肩关节脱位
一、肩关节解剖与功能
肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，属球窝关节。关节盂周缘有纤维软骨环构成的盂缘附着，加深了关节窝。肱骨头的关节面较大，关节盂的面积仅为关节头的1/3或1/4，因此，肱骨头的运动幅度较大。关节囊薄而松弛，下壁尤甚，附着于关节盂的周缘，上方将盂上结节包于囊内，下方附着于肱骨的解剖颈。关节囊的滑膜层包被肱二头肌长头腱，并随同该肌腱一起突出于纤维层外，位于结节间沟内，形成肱二头肌长头腱腱鞘。肩关节周围的韧带少且弱，在肩关节的上方，有喙肱韧带连接于喙突与肱骨头大结节之间。盂肱韧带自关节盂周缘连接于肱骨小结节及解剖颈的下部。
因为肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/3，关节囊薄而松弛，所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，可做屈、伸、收、展、旋转及环转运动。肩关节周围有大量肌肉通过。这些肌肉对维护肩关节的稳固性有重要意义，但关节的前下方肌肉较少，关节囊又最松弛，所以是关节稳固性最差的薄弱点。因为肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带，可以防止肱骨头向上脱位。肩关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合，增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是肩关节的一个薄弱区。
参与肩关节活动的肌肉有三角肌、胸大肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌、大圆肌、肱二头肌、肱三头肌、背阔肌、前锯肌、胸小肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、锁骨下肌等。三角肌起自锁骨外1/3、肩峰和肩胛冈，止于肱骨三角肌粗隆。使肩关节外展、前屈和后伸，由腋神经支配，前缘在锁骨中点和肱骨干外缘中点连线上，头静脉和喙突也在此连线上。胸大肌起自锁骨内侧半、胸骨和第1～6肋软骨，止于肩胛骨喙突。使肱骨内收、旋内和前屈，由胸内侧、胸外侧神经支配。冈上肌起自冈上窝，止于大结节上部，使肩关节外展，由肩胛上神经支配。冈下肌起自冈下窝，止于大结节中部，使肩关节内收和外旋，由肩胛上神经支配。肩胛下肌起自肩胛骨前面，止于肱骨小结节，使肩关节内收、内旋和后伸，由肩胛下神经支配。小圆肌起自冈下窝下部，止于大结节下部，使肩关节内收和外旋，由腋神经支配。大圆肌起自肩胛下角背面，止于肱骨小结节嵴，使肩关节内收、内旋和后伸，由肩胛下神经支配。肱二头肌起自肩胛骨盂上粗隆和喙突，止于桡骨粗隆，有屈肘和前臂旋后的作用，由肌皮神经支配。肱三头肌起自肩胛骨盂下粗隆和肱骨后面，止于尺骨鹰嘴，有伸肘的作用，由桡神经支配。胸小肌起自第3～5肋，止于肩胛骨喙突，有拉肩胛骨向前下的作用。由胸内侧、胸外侧神经支配。前锯肌起自上8个肋骨外面，止于肩胛骨内侧缘，有将肩胛骨固定于胸廓的作用，由胸长神经支配。锁骨下肌起自第1肋软骨上面，止于锁骨肩峰端，有拉锁骨向内下的作用，由锁骨下神经支配。斜方肌起自枕外隆突、上项线及全部胸椎棘突，止于锁骨外1/3、肩峰及肩胛冈。有提肩、降肩或拉肩胛骨向内的作用，由副神经和颈丛肌支（C2～C4）支配。背阔肌起自下6个胸椎及全部腰椎棘突和髂嵴后部，止于肱骨小结节嵴，有使肱骨内收、内旋和后伸的作用，由胸背神经（C6～C8）支配。肩胛提肌起自上4个颈椎横突，止于肩胛内侧角，有上提肩胛骨的作用，由肩胛背神经（C3～C5）支配。菱形肌起自下2个颈椎及上4个胸椎棘突，止于肩胛骨内侧缘，有牵肩胛骨向内上的作用，由肩胛背神经（C4～C5）支配（图1-19、图1-20）。
