肩锁关节脱位
一、解剖学基础
肩锁关节为滑膜关节，由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成。锁骨的肩峰端扁平，指向外下。肩峰关节面位于肩峰内缘，指向内上。
肩锁关节的稳定由3部分装置维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带，控制肩锁关节水平方向上的稳定性。②前方三角肌及斜方肌的腱性附着部分。③由喙突至锁骨的喙锁韧带，控制肩锁关节垂直方向上的稳定性。喙锁韧带分为斜方韧带和锥状韧带两部分。斜方韧带呈四边形，起于喙突上面的后部，附着于锁骨肩峰端前外侧的粗糙骨嵴即斜方线，其上内面为锁骨下肌，下外面为冈上肌，前方游离。锥状韧带呈三角形，在斜方韧带之后，起自喙突内缘的后部，附着于锁骨外侧端的下后面。锥状韧带与斜方韧带之间有滑囊或脂肪相隔。如单纯切断肩锁韧带仅出现半脱位；如同时切断肩锁及喙锁韧带则可引起全脱位；切断关节囊，同时切断斜方韧带或锥状韧带，亦可引起全脱位，故喙锁韧带对维持肩锁关节的完整性极为重要（图1-1）。
图1-1 肩锁关节周围韧带结构
肩锁关节内有一棱柱状纤维软骨盘，软骨盘的大小和形状变异很大，仅1%的人有完整的软骨盘。发育正常时可以将关节腔完全分开成两个部分。
Bosworth认为锁骨与喙突之间的间隙不超过1.3mm，Bearden报道喙锁间隙为1.1～1.3mm。
肩锁关节的运动：对肩锁关节活动范围的研究是一个循序渐进的过程，目前普遍认为无论肩关节做任何动作，肩锁关节仅有5°～8°的活动范围。这能解释肩锁关节融合以及喙锁间拉力螺钉的使用，对肩关节活动没有明显的限制。在上肢完全上举过程中，锁骨旋转40°～50°，这样的旋转范围与肩胛骨的同步旋转关系密切，与肩锁关节没有明显的关系。
二、损伤机制
（一）直接暴力
最常见的损伤动作是摔倒时，上肢保持内收位，肩部的前上或后上撞地，外力将肩峰推向下、向内导致肩锁关节囊、肩锁韧带不全或完全断裂、三角肌和斜方肌附着点撕裂、喙锁韧带不全或完全断裂。
（二）间接暴力
1.作用于上肢向上的间接暴力
摔倒时，外力经手掌向上传导，通过肱骨头作用于肩峰，造成肩锁韧带损伤，而喙锁韧带完整，喙锁间隙减小。如果暴力非常大，则会出现肩峰骨折，肩锁韧带断裂，以及盂肱关节向上脱位。这是一种非常少见的损伤机制。
2.作用于上肢向下的间接暴力
外力通过向下牵拉上肢，间接作用于肩锁关节。这也是一种少见的损伤机制。
三、肩锁关节损伤的分型
基于肩锁关节解剖学的特殊性，与其他的关节不同，肩锁关节损伤的不同诊断取决于关节囊韧带（肩锁韧带）、关节外韧带（喙锁韧带）和周围肌肉结构（三角肌和斜方肌）损伤的程度。肩锁关节损伤共分为6型：①Ⅰ型损伤，轻度损伤，肩锁关节部分韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整，三角肌和斜方肌完整（图1-2）。②Ⅱ型损伤，中度损伤，有肩锁关节囊破裂，肩锁关节间隙增宽，与健侧对比有轻度的垂直方向上的分离，喙锁韧带部分损伤，喙锁间隙轻度增宽，三角肌和斜方肌完整（图1-3）。③Ⅲ型损伤，重度损伤，肩锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，肩部复合体向下移位，喙锁韧带完全断裂，与健侧对比，喙锁间隙增加25%～100%。三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离（图1-4）。Ⅲ型损伤的另一种表现：肩锁关节脱位合并喙突骨折，软组织严重损伤，或锁骨外端顶破关节囊呈纽扣式损伤。