肩关节软组织损伤
急性肩袖损伤
（一）肩袖的组成
肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节内旋、外旋和上举活动，但更重要的是，在正常的肩关节中，冈上肌和冈下肌将肱骨头拉紧固定于肩胛盂中，对抗由强大的三角肌收缩而产生的剪切力。当冈上肌或冈下肌丧失功能时（如肩袖撕裂），三角肌收缩失去拮抗力，导致垂直方向上的剪切力，造成肩峰下间隙内的结构与肩峰的撞击。这种由三角肌收缩产生的力一旦失去其拮抗力就可能破坏肩胛盂和肱骨头的关节软骨，导致关节的退行性变。
（二）手术治疗
1.中等范围肩袖撕裂的修复
（1）肩峰成形术：手术方法首先包括前部肩峰成形术，这是肩袖手术中很重要的一部分，单纯肩袖修补术的疗效不如联合应用肩峰成形减压术的好。为获得良好的手术疗效，术中很重要的一点就是最终应保证三角肌的完整性。在进行标准的肩峰成形术后，必须仔细判断肩袖撕裂的情况。开放手术和关节镜下手术均取得令人满意的疗效，只要牢记Neer在介绍这一手术的原始术式时提出的以下主要原则：①切断喙肩韧带。②切除肩峰的前唇。③切除肩峰在锁骨前缘以外的部分。④若发现有显著的退行性变，则切除锁骨远端1～1.5cm。
（2）肩峰前部切开成形术。
A.手术方法：患者半卧位，头抬高30°～35°，肩胛内侧置一手术巾或静脉压迫袋以稳定肩胛骨。当患者头部抬高至上述角度时，肩峰的上表面常与地面垂直，因而能以垂直于地面的角度截除肩峰。铺单时患肢外露，并允许肩关节旋转。
画出肩关节的骨骼轮廓，包括肩峰外侧边缘、喙突和肩锁关节。沿着兰格（Langer）线画出手术的皮肤切口线，长6～7cm，注射10mL 1∶500000的肾上腺素以减少出血。从肩峰的外侧向前侧做切口，切口朝向喙突，止于喙突外侧（图1-29）。
游离皮下组织之后，在三角肌的前中部辨认肌间隙，从肩峰边缘远侧5cm处纵向劈开肌肉（避免损伤腋神经），切口朝向肩峰前外侧（图1-30A）。根据术者的习惯，三角肌可完整保留或从肩峰转角处切断。应用该入路时，应在肩峰上表面约2cm处掀起一个包含三角肌及其与斜方肌的骨膜附着部的皮瓣（图1-30B）。将这一组织瓣向内延伸至肩锁关节，沿肩峰外侧向外延伸1cm。如果没有牢固的三角肌附着，肩峰成形术的效果将因三角肌的功能缺乏而受到影响。将患肢抬高，切断喙肩韧带，因为这条韧带含有喙肩动脉的肩峰支，使用电刀能更好地显露全部肩峰下间隙。显露肩峰下间隙后，切除肩峰下滑囊和所有附着组织，以及由肩峰的下关节面延伸过来的软组织。滑囊可能很厚，并容易与肩袖搞混。辨别时注意滑囊与肩峰下表面是连续的，并且为单层结构，这与肩袖的多层结构正好相反。切除滑囊后，用咬骨钳去除肩峰突出于锁骨前缘以外的部分（图1-30C）。这样就去除了造成阻挡的钩状肩峰，使之形成平整的表面，从而用骨锯或骨凿完成肩峰成形术变得更加容易。在肩峰的前上方开始截骨，通过肩峰前、中1/3接合部，截除范围包括从内侧到外侧的所有肩峰前部。
触摸肩锁关节的下表面，去除所有骨刺，如果有严重的退行性变，切除锁骨远端1～1.5cm。术前X线片及症状可提示是否需要采用该附加步骤。如果将锁骨远端切除后留下的上部肩锁关节囊完整，则可使该区域三角肌的修复更加容易。切除锁骨不要超过1.5cm，以免损伤喙锁韧带，造成锁骨远端的不稳定。