图1-19 肩关节前面的肌肉
图1-20 肩关节后面的肌肉
韧带有盂肱韧带、喙肱韧带、喙肩韧带、肩锁韧带、喙锁韧带、肋锁韧带、胸锁韧带、锁骨间韧带等。
肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内、旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。
肩峰下滑囊又名三角肌下滑囊，分为肩峰下部分和三角肌下部分，两部分之间相互连通，这两部分滑囊间有中隔阻挡。肩峰下滑囊位于肩峰和喙肩穹隆下，滑囊将肱骨头与三角肌及肩峰喙肩穹隆分开，并位于肩袖上部，保护肩袖。肩峰下关节的主要结构是肩峰下滑囊，肩峰下关节又称第二肩关节，肩关节的任何活动都要涉及这一关节，但这一关节的活动发生在肩峰下结构与肱骨头之间，与盂肱关节即所谓的狭义肩关节不同，这两个关节间由肩袖组织和肩峰下滑囊壁相隔，正常情况下不会相通。当肩袖发生撕裂时，肩峰下滑囊与肩关节相通。
肩关节是人体中最复杂的关节，其组成结构极其复杂，活动范围远远超过其他任何关节，上肢的活动范围超过半球，因而不能简单沿用描述其他关节的方法描述肩关节活动。肩关节最大的活动为上举，肩关节上举是指上肢离开体侧的活动，经常涉及的上举情况有：前屈，外展，肩胛骨平面上举，正常人这些方向的上举接近，甚至超过180°，肩关节向后上举可达到60°。上肢外展90°，水平向前即水平内收，正常约135°，向后即水平伸展，正常约45°。肩关节的旋转幅度因上臂所处位置而异，上肢冠状面外展90°，上肢的内旋、外旋正常均可达90°左右。除此之外，肩关节的活动还包括向前过伸、向上耸肩等特殊的运动。肩关节之所以能完成如此大幅度的活动是因为：①盂肱关节的骨性限制很小，其周围的软组织柔韧性很好，因此可提供更大的自由活动度。②盂肱、肩锁、胸锁和肩胸等各个关节中，每一个都能增添肩关节的活动，其总和大于任何单一关节的活动。上述各个肩部关节的协同作用，不仅能提供足够的日常功能需求，而且即使在进行投掷标枪或吊环表演等大大超过日常活动要求的运动时，也能应付自如。当肩关节中的一个或一个以上关节功能受限时，其他关节可以产生显著的代偿性活动。如单纯进行盂肱关节固定术后的患者，仍能用患肢接触脸、口、背等部位。
二、损伤机制
肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的45%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等因素。
尽管直接暴力可引起肩关节脱位，但间接暴力则是引起肩关节扭伤、半脱位和脱位的常见原因，如侧方跌倒，手掌着地，躯干倾斜，肱骨干高度外展、外旋，由手掌传达到肱骨头的外力可冲破关节囊的前壁，造成肩关节的前脱位；当肩关节的前方受到外力作用时，肱骨头可向后冲破关节囊造成肩关节后脱位。另外，肱骨头强力过度内旋亦可造成肩关节后脱位。
肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展、外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间的薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。可将盂肱关节前脱位分为以下4种类型：①喙突下脱位，是肩关节脱位最常见的类型，因外力作用，肱骨头突破关节囊前壁，移位至喙突下方。②盂下脱位（肱骨头可移位关节盂下方）。③锁骨下脱位（肱骨头被推至锁骨下方）。④胸腔内脱位（肱骨头突破肋间进入胸腔）。后3种类型较为少见，多为严重的创伤引起，多伴有肱骨大结节骨折和肩袖的撕裂。可发生神经、血管和肺部损伤，有时有皮下气肿。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收、内旋位跌倒时手部着地引起。盂肱关节后脱位可分为：①肩峰下脱位。②盂下脱位。③肩胛冈下脱位。肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。