④Ⅳ型损伤，肩锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，锁骨向后脱位，位于肩峰的后面，刺入或穿透三角肌。喙锁韧带完全断裂，与健侧对比喙锁间隙可以正常或改变（增宽或减小），三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离（图1-5）。⑤Ⅴ型损伤，肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，锁骨与肩峰距离明显增宽（与健侧对比，增加100%～300%），三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离（图1-6）。⑥Ⅵ型损伤，肩锁韧带完全断裂，喙突下型喙锁韧带完全断裂，肩峰下型喙锁韧带保持完整，肩锁关节脱位，锁骨移位至肩峰或喙突下方。喙突下型喙锁关系颠倒（锁骨位于肩峰下方），肩峰下型喙锁间隙减小（锁骨位于肩峰下方）。三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离（图1-7）。
图1-2 Ⅰ型损伤
肩锁关节部分韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整。
图1-3 Ⅱ型损伤
有肩锁关节囊破裂，肩锁关节间隙增宽，与健侧对比有轻度的垂直方向上的分离，喙锁韧带部分损伤，喙锁间隙轻度增宽。
图1-4 Ⅲ型损伤
肩锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，喙锁韧带完全断裂，与健侧对比，喙锁间隙增加25%～100%。
图1-5 Ⅳ型损伤
肩锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，锁骨向后脱位，位于肩峰的后面，刺入或穿透三角肌。喙锁韧带完全断裂，与健侧对比喙锁间隙可以正常或改变（增宽或减小）。
图1-6 Ⅴ型损伤
肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，锁骨与肩峰距离明显增宽（与健侧对比，增加100%～300%），三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。
图1-7 Ⅵ型损伤
肩锁韧带完全断裂，喙突下型喙锁韧带完全断裂，肩峰下型喙锁韧带保持完整，肩锁关节脱位，锁骨移位至肩峰或喙突下方。喙突下型喙锁关系颠倒（锁骨位于肩峰下方），肩峰下型喙锁间隙减小（锁骨位于肩峰下方）。三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。
四、症状和体征
（一）Ⅰ型损伤
肩锁关节有轻度到中度压痛和肿胀，不能触及关节脱位，喙锁间隙无压痛。
（二）Ⅱ型损伤
肩锁韧带被撕裂而喙锁韧带仍保持完好，通常表现为前后位的不稳定。肩锁关节半脱位，关节处有中度到重度疼痛。如果在伤后较短的时间内对患者进行查体，可触及锁骨远端稍高于肩峰。活动肩关节时，肩锁关节疼痛。锁骨远端不稳定和呈现漂浮感。在喙锁间隙内可有压痛。
（三）Ⅲ型损伤
肩锁关节完全脱位，患者典型的体征是患肢内收贴近躯干，并稍向上提以缓解肩锁关节的疼痛。肩部复合体向下移位，锁骨将皮肤挑起而显得更加明显。患肢的活动特别是外展活动受限。
肩锁关节、喙锁间隙和锁骨外侧1/4上方压痛。锁骨远端在水平及垂直方向上均不稳定，Delbet将其形象地比作钢琴键。
（四）Ⅳ型损伤
