。麻醉之前应将注入的气体和脑脊液从脑室中放出，使颅内压降至1.76kPa（18cmH2O）以下，才能防止颅内压升高。
（5）脑缺氧及二氧化碳蓄积，均使脑毛细血管扩张，血管阻力减少，脑血容量和血液循环量均增加。脑缺氧时，脑血管壁的通透性增加，血管内的水分容易转移至血管外，产生脑水肿，颅内压明显上升。
（6）各种麻醉药物，均对颅内压有一定影响，吸入麻醉药均可增加脑血流、脑血容量及颅内压，尤其氟烷对颅内压升高更明显，以往认为氧化亚氮对颅内压影响最小，近年研究报告氧化亚氮与氟烷或安氟醚并用，颅内压较单纯用氟烷或安氟醚还高，静脉麻醉药物除氯胺酮外均可使颅内压不同程度下降，但也需考虑到应用的具体情况，如适当剂量的硫喷妥钠或安定类药可使脑血管收缩，颅内压下降，而大剂量可引起低血压及呼吸抑制致使脑缺氧反使颅内压上升，另外血管扩张药如硝酸甘油、硝普钠也易使颅内压上升。
（二）降低颅内高压的方法
1.头高位
直立时，侧脑室的压力在重力作用下，低于大气压为-1.3～-0.67kPa（-10～-5mmHg），因此，头抬高20cm，颅内压约下降2kPa（15mmHg），头低位时可增高达6.7～8kPa（50～60mmHg），颅脑手术常采用仰卧位、俯卧位或侧、卧位，个别采用坐位，不论哪种体位均应考虑体位与静脉回注流、体位与气体交换的关系，以保持颅内静脉压较低为佳。采取仰卧位或侧卧位时宜保持头高15°～30°，下肢稍抬高以利静脉回流。
2.过度通气(https://www.daowen.com)
PaCO2每上升或下降0.14kPa（1.04mmHg）脑血流可相应增加或下降1～3mL/（100g·min），PaCO2降到3.5～4.3kPa（26.4～32mmHg）时，颅内高压可下降到最大限度。当PaCO2从5.3kPa（40mmHg）减到2.7kPa（20mmHg）时，颅内压可降低30%，PaO2增高到133.3～160kPa（1 000～1 200mmHg）时，颅内压可下降25%。
3.巴比妥类药
在适当的剂量下该药在抑制中枢神经同时，可使脑血流、脑代谢率、颅内高压下降。常用0.4%～2%浓度的硫喷妥钠30mg/kg，开始1/3量快速静脉滴入，余2/3缓慢点滴，近年有人用安定类药静脉滴入也可使颅内压下降50%左右。
4.利多卡因
能使颅内高压显著降低，且无中枢抑制和呼吸抑制的优点，其剂量为1.5～2mg/kg静脉注射。降低颅内压的机制，一是辅助麻醉效果、抑制咳嗽，另外是直接减少脑耗氧，增加脑血管阻力，减少脑血流量。
5.渗透性利尿药与襻利尿药
利尿药是降低颅内压的有效措施，渗透性利尿药化学性能稳定，不能透过血脑屏障而维持一定的渗透梯度有利于脑脱水，使颅内压下降，20min后产生利尿效应，更有利脑脱水。临床上常用甘露醇的剂量为1～1.5g/kg，最近研究发现颅内高压患者应用小剂量（0.25～1g/kg），颅内压降低效应及维持时间与大剂量相似，且减少不良反应。如并有充血性心力衰竭患者，应用甘露醇可增加血管内血容量，加重心力衰竭，应迅速改用袢利尿药加速尿降低颅内压。同样小儿颅脑外伤在24h也不宜应用甘露醇，以免其降颅内压作用出现前先增加脑血流及颅脑外伤在24h也不宜应用甘露醇，以免其降颅内压作用出现前先增加脑血流及颅内压而使病情恶化，可使用安定或袢利尿药。后者可抑制碳酸酐酶减少脑脊液生成，降低周围血管张力及改进细胞内水的运输，有利于脑脱水及脑水肿的消除。极严重的颅内高压可并用渗透性利尿药及袢利尿药更能显效。同时应用胶体盐溶液可防止反跳脑水肿及低血容量。
6.肾上腺皮质激素
有稳定细胞膜，修复血、脑屏障、防止溶酶体酶的活性，改善毛细血管壁的通透性及神经功能的作用，还能降低颅内压及改进颅内顺应性。另外，能使脑肿瘤周围的血流增加，而正常区脑血流及颅内压降低，尤其对转移性肿瘤，胶质细胞瘤及脑脓肿所产生的颅内高压效果良好，初次剂量泼尼松50mg，甲泼尼龙40mg或地塞米松10mg静脉注射。维持剂量为初量的1/3～1/2，每4～8h一次，3d后逐渐减量，但颅脑外伤应用皮质激素近年来更多报告并未见效，而并有颅内压升高者应用地塞米松病死率明显升高，故教科书也明确提出颅脑外伤有颅内高压者禁用皮质激素，值得麻醉者参考。
此外，脑脊液生成抑制剂如乙酰唑胺、强心苷等对脑脊液生成有强烈抑制作用，常规剂量即可使脑脊液的形成大幅度减少。