三、症状和体征
外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展、内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（杜加斯征，即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上髁（直尺试验）。X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。应注意检查有无并发症，肩关节有脱位病例30%～40%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛冈下部可以摸到突出的肱骨头。上臂略呈外展及明显内旋的姿势。肩部侧位X线片可明确显示肱骨头向后脱位。
四、放射学和实验室检查
放射学检查可以了解：①脱位的方向。②有无骨折及骨折端的移位情况。③有无阻碍复位的因素。
（一）前后位
前后位X线片可以明确显示盂肱关节前脱位的4种类型及盂肱关节后脱位的盂下脱位和肩胛冈下脱位两种类型，但对盂肱关节脱位的最常见类型——肩峰下脱位，不能清楚地显示。
在前后位X线片上有以下征象，提示有肩关节后脱位：①正常肱骨头与关节盂的椭圆形重叠影消失。②关节窝空虚征，Arndt和Sears认为关节盂前缘与肱骨头之间的间隙大于6mm，应高度怀疑肩关节后脱位。③肱骨颈的外形消失，肩关节后脱位，上肢完全内旋，X线片上不能显示出肱骨颈的外形。
（二）穿胸位
能明确肱骨头的确切位置。在必要时行腋窝位像检查，可以更清楚地显示肱骨头与肩胛盂的解剖关系。另外，CT、MRI能准确显示肩关节的损伤。
五、并发症
1.肩关节复发性脱位
因止于肩胛骨颈部和关节盂嵴上的韧带及关节囊被撕裂，肩关节前脱位最常见的并发症为肩关节复发性脱位。在后脱位，肩关节复发性脱位也较为常见。
2.骨折
肩关节前脱位时易发生肱骨头的压缩骨折（Hill-Sachs损伤）（图1-21），关节盂前唇骨折（图1-22），肩峰或喙突骨折（肩关节向上脱位），以及在复位过程中易发生大结节骨折和肱骨解剖颈骨折。肩关节后脱位时易发生关节盂后唇骨折及股骨近端（肱骨干上端、大结节、小结节和肱骨头）的骨折。
图1-21 肩关节前脱位时易发生肱骨头的压缩骨折
图1-22 肩关节前脱位时易发生关节盂前唇骨折
3.肩袖撕裂
肩袖撕裂约占肩关节前脱位的28%，随着年龄的增加，发病率逐渐上升。40岁以上者，发病率大于30% ；60岁以上者，发病率大于80%。而后脱位并发肩袖撕裂较前脱位常见。临床表现为外旋、外展肩关节时疼痛或无力。如肩关节活动完全障碍时，建议行手术治疗。
4.血管损伤
血管损伤多发生在老年人，后脱位并发血管损伤较前脱位常见，可累及腋动脉或腋静脉及腋动脉分支，如胸肩峰动脉、肩胛下动脉、旋肱前后动脉等。在原始损伤和复位过程中均可发生，表现为疼痛、血肿形成、桡尺动脉搏动消失、肢体末梢皮温低、苍白、感觉减退及休克。血管造影可明确诊断。一旦怀疑有血管损伤，应立即行血管探查、修补。
5.神经损伤
神经损伤多发生在老年人，最常见的是腋神经损伤，有时桡神经、肌皮神经、正中神经及整个臂丛也可发生。目前普遍认为，腋神经损伤可完全恢复。
六、治疗
（一）前脱位
