第四节 分娩镇痛
多种麻醉方法都可用于分娩镇痛，包括肌肉或静脉给予阿片类镇痛药物，吸入N2O等，但这些方法或镇痛不完善，或对产妇和胎儿有潜在的不良反应。目前，椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法。在人力资源（如麻醉科医师和护理人员）充足的情况下，椎管内置管可以作为分娩镇痛的首选方法。椎管内麻醉应个体化，并根据麻醉危险因素、产科危险因素、患者的意愿、产程的进展和医疗条件来选择。在临产和分娩过程中使用椎管内置管的技术进行镇痛，其首要目的是为母体提供适当的止痛效果而同时最大限度地减轻运动障碍（如给予低浓度局麻药，同时选择性给予阿片类药物）。如果选择了椎管内阻滞，就必须有相应的措施去处理可能出现的并发症（如低血压、全身不良反应、脊髓高位阻滞等）。如果使用阿片类药物，也必须要有处理相关并发症（如瘙痒、恶心、呼吸抑制等）的措施。在椎管内阻滞或镇痛开始之前，必须建立静脉通道，并且在整个椎管内麻醉或镇痛过程中保持静脉通道的通畅。然而，在椎管内麻醉开始之前，静脉补液量无固定要求。对上述可能发生的并发症，麻醉科医师必须在思想上引起高度重视，同时在人员、物质和技术上做好充分的准备。
1.椎管内阻滞的时机
目前已有的文献荟萃分析结果表明，椎管内麻醉的时机并不影响剖宫产的概率。一般认为在宫口开3cm行椎管内阻滞为佳，因为此时子宫收缩进入活跃期。国外有研究认为在宫口开3cm之前进行椎管内阻滞并不影响产程和分娩方式，但还需要进一步论证。
2.椎管内阻滞的药物及浓度
椎管内阻滞可分为连续硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞和蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞。由于分娩镇痛的目的除了要给母体提供完善的镇痛效果外，还要尽量减轻运动障碍，所以要求控制局麻药的浓度在一定的范围之内。目前，局麻药多选择0.075%～0.15%罗哌卡因或0.0625%～0.125%丁哌卡因，再复合一定剂量的阿片类药（如芬太尼1～2μg/mL或舒芬太尼0.5μg/mL）。在此浓度范围之内，既能阻滞支配痛觉的感觉神经，又对运动神经无明显影响，从而最大限度地降低分娩镇痛对分娩方式的影响。罗哌卡因浓度超过0.2%或丁哌卡因的浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞，增加器械分娩的发生率，不建议使用。罗哌卡因和丁哌卡因镇痛效果无明显差异，有研究认为，丁哌卡因对运动神经的阻滞程度可能要略大于罗哌卡因。虽然研究已表明丁哌卡因的心血管不良反应明显大于罗哌卡因，但分娩镇痛时所用的丁哌卡因浓度低、剂量小，因此丁哌卡因和罗哌卡因对母婴都是非常安全的。临床研究表明，局麻药中加入阿片类药能明显提高镇痛效果，降低局麻药的浓度，减少局麻药的用量，延长麻醉时间，从而减少椎管内分娩镇痛对分娩的影响。目前芬太尼和舒芬太尼比较常用。由于芬太尼和舒芬太尼所用剂量较小（1～2μg/mL或0.5μg/mL），因此并不增加母亲、胎儿或新生儿不良反应的发生率。舒芬太尼的镇痛效果优于芬太尼。
3.连续硬膜外镇痛（CIE）