Ⅳ型损伤的患者除了具有Ⅲ型损伤的临床表现外，还有在患者坐位时，从上方检查患侧，与健侧相比，锁骨远端向后移位。有时甚至向后明显移位，穿透三角肌，将后侧的皮肤挑起。肩关节的活动更加受限，常常伴有胸锁关节前脱位。
（五）Ⅴ型损伤
Ⅴ型损伤较Ⅲ型损伤更为严重，锁骨远端向上明显脱位至颈部基底，这是上肢向下移位的结果。因附着在锁骨上的肌肉组织和软组织撕裂范围更加广泛，患者肩部疼痛的症状较Ⅲ型损伤更为严重。如果肢体向下移位严重，则可发生臂丛神经牵拉损伤的症状。
（六）Ⅵ型损伤
从上面看，与健侧肩关节的圆形轮廓相比，患侧变得较为平坦，肩峰明显突起。造成锁骨喙突下脱位的暴力非常大，有时导致锁骨骨折、上位肋骨骨折和臂丛神经的损伤。合并这些损伤时，肩部肿胀明显，肩锁关节损伤易被忽略。在Patterson、McPhee、Schwarz、Kudera、Gerber等所报道的病例中，没有并发血管损伤的病例。但在复位之前有短暂的感觉异常，复位后，神经症状消失。
五、放射学检查
应用常规的肩关节技术对肩锁关节进行放射学检查，会发生X线过穿，使一些细小的骨折被漏诊。①前后位：常规的前后位X线片应在站立或坐位时拍摄。Zenca认为肩锁关节真正的前后位X线片上，锁骨远端与肩胛骨的肩胛冈相重叠，故推荐行头倾10°～15°进行投射，这样可以显示细小的骨折和脱位。②侧位：当怀疑肩锁关节脱位时，应行患侧及健侧的肩部轴侧位检查，这样可以显示锁骨的前后移位，以及在前后位X线片上不能见到的细小骨折。③应力位X线片：临床上有明显的肩锁关节损伤病史，并有完全脱位的典型畸形病例，在常规X线片上表现为喙锁间隙增宽。但有些病例因健侧上肢的保护性上托作用，使脱位的肩锁关节复位，其在常规X线片上不能被发现。另外，在常规X线片上，很难区别肩锁关节Ⅱ型损伤和肩锁关节Ⅲ型损伤。因此怀疑肩锁关节脱位时，应常规行肩锁关节的应力位X线片检查，来了解喙锁韧带的完整程度。
放射学评估如下：
1.正常关节
肩锁关节的宽度和形状在冠状位个体之间差异很大。Urist研究100例正常肩锁关节的X线片后发现：49%的肩锁关节由外上斜向内下，锁骨远端关节面在肩峰关节面之上；27%垂直；3%由内上斜向外下，锁骨远端关节面在肩峰关节面之下。另外，21%肩锁关节不一致，锁骨位于肩峰关节面的上方或下方。Nguyen研究了300例正常的肩锁关节发现：51%锁骨远端关节面在肩峰关节面之上；18%垂直；2%锁骨远端关节面在肩峰关节面之下，29%肩锁关节不一致。
2.损伤与分级
Nguyen认为肩锁关节间隙随着年龄的增加而减小，肩锁关节的正常宽度为0.5～7mm。60岁以上的老年患者肩锁关节间隙为0.5mm，可以视为正常。男性肩锁关节间隙大于7mm、女性大于6mm则为异常。
喙锁间隙在个体之间也存在明显差异。Bearden认为喙锁间隙的正常范围为1.1～1.3mm，患侧间隙较健侧增宽50%，提示肩锁关节完全脱位。Fischer等报道了在喙突与锁骨之间存在一种正常的变异即喙锁关节，放射学检查的发生率为0.6%（图1-8）。
图1-8 喙锁关节的放射学表现
（1）Ⅰ型损伤：在X线片上肩锁关节正常，仅软组织有轻微肿胀。
（2）Ⅱ型损伤：锁骨外侧端稍高于肩峰。肩胛骨轻微内旋和因斜方肌的牵拉，锁骨向后轻度脱位，与健侧相比患侧稍增宽。应力位X线片上双肩的喙锁间隙相同。
（3）Ⅲ型损伤：肩锁关节完全脱位，锁骨外侧端高于肩峰上缘，喙锁间隙明显增大。有时可有锁骨远端或肩峰的骨折。
肩锁关节完全脱位伴喙突骨折非常少见，且在常规X线片上很难发现，所以在肩锁关节完全脱位而喙锁间隙正常时，应高度怀疑喙突骨折。