除急性肩关节前脱位时由于大结节骨折片和肱二头肌长头导致无法复位外，无并发损伤的肩关节脱位很少需要手术复位。
1.非手术治疗
手法复位：脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全身麻醉），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂（如75～100mg哌替啶）的作用下进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有3种：
（1）足蹬法（Hippocrates法）：患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。
（2）科氏法（Kocher法）：此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：一手握腕部，屈肘到90°，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位。并可听到响声。
（3）牵引推拿法：患者仰卧，第一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋、内收，同时徐徐持续牵引。术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。二人也可做牵引复位。
复位后肩部即恢复钝圆丰满的正常外形，腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。
复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收、内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾、绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐做肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。
2.手术治疗
肩关节新鲜脱位合并肱骨颈、肱骨干骨折，或肩盂骨折块嵌入关节内，或肱二头肌长头嵌入关节间，或合并血管、神经损伤者，应行切开复位术。儿童及青年人的陈旧性脱位，亦应行切开复位；而对中年以上的陈旧性脱位，如已有关节软骨变性，则应根据职业和年龄在切开复位术的同时，选用关节融合术或人工关节置换术。反之，中年以上的陈旧性脱位，如无症状，又有一定的活动度，可不做任何手术。(https://www.daowen.com)
1）手术步骤
（1）体位：消毒时，患者取侧卧位，患侧向上，消毒灭菌和铺巾后，使患者取仰卧，患侧垫高30°位。
（2）切口和显露：按肩关节前内侧显露途径切开皮肤、皮下组织后，分开三角肌和胸大肌间隙，在锁骨下及肩峰下0.5cm处切断三角肌，外翻肌瓣，拉开胸大肌，即可显露被一层纤维组织包裹的肱骨头，轻柔转动上肢时手指可触及肱骨头及其活动。切断部分胸大肌附着部，并于喙突下0.5cm处切断喙肱肌和肱二头肌短头的肌腱，将之下翻。切断时应注意勿损伤自喙突下经过的腋动脉、腋静脉及臂丛神经。然后，扪清肱骨小结节，并将肱骨外旋，找出肩胛下肌附着部，将之切断，显露肩关节的前面。
（3）清理肩盂：如为新鲜脱位，关节囊的破口多在肩盂的前方和下方，沿破口切开关节囊，即可清除盂内的血块、碎骨片等。如为陈旧性脱位，则沿肱二头肌长头向上追溯到关节囊，在肩盂的内侧切开关节囊，清除关节内的瘢痕组织，并查清软骨和盂唇损伤情况，修改手术设计。清除瘢痕组织时，应尽量保留关节囊。
（4）松解肱骨头：扪清肱骨头后，紧贴肱骨头切开粘连，切除覆盖肱骨头的纤维组织及影响肱骨头复位的瘢痕组织，并轻轻反复旋转肱骨，充分松解肱骨上端。肱骨大结节的骨折片常位于肱骨头的外侧，或卡在肩盂附近，可用骨膜剥离器撬开，用巾钳夹住，连同附于其上的外旋肌一起翻向外上侧。