连续硬膜外镇痛是目前常用的分娩镇痛方法之一。穿刺点常选择L2～L3或L3～L4，穿刺成功后先给试验量（1%利多卡因3～5mL），确定成功后接患者自控镇痛泵。首次剂量8～10mL，维持量每小时5～6mL，持续输入低浓度的局麻药或低浓度的局麻药复合少量阿片类药。目前的患者自控镇痛装置都有PCA设置，一般为每次2～3mL，锁定时间为15min，患者镇痛不足时可自己按PCA按钮，根据自己的需要给药。PCA患者自控镇痛装置可以让产妇参与分娩镇痛，满足了产妇的个体差异，大大减轻了麻醉科医师的工作量，非常适合用于分娩镇痛。硬膜外镇痛效果完善，对母婴安全性高，是目前常用的分娩镇痛方法之一。
4.蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞（CSE）
CSE在分娩镇痛中的应用越来越多，在欧美国家已成为分娩镇痛的标准方法之一。CSE行分娩镇痛结合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞的优点，起效快、镇痛良好而且镇痛时间可任意延长。其基本方法为：硬膜外腔穿刺成功后，用笔尖式针芯穿破硬膜，观察有脑脊液流出后推入少量局麻药或阿片类复合少量局麻药，拔出针芯后置入硬膜外导管备用，待蛛网膜下腔阻滞的时间已过、患者自感疼痛时，再从硬膜外腔持续输入低浓度的局麻药镇痛。蛛网膜下腔给药一般为阿片类结合小剂量的局麻药。阿片类一般选择15～25μg芬太尼或8～10μg舒芬太尼，舒芬太尼的镇痛强度为芬太尼的5～10倍，因此，镇痛时间要长于芬太尼。局麻药一般用1.5～2.5mg丁哌卡因或罗哌卡因。
用CSE行分娩镇痛时，在蛛网膜下腔阻滞中起主要作用是阿片类药，即使不用局麻药，单纯的舒芬太尼（8～10μg）和芬太尼（25μg）也可产生完善的镇痛效果，其持续时间可分别达到104min和79min左右。在阿片类药中加入小剂量局麻药的主要作用是延长镇痛时间（约30min）、增快起效速度。多项临床研究表明，与1.25mg的丁哌卡因相比，芬太尼复合2.5mg的丁哌卡因可使孕妇轻度运动神经阻滞、低血压的发生率明显增高；而如果使用芬太尼复合1.25mg的丁哌卡因，除了镇痛时间略短、起效时间稍慢之外，镇痛效果完全相同，基本上无运动神经阻滞、低血压发生。因此，1.25mg左右的丁哌卡因可能是一种较好的选择。
瘙痒是CSE的最常见的并发症，这是由于阿片类进入蛛网膜下腔所致。常用的处理措施是静脉用5～10mg的地塞米松，有很好的治疗效果。与传统的腰麻穿刺针相比，目前CSE的穿刺器械有了很大的改进。普遍使用针内针技术，从而使针芯更细，减轻了硬膜的损伤程度，同时避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不像传统的斜面式腰穿针那样切开硬脊膜，而是分开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏等。临床回顾性调查表明，CSE和硬膜外分娩镇痛相比，并不增加头痛、感染及其他一些并发症的发生率。
5.可行走式分娩镇痛
尽量减轻运动阻滞的程度，使产妇在产程早期能够下床活动，提高产妇的满意程度是研究者追求的目标，即所谓的“行走硬膜外”（walking epidural）。这不仅提高了产妇的满意程度，也减少了长时间的阻滞及器械引产的机会。可行走式分娩镇痛在给产妇提供满意的镇痛效果的同时，特别强调最大限度地降低对运动神经的阻滞程度。蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞和连续硬膜外镇痛都可以应用于可行走式分娩镇痛。和丁哌卡因相比，低浓度的罗哌卡因具有更加显著的运动-感觉神经分离麻醉的特点，因此，罗哌卡因可能更适合用于可行走式分娩镇痛，其浓度一般为0.075%～0.1%，同时复合一定剂量的芬太尼（1～2μg/mL）。与连续硬膜外镇痛相比，蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞将首次剂量的阿片类镇痛药注入蛛网膜下腔，可将整个产程所需的镇痛药量减少50%，因此更适合用于可行走式分娩镇痛。