（4）Ⅳ型损伤：Ⅳ型损伤在X线片上的表现，除了锁骨远端向上移位、喙锁间隙增加之外，最显著的特征是在侧位X线片上锁骨远端向后移位。必要时行CT检查判断锁骨向后移位的情况。
（5）Ⅴ型损伤：Ⅴ型损伤的特征性Ⅹ线表现为喙锁间隙的明显增加（是健侧的2～3倍）。
（6）Ⅵ型损伤：肩锁关节向下脱位有两种类型，即肩峰下型和喙突下型。肩峰下型喙锁间隙减小，锁骨远端在肩峰下方。喙突下型的特点是喙锁关系颠倒，锁骨在喙突下方。因为这种损伤通常是严重创伤所致，经常伴有锁骨和肋骨的骨折。
六、治疗
（一） Ⅰ型损伤(https://www.daowen.com)
Ⅰ型损伤的特点是肩锁关节部分韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整。采用非手术方法可获得满意的效果，这些治疗通常包括冰敷、应用温和的止痛药、吊带制动、早期活动范围的练习及在舒适程度允许时开始活动。通常休息7～10d后症状消失。但应防止肩关节进一步损伤。
（二）Ⅱ型损伤
Ⅱ型损伤，肩锁韧带撕裂，喙锁韧带紧张、完整。
1.非手术治疗
大多数学者认为Ⅱ型损伤可应用非手术方法治疗，但Bergfeld及其同事的报道以及Cox的研究认为：Ⅰ型、Ⅱ型损伤保守治疗后会发生严重的肩锁关节不稳定，这与以前的认识不同。
Ⅱ型损伤保守治疗的方法很多，一些学者试图应用加压绷带和三角巾、黏着性胶带、挽具、支具、牵引技术和许多的管形石膏将半脱位的肩锁关节复位。Allman推荐使用肯尼-霍华德（Kenny-Howard）挽具（图1-9）固定3周，他认为需要3～6周持续的压力作用于锁骨上面，才能使韧带愈合。
2.手术治疗
Ⅱ型损伤后常出现持续的疼痛，可能是由于锁骨创伤后的骨溶解，撕裂的关节囊韧带进入关节，关节软骨或关节盘脱落进入关节等因素引起，Bateman将其描述为“关节内紊乱”。有时需要肩锁关节成形术来缓解疼痛，如果锁骨远端关节面退变，则将锁骨远端2cm切除，同时行关节清理和关节盘切除术。
（三）Ⅲ型损伤
1.非手术治疗
在早期，有的学者主张采用闭合复位，用加压绷带保持锁骨复位后的位置即在下压锁骨远端的同时，用三角巾或绷带将上臂上提，并认为：除了存在不可避免的肩锁关节畸形外，疗效较好。目前最为常用的两种方法为：①闭合复位，用悬带或支具维持锁骨复位后的位置。②短期的悬吊后，早期活动，即所谓的“技巧性忽略”，伤后行1～2周的三角巾悬吊，然后行康复锻炼。Hawkins、Dias、Schwarz分别报道了对Ⅲ型损伤的患者采用“技巧性忽略”的方法治疗，90%～100%的患者疗效满意。
图1-9 Kenny-Howard挽具示意图
但大多数学者认为保守治疗的疗效差，保守治疗失败主要是由关节软骨盘、破损的关节囊韧带，以及关节软骨碎片嵌入喙突和锁骨之间造成的。非手术疗法的并发症包括：①皮肤压迫和溃疡。②脱位复发。③佩戴支具或吊带需8周。④患者的耐受性差。⑤妨碍日常活动。⑥肩、肘功能的丧失（中、老年患者）。⑦软组织钙化。⑧晚期肩锁关节创伤性关节炎。⑨肌肉萎缩、无力和疲劳。但能够避免手术是闭合复位的主要优点，如果复位成功，可以获得一个稳定并且功能满意的肩关节。为了防止可能的并发症，必须定期密切观察，患者的合作是治疗成败的关键。
2.手术治疗
与手术治疗有关的并发症包括：①伤口感染。②麻醉过程中的各种风险。③伤口内血肿形成。④瘢痕形成。⑤畸形复发。⑥金属内固定物断裂、移位和松动。⑦缝合线的断裂和松弛。⑧锁骨远端的侵蚀或骨折。⑨术后疼痛和活动受限。⑩需要二次手术以去除内固定物；晚期肩锁关节炎；软组织钙化（通常不严重）。但是手术治疗可以观察到关节的损伤情况，并能去除所有骨折碎片及其他阻碍复位的因素。手术治疗还可以获得解剖复位和牢固的固定，与闭合复位相比可以更早地进行肩关节功能锻炼。