（5）复位、内固定：清除瘢痕组织后，拉开肱二头肌长头肌腱。牵引臂部，并使之外展、内收和内旋，同时用手向肩盂推压肱骨头，使之复位。复位后，应轻柔地将肩关节做各方向的被动活动，直至达到正常范围为止，同时观察已复位的肱骨头是否容易脱出。如果肱骨大结节的骨折块较大，复位后可用1枚螺钉固定；反之，如骨折块较小，用螺钉固定可能造成劈裂，则可用克氏针贯穿固定，或用丝线缝合骨折块周围的软组织进行固定。如果复位后被动活动肩关节时，肱骨头容易脱位，则应行内固定。此时一名助手可维持患侧呈外展45°、前屈20°位，术者用2枚克氏针交叉固定肩峰与肱骨大结节。残端弯成钩状，留于皮下，术后2周拔出。
（6）缝合：破裂的关节囊应尽量缝合，切断的肩胛下肌腱应重新缝合，以加强前壁，防止复发。然后缝合喙肱肌及肱二头肌短头、三角肌及皮肤。
2）术中注意事项
①陈旧性关节脱位由于粘连和瘢痕组织的形成，使解剖关系改变，层次不清。切除瘢痕时可能伤及血管和神经。因此，切断喙肱肌时应在喙突下1cm以内；剥离关节组成骨时，应紧贴骨面进行。②关节脱位后，由于失用，关节组成骨都有一定程度的疏松脱钙。术中复位时忌用暴力，以防病理性骨折。③缝合时，关节囊及肩胛下肌腱应尽可能地修复，恢复原来的解剖关系，以防引起复发性肩关节脱位。④肩关节脱位并发肱骨外科颈骨折切开复位时，应切开关节囊，在直视下进行复位较为容易，且不易引起血管和神经的损伤。
3）术后处理
①术后用外展支架固定，使患侧呈外展45°、前屈20°位。②患者半卧位，睡觉时应垫好外展支架，不使发生旋转而再脱位。③术后2周，拆线并拔出克氏针。继续用外展支架固定，但白天可解除绷带，锻炼关节功能；晚上仍用绷带固定。如此持续2～3个月。
（二）陈旧性肩关节脱位的治疗
陈旧性肩关节脱位常见于50岁以上的患者，症状一般为疼痛和活动受限。这种陈旧性脱位大多数为创伤性脱位，但常常由一次较小的创伤引起，其原因是患者年龄的增加以及盂肱关节周围软组织（如肩袖和肩胛下肌腱）的薄弱和退变。较年轻患者的未复位肩关节脱位常由于酗酒、癫痫发作或多发性创伤引起，这样的脱位一半以上伴有关节盂、肱骨结节或肱骨其他部位的骨折，1/3以上的患者可伴有神经损伤。主要的临床表现为运动障碍：陈旧性前脱位时外展和内旋受限，陈旧性后脱位时外展和外旋受限。
肩关节脱位后超过3周尚未复位者，为陈旧性脱位。关节腔内充满瘢痕组织，与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。纤维变性也可包括其他的结构，如腋动脉和腋神经，因此正常解剖关系经常被严重扰乱。Neviaser描述了一种关节囊的“弓弦”现象，关节囊本身粘连在关节盂陷窝内，从而阻止闭合复位（图1-23）。
图1-23 未复位肩关节脱位的关系
A.肱骨头和关节盂的正常关系；B.陈旧性前脱位，关节囊后壁与关节盂发生粘连；C.陈旧性后脱位，关节囊前壁与关节盂表面发生粘连。
骨结构的病理改变同样明显。在慢性前脱位时，肱骨头后外侧撞击关节盂前缘并发生压缩性骨折，由于患者反复努力要恢复盂肱关节的正常活动，因此这种损伤比常见的习惯性肩关节前脱位引起伤更严重。关节盂相应的边缘也会有压缩性骨折，或者有时会与关节囊一起形成假关节。在慢性后脱位时，骨质的损伤与习惯性前脱位引起的损伤相似，这是由于肱骨头前内侧撞击关节盂后缘所致的一种压缩性骨折（图1-24）。由于患者不断地试图增加受累关节的活动范围，所以这些损伤一般也比较大。
治疗陈旧性未复位的肩关节脱位方法有：不治疗、闭合复位、切开复位、半关节置换术，以及全肩关节置换术。不是所有的陈旧性未复位的肩关节脱位都需要治疗。有些患者，尽管有运动受限及轻度不适，但上肢功能仍存在，同样，如果患者活动量小，有较大的风险，治疗上也不予进一步处理。