6.患者自控硬膜外镇痛（PCEA）
PCEA能满足产妇的个体差异，为产时麻醉维持提供一个有效的、可调节的途径。临床研究表明，与固定速率的连续硬膜外镇痛（CIE）相比，PCEA更有利于减少麻醉药物的介入，减少局麻药的剂量。PCEA的基础剂量可以选择性给予，文献认为给予负荷基础剂量的PCEA比不给予负荷基础剂量的PCEA的镇痛效果更好。与CIE相比，PCEA能提高镇痛效果，减少麻醉药物的剂量，提高产妇的满意度。
7.椎管内阻滞对子宫收缩的影响
子宫收缩是胎儿娩出的主要动力，因此分娩镇痛对子宫收缩力的影响一直是人们关注的重点。采用低浓度局麻药行椎管内阻滞虽然对运动神经无明显影响，但对子宫收缩力可能有一定影响。临床观察发现，硬膜外腔给予局麻药（特别是首剂）后子宫收缩力会出现一定程度的下降，其下降的程度与局麻药的浓度、剂量及给药的快慢都有一定关系。硬膜外镇痛对子宫收缩力影响的机制还不十分清楚。一般认为，分娩时子宫收缩主要是自律性收缩，但同时也受神经的调节，骨盆神经丛分出的交感神经（主要是T12～L2）支配子宫的肌肉活动，分娩时可引起子宫收缩。低浓度局麻药虽然不能阻滞较粗的运动神经纤维，但却能阻滞交感神经纤维。因此，硬膜外镇痛对子宫收缩力的影响可能与阻滞T12～L2交感神经有关。需要指出的是，尽管椎管内阻滞可能对子宫收缩存在一定程度的影响，但并不妨碍椎管内阻滞在分娩镇痛中的广泛应用。临床研究已证明，椎管内阻滞所引起子宫收缩力减弱完全可以用缩宫素来代偿。值得注意的是，椎管内阻滞用于分娩镇痛已在欧美国家大规模应用了几十年，其安全有效性已被广泛公认，但在我国至今还没有得到大规模应用。(https://www.daowen.com)
8.椎管内阻滞对分娩方式的影响
大规模的临床研究已经证明，椎管内阻滞不影响分娩的第一、第二产程，不影响自然分娩、器械助产及剖宫产的发生率，对母婴无影响，是一项安全有效的分娩镇痛措施。
9.分娩镇痛的管理
（1）麻醉科医师在分娩镇痛的管理中起着非常重要的作用，不仅保障母婴的安全，还要参与分娩的过程。
（2）产妇自愿、无产科及麻醉禁忌证者。须向产妇交代分娩镇痛措施可能产生的及并发症、签署分娩镇痛同意书。
（3）设专用消毒房间完成分娩镇痛，备好急救药品、氧气、吸引器、多功能监测仪及麻醉机等设备。
（4）分娩镇痛前常规建立输液通道，严格无菌操作，专人完成椎管内阻滞及管理，操作完毕严密观察30min，确保母婴安全十分重要。
（5）分娩镇痛中应加强监测：①BP、HR、RR、SPO2、ECG；②胎心及宫缩（由助产士观察）；③运动神经阻滞情况（brokage评分）；④疼痛（VAS）评分。
（6）积极预防和处理椎管内阻滞可能出现的并发症（如低血压、全身不良反应、高位椎管阻滞等）。
（7）在保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的局麻药和最少量的麻醉性镇痛药。
（8）分娩完毕观察2h无异常拔出硬外导管，完成分娩镇痛记录单。
10.分娩镇痛禁忌证
（1）产妇拒绝接受椎管内穿刺和给予镇痛药物。
（2）对局麻药过敏。
（3）硬膜外腔穿刺禁忌证（如凝血机制紊乱、背部感染等）。
（4）产科异常情况（如头盆不称、骨盆异常、持续性宫缩乏力或宫缩异常等）。