由于肩锁关节及周围解剖的特殊性和创伤变化的复杂性，有关Ⅲ型损伤的治疗方法虽有百余种，但效果都不十分理想。肩锁关节脱位手术治疗应符合以下原则：①使肩锁关节恢复正常的解剖位置。②修整清除破裂或退变的关节面和关节间软骨盘。③修复重建稳定关节的韧带、关节囊以维持正常的肌力平衡。④可靠的固定至修复重建的韧带牢固愈合。⑤防止肩周围组织并发症。
Ⅲ型损伤的修复主要有4种手术方法：①肩锁关节复位内固定、韧带修复与重建。②喙锁间内固定、韧带修复与重建。③锁骨外端切除。④肌肉动力性转移。目前的治疗方法多在这4种方法的基础上进行改进，或将其中的几种方法结合使用（图1-10）。
图1-10 肩锁关节损伤的不同手术方法
A.克氏针内固定；B.钢丝或丝线重建喙锁韧带；C.松质骨螺钉重建喙锁韧带；D.喙锁韧带完整，行锁骨远端切除；E.喙锁韧带断裂缺失，行锁骨远端切除，喙锁间行韧带、筋膜或丝线重建。
固定肩锁关节的方法较多，包括：①肩锁关节张力带钢丝技术。②斯特利（Stehli）钢板。③博斯沃斯（Bosworth）螺钉。④沃尔特（Wolter）钢板。⑤拉曼扎德（Rahmanzadeh）钢板。⑥巴斯勒（Basler）钢板等。多数学者不主张应用克氏针，认为克氏针太细，容易发生断裂和移位。
如果用喙锁关节固定器械进行固定，必须有一个完整的喙突，固定器械包括单股和双股钢丝环、螺丝钉、不可吸收缝线及骨移植。喙锁关节植骨是一种关节外的肩锁关节融合术，据报道对肩部活动没有明显的限制。
喙锁韧带重建的方法有：①喙肩韧带转移。②喙突转移。③钢丝或丝线替代。④阔筋膜条或掌长肌腱重建。⑤生物聚酯人工韧带、碳纤维人工韧带、涤纶毡片人工韧带。
锁骨外侧末端切除术可用来治疗急性和陈旧性肩锁关节脱位。如果喙锁韧带断裂，则必须进行修复或重建，需行内固定，可以经过肩锁关节缺损的部位或在喙突和锁骨间进行固定。Dewar和Barrington描述了转移喙突至锁骨以使锁骨外侧末端维持在原位的方法，此方法可以与锁骨外侧末端切除术联合应用。
任何治疗肩锁关节脱位的手术方法应满足以下3个要求：①肩锁关节必须充分暴露和清创。②喙锁韧带必须修复或重建。③肩锁关节必须获得稳定的复位。
1）肩锁关节固定术
（1）手术方法：采用罗伯斯（Robers）切口，沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4处做一弧形切口，保护头静脉，分离肩峰和锁骨外侧缘的三角肌起点，显露肩锁关节的关节囊及肩峰，向外侧剥离或牵开三角肌可以暴露喙突。探查脱位的肩锁关节，关节盘通常在关节内发生旋转和交锁，而妨碍了脱位的复位。去除关节盘和损伤的关节软骨，清除关节内嵌入的软组织或其他妨碍复位的结构，使其脱位的锁骨远端复位，在保持良好的复位情况下，从肩峰外侧缘，向锁骨远端钻入2枚克氏针，2枚克氏针间距为1.5cm，以使其进入肩峰关节面的中心（图1-11）。比较简单的方法是首先于肩峰关节面逆行向外将针穿出皮肤，然后整复脱位的肩锁关节，再顺向穿入克氏针，使其穿过关节进入锁骨2.5～4cm。通过前后位和侧位X线片（腋部）检查克氏针的位置和复位的情况。如二者均满意，于肩峰外侧边缘将克氏针折弯90°并剪断，每枚克氏针均保留0.6cm的钩状末端以防止其向内侧移位，旋转克氏针，将其末端钩埋于肩峰旁软组织内。有学者推荐使用张力带钢丝技术，即在克氏针固定的基础上，在锁骨上钻孔，穿过钢丝，“8” 字形绕过克氏针尾端并拧紧固定（图1-12）。
图1-11 用2枚克氏针内固定肩锁关节
图1-12 张力带钢丝技术固定肩锁关节