图1-29 切口位置
切口位于与肩峰前角相交叉的皮纹上。经三角肌前侧和外侧腱性部分之间做切口显露肩峰。
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图1-30 手术步骤
A.切口以肩峰前外侧角为中心，避开腋神经，向内到达肩峰上表面；B.从肩峰剥离三角肌的起点，但仍与肩峰骨膜和斜方肌相连；C.肩峰前部需切除的范围。
B.并发症：肩关节成形术的并发症不仅仅限于感染、血清淤积、血肿形成、滑液瘘、肱二头肌断裂、肺梗死、肩峰骨折及反射性交感神经营养障碍，患者缺乏康复锻炼的主观能动性，不能很好地配合锻炼，或康复计划制订得不合理也能造成肩关节持续性疼痛和僵直，导致手术失败。常见的最严重并发症是三角肌功能的丧失，这可由腋神经损伤或将三角肌从肩峰上切断造成。即使术中正确处理了骨组织和韧带，前部三角肌功能的丧失也可使手术疗效变差。对于断裂、回缩的三角肌，没有什么方法能恢复其功能。因为三角肌断裂后，其瘢痕化很严重。我们建议，当三角肌无法做对边缝合时，应将其牢固缝于肩峰上。
（3）肩袖修补：肩袖撕裂通常发生在冈上肌的附着区，断端会回缩至肩锁关节下方的隐窝中。大多数撕裂不仅有横向的，同时还有纵向的破裂部分，使得撕裂处呈卵圆形或三角形。除最小的撕裂外，其他撕裂都需要向前侧和外侧牵拉，而不仅仅向外侧牵拉，以便恢复肩袖的解剖位置，并纠正肌腱单元的长度。在2～3cm的撕裂中，冈下肌腱亦同时受累。一旦确诊肩袖损伤，并判断了损伤的大小后，修复就成为重点。通常需行一定程度的肩关节松解。首先开始向后松解冈下肌，用一钝头探针或手指松解关节内外的粘连。注意切开时不要超过小圆肌平面以下，以避免损伤四边孔区域的腋神经，或损伤冈上窝下缘附近冈盂切迹区域的肩胛上神经。继续冈上肌的前方松解。在这一区域松解喙肱韧带，以便进一步向冈上肌的外侧松解。如果冈上肌腱和冈下肌腱挛缩严重，以致通过肌腱松解也不能达到合适的长度时，可将关节囊于盂唇的附着处切开。松解的目的在于获得一定强度的组织，让肩袖在解剖位置修复而不损伤其神经支配，不损害三角肌的功能，并达到肩峰下减压，以防止将来对已修复的肩袖发生机械撞击。一旦达到这些目的，就可开始真正的肩袖修复术。
A.固定：沿着已显露的肱骨大结节，用骨凿凿出一横向骨槽，骨槽宽0.5cm，深0.7cm，以容纳厚实的冈上肌腱和冈下肌腱。骨槽近端用磨钻或骨锉修出一斜面。在骨槽远端2～3cm钻出几个孔用于缝合，将孔与骨槽之间穿通。这个区域的皮质骨较薄，且常有骨质疏松，注意不要造成骨折。肱骨皮质骨表面钻孔之间的距离至少5mm，以便为打结留下适当的空间。用不可吸收缝线，以双圈缝合技术在穿过骨槽后先缝合肌腱的表层，这样有助于将肌腱拉入骨槽中。缝合时必须用粗线牵引肌腱，而不要用科克（Kocher）钳或血管钳来牵拉肌腱，以免肌腱受到挤压。锚钉缝合作为一种加强措施，可以减少骨槽中修复肩袖缝线的张力。具体的做法是在骨槽近端边缘插入2～3个锚定缝线，并将它们穿过2号骨槽缝线最近端部分的近侧。当收紧骨槽缝线时，可将这些锚定缝线作为附加的杠杆以增加拉力，然后在肌腱的顶端打4个结，避免缝线之间相互干扰。