最后修复肩锁关节囊及韧带，并将预先缝合喙锁韧带的线收紧打结。修复斜方肌和三角肌止点的损伤，用天鹅绒（Velpeau）绷带或肩胸悬吊绷带保护。
（2）术后处理：术后2周去除绷带并拆线，开始主动活动，8周时在局部麻醉下拔除克氏针。克氏针在愈合后都应被去除。松动的或折断的克氏针的移位是克氏针固定骨及关节潜在的致命并发症，特别是肩和锁骨周围（图1-13）。但有学者认为直接用克氏针或斯氏针穿越肩锁关节，会引起关节的创伤性退变。
（3）目前较为流行的固定方法是锁骨钩钢板固定：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4处做一弧形切口，显露肩锁关节的关节囊及肩峰，探查脱位的肩锁关节，清除关节内嵌入的软组织或其他妨碍复位的结构，使其脱位的锁骨远端复位，在保持良好的复位情况下，沿锁骨的后缘将锁骨钩钢板远端插入肩峰下，将钢板近端用螺钉固定于锁骨上。手术方法简单，能够达到有效复位（图1-14）。
图1-13 克氏针的松动和断裂
图1-14 锁骨钩钢板固定肩锁关节
2）喙锁间固定术
（1）喙锁关节的缝线固定术。①手术方法：做一个弧形切口显露肩锁关节、锁骨的远端和喙突。显露肩锁关节，彻底清除游离碎片或其他碎屑，然后对断裂的喙锁韧带行褥式缝合，但不要打结。用18/163号钻头在喙突上方的锁骨上沿着前后方向钻2个孔，然后在喙突基底的下方穿过一根5号不吸收缝线向上穿过锁骨的2个孔，复位肩锁关节，打紧缝线。这样缝线就不会绕住整个锁骨，否则运动会使缝线侵蚀锁骨而割断锁骨。此时如果担心前后方向的不稳定，可以用一枚小的克氏针穿过肩锁关节，按照前述的方法把钢针的尾部折弯。然后再把已经缝在喙锁韧带的缝线收紧打结。修复肩锁关节囊，重建三角肌和斜方肌在锁骨远端的止点，用Velpeau绷带或用肩胸悬吊绷带固定。②术后处理：2周后去除Velpeau绷带和缝线，开始肩部的主动功能锻炼，8周时在局部麻醉下取出克氏针。
（2）喙锁关节的螺丝钉固定术。①手术方法：通过前侧弧形切口显露肩锁关节、锁骨末端和喙突，显露三角肌起点并从锁骨和肩峰处将其游离以暴露肩锁关节囊。向远外侧牵开三角肌以暴露喙突尖和喙锁韧带。检查肩锁关节，去除阻碍复位的因素。如果关节盘有撕裂或明显的磨损，也可以一并去除。找到并缝合喙锁韧带，但此时不要打结，用钻从锁骨上表面钻一个孔并穿透锁骨，此孔在锁骨复位后应同喙突的基底在同一直线上。在修整钻孔时用巾钳保持锁骨复位后的位置，通过先前在锁骨上已钻好的孔在喙突上钻一个孔。选择一个合适长度的螺丝钉穿过两孔。拧紧螺钉直至锁骨上表面与肩峰上表面相平齐。这时可以收紧在喙锁韧带的缝线并打结，并可把螺钉再拧紧一点，以松弛喙锁韧带上的张力。在关闭切口之前一定用X线片确定螺钉的位置（图1-15）。②术后处理：术后用悬吊带制动，自第1周开始时，可以允许并鼓励患者进行轻微的主动功能锻炼。1周后可去除悬吊，2周拆线。在取出螺丝钉以前应避免做超过90°的外展运动、举重物和费力的锻炼。术后6～8周在局部麻醉下取出螺钉，允许进行一些较为剧烈的锻炼，10周才可以完全恢复活动。
图1-15 确定螺钉位置
A.肩锁关节脱位的复位；B.固定的改良Bosworth法。
锁骨远端骨折的固定也可采用以上方法。
3）锁骨远端切除术
（1）手术方法：通过一个弧形前切口显露肩锁关节、锁骨的外侧端和喙突。沿锁骨长轴切开关节囊和肩锁上韧带以便骨膜下剥离显露锁骨，然后修复关节囊和韧带。用咬骨剪或摆动锯在骨膜下自下外方斜行截除1cm的外侧锁骨。用骨锉锉平位于皮下的骨残端上缘。然后对损伤的喙锁韧带进行褥式缝合，但是不要打结。接着穿入2枚与导针型号相同的克氏针，2针进针点相距约2cm，穿过肩峰的外缘，进入肩峰关节面的中部，为更容易穿克氏针，可先于肩峰关节面逆行向外将针穿出皮肤，将锁骨外侧端维持在正常位置上，顺行将克氏针穿入锁骨内2.5～4cm。行X线片确定位置，末端折弯剪断，埋于皮下。