B.术后处理：在行标准修复术后，应使用Velpeau悬吊绷带和肩关节制动器2～3d。然后去除制动，开始肩关节的屈曲、外旋辅助练习，以避免粘连、失用性萎缩和肩袖修复处的破裂。修复处于术后3周最为薄弱，肌腱的张度在术后头3个月要小于其修复当时的力量。根据经验，我们指导患者在术后6周进行肩关节外旋的等长收缩练习，术后12周允许进行主动活动。应告诫患者在术后6～12个月内过度地、损伤性地使用患肢会导致修复处的破裂。
2.肩袖广泛撕裂的减压术和清创术
（1）手术方法：置患者于半坐位，沿Langer线在肩峰的外侧缘做一切口。切开三角肌前侧、外侧部间的间隙，从肩峰前缘小心地切开三角肌的前部。从肩峰的外侧缘切除1～2cm的三角肌外侧部。用骨凿垂直去除肩峰超过锁骨前缘的那部分，切除喙肱韧带以及同其相连的那部分肩峰骨质。用骨凿去除肩峰的前下边缘，肩峰剩余的部分用骨锉修平。
清除肩袖缺血组织，若可能则在无张力状态下保持患肢于患者身体一侧，尽量游离带血管的肩袖肌腱以修复肱骨大结节或肱骨头关节面与肱骨大结节之间的切迹缺损。若冈上肌腱和冈下肌腱的缺损达5cm或更大，则这种修复是不可能的。在肩袖游离过程中应小心以避免损伤肩胛上神经。若不能达到充分的游离，应对肩袖进行彻底清创，使得在屈曲和旋转上肢时，在肱骨头和肩峰之间不存在可被挤住的残余的冈上肌腱或冈下肌腱，且不发生摩擦或撞击。为防止发生撞击应在被动屈曲上肢时切除大结节上的隆突。在切除骨刺的部位以骨蜡止血并可防止骨刺再生。
（2）术后处理：用肩关节悬带制动器保护患者上肢。其基本目的是：在三角肌复位于肩峰前，通过这种制动器来获得并维持盂肱关节最大的被动屈曲、旋转角度。一旦盂肱关节的运动恢复后，治疗的重点就转移到加强三角肌（特别是三角肌前部）、残余的肩袖肌肉和肩胛骨稳定肌群的力量上。
（3）并发症：肩袖修复术的并发症通常只发生于肩袖撕裂为巨大球面形的情况下，然而在三角肌起点损伤的情况下，修复任何大小的肩袖撕裂均可发生并发症。大量回缩的脆弱组织很难进行修复，即使得以修复，修复处也是很薄弱的。在修复三角肌和肩袖时应使用不可吸收缝线。实验显示，单独使用早期的金属固定肩袖的耐受力和牵拉力要比缝线缝合的小。尽管其后几代较新的产品显示出有更受人欢迎的特点，但我们通常不单独用它们将肩袖固定于骨槽中。
由于肩胛上神经距肩胛盂缘后上方仅1.8cm，因此肩袖的松解不要超过这个距离。若需更多地松解肩袖，则应采用Warren所介绍的将关节囊剥离的方法。肩胛下肌腱的上部易位可导致肩关节前部的不稳和肩关节内旋无力。小圆肌和冈下肌的易位可导致外旋肌无力。组织游离移植的方法基本上没取得成功，因此不推荐使用。
（三）肩袖撕裂引起的关节疾病
肩袖撕裂的晚期常有一种肩袖撕裂性关节病。由于失去冈上肌的作用，正常肱骨头受到的压力消失，三角肌的牵拉也失去反作用力，从而产生了穿过关节盂的剪切力。关节软骨抵抗剪切力的能力很差，结果引起关节的退行性变。从X线片上可发现“滴水征”（肩峰下表面的侵蚀）。
肩袖撕裂性关节病的手术治疗包括半关节成形术。半关节成形术需植入一个较大的肱骨头，与自体肩胛盂和肩峰下部形成关节。由于先前提到的剪切力能导致肩胛盂的磨损，因此半关节成形术的疗效要优于全关节成形术。