另外，也可将锁骨维持在相对于肩峰及喙突复位的位置后，在肩峰侧切断喙肩韧带，牵拉喙肩韧带以确定维持复位所需的合适韧带长度。切除过长的韧带，并用不吸收缝线对韧带行褥式缝合，暂不打结。在锁骨上部骨皮质钻2个小孔，分别将缝线的两端穿入小孔，维持锁骨在复位的位置上，用力拉紧缝线，使喙肩韧带进入锁骨髓腔，在保持复位状态下将缝线打结（图1-16）。
（2）术后处理：悬吊带固定1周，同时进行轻微主动的环行运动锻炼。2周拆线并增加活动量。至少在4周内避免抬举重物，而后可恢复正常活动。但是至少在8周内避免接触性体育活动。
图1-16 锁骨远端切除，喙肩韧带转移重建喙锁韧带术
4）喙突转移术
（1）手术方法：从肩锁关节外侧开始向内侧至三角肌前缘做一弧形切口，切口沿着三角肌的前缘弯至该肌起止点之间的中点处。骨膜下将三角肌从锁骨上分离下来，并显露锁骨和肩锁关节的皮下面。如有必要可切除锁骨外侧端。沿其附着的肌肉确定喙突（图1-17A），沿喙突轴线在喙突尖上钻孔，用以置入螺丝钉。顺胸小肌纤维方向在内侧2/3与外侧1/3交界处分离该肌（图1-17B），接着在胸小肌分裂的两部分交界处，用骨刀凿下喙突。在撕裂的喙锁韧带的附着处稍偏内侧的锁骨下表面凿一个粗糙面，但一定不要偏外。在此处锁骨上钻孔，用一枚螺丝钉将喙突尖连同其附着的肱二头肌短头、喙肱肌及部分胸小肌固定在锁骨上（图1-17C）。缝合伤口，用Velpeau绷带包扎。
图1-17 喙突转移术治疗肩锁关节脱位
A.正常解剖；B.肩锁韧带和喙锁韧带已撕裂，肩锁关节脱位；在喙突尖已钻孔，胸小肌已顺其纤维方向分离；C.喙突尖已做截骨，连同其附着的肌肉移位至锁骨，并用螺丝钉固定，脱位的肩锁关节已经复位。
（2）术后处理：4周时去除Velpeau绷带，通过锻炼逐渐活动肩关节，至少在8周内避免用力活动。
（四）Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型损伤
目前普遍认为，Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型损伤因锁骨远端移位较大，并向后穿入斜方肌或移位至喙突下，需行手术治疗。治疗方法同Ⅲ型损伤。
其并发症如下：
（1）喙锁韧带骨化：Arner报道喙锁韧带骨化的发生率为57%～69%。一些学者认为喙锁韧带骨化的发生与手术有关。但Millbourn发现喙锁韧带骨化也发生在Ⅰ型和Ⅱ型损伤中。多数学者认为喙锁韧带骨化的发生与最终疗效无关，无须进一步处理。
（2）喙突骨折不愈合：非常罕见。常表现为上举时不适，肩关节无力，需植骨固定。
（3）创伤性关节炎：Yu等报道Ⅰ型和Ⅱ型损伤保守治疗后约6%的患者出现创伤性关节炎。
（4）手术并发症：包括伤口感染、骨髓炎、关节炎、软组织骨化、骨吸收、克氏针或斯氏针的移位、内固定物折断和再次脱位等。随着钩钢板的广泛应用，钩钢板近侧的锁骨骨折越来越多见（图1-18）。Nadarajah等认为是由钩钢板固定后，锁骨通过钩钢板直接承受由肩峰传导的应力，造成钢板与锁骨交界处的应力集中所致。我们建议早期将钢板取出或在初次手术时直接行喙突转移术。
图1-18 钩钢板固定后的锁骨应力骨折
（5）非手术治疗的并发症：软组织嵌入关节，关节僵硬，需及时观察和调整，固定器械引起的皮肤刺激甚至出现皮肤溃疡，日常活动受限，畸形，软组织骨化，创伤性关节炎。