图1-24 肩关节后脱位
A.前后位X线片上只有轻微的改变；B.腋位片显示肱骨头后脱位及关节盂后缘进入肱骨头的缺损区。
（1）闭合复位：对于肱骨头关节面压迫性缺损超过20%或者脱位时间超过4周的肩关节脱位（因为这时软组织挛缩、关节盂内的纤维组织和收缩的肩袖肌肉通常会阻碍闭合复位的成功），我们通常不考虑闭合复位。如果尝试闭合复位，应当在全身麻醉后肌肉放松的情况下，不能用杠杆力量，需轻轻牵引。对有动脉血管疾病的老年患者，有腋动脉撕裂的可能。一旦复位成功，肩关节要制动6周。对肩关节后脱位，应固定在身体轴线的后方；而对肩关节前脱位，上肢应固定在身体轴线的前方（图1-25）。
图1-25 肩关节脱位后的制动方法
A.后脱位后，防止上臂移动到身体冠状面的前方；B、C.前脱位后，防止上臂移动到身体冠状面的后方。
（2）切开复位：切开复位的困难有两种。①因纤维化、肌肉短缩、挛缩、关节囊跨越关节盂的弓弦征、肱骨头撞击在关节盂上形成关节面的缺损和关节盂瘢痕组织的增生使肱骨头复位困难。②由于存在关节不稳，难以维持复位。
符合以下标准时可行旋转截骨术：①关节软骨正常。②肱骨头关节面缺损小于40%。③患者能够积极参加康复训练。Wilson和McKeever主张从肩峰到肱骨头，用交叉克氏针固定（图1-26）。
图1-26 Wilson和McKeever用2枚克氏针稳定后脱位肩关节复位后位置的方法
A.前脱位。①手术方法（Rowe和Zarins）：经三角肌和胸大肌间隙的肩关节前侧入路通常较满意。切口从锁骨外侧1/3处向下延伸10～12.5cm。分离三角肌和胸大肌间隙，牵开肱二头肌短头和喙肱肌，在喙突的下方可以看到或用钝器触到肱骨头。在开始复位之前，先切开关节囊、完全切断喙肱韧带及清除关节盂腔内纤维组织，在进行这一步时有必要松解肩胛下肌。将肱骨头轻轻复位进入关节盂，使用器械时要避免用力过猛，以防止骨质疏松的肱骨头和关节盂发生骨折。轻柔地牵拉软组织，推拿肩关节直至肩关节活动基本正常。关节囊挛缩紧张通常不能缝合。仔细修复肩胛下肌，注意腋神经恰恰位于该肌的下方。②术后处理：如果术中使用了内固定，则用外展夹板或人字石膏固定肩关节于理想的位置，3～4周时进行轻度的摇摆活动，肩关节主动和被动的活动不久即可进行，并在舒适的范围内持续进行。术后，肩关节不能完全恢复功能。
B.后脱位。对于未复位的陈旧性肩关节后脱位，如果肱骨头前内侧缺损少于15%，Gopal等主张采用后侧手术入路；如果肱骨头缺损大于15%，则应当采用前侧入路进行前部重建。
a.手术方法一（Rowe和Zarins）：患者侧卧于手术台上，手术切口如图1-27所示。将三角肌中1/3连带肩峰5mm宽的骨片一起翻下来，当将这个肩峰骨缘重新固定后，三角肌将在它的解剖位置愈合，不会向远侧移位。从锁骨和肩胛冈上锐性分离三角肌的前后起点，分离的范围按显露的需要而定，然后向远端劈开三角肌达6cm，从前面、后面和下面完全显露肩关节。注意避免损伤腋神经。解剖标志经常不清楚，最容易定位的标志是肱二头肌长头，其位于大小结节之间的结节间沟内。然后，切开并拉开肩袖，切除关节盂内的纤维组织。Neviaser描述首先从关节盂表面剥离关节囊，然后松解肩袖与肱骨颈的粘连。随着挛缩的松解，从关节盂后缘仔细分离肱骨头。如果脱位时间较长，肱骨头可能非常疏松，如果暴露不充分则很容易损伤。将肱骨头复位进入关节盂。如果肩关节不稳定或存在大的肱骨头前部缺损，可使用麦克劳林方法，将肩胛下肌腱从它的止点锐性切断，移位填充缺损区。然后，将肩袖肌腱缝合到它们的止点上。最后，重新固定原先凿下来的肩峰骨缘，经肩峰上的3个骨洞进行缝合。
术后处理：应用外固定防止上臂向身体冠状面的前方移动，保留肘关节自由屈伸，而且肩关节能够向后方做伸展活动。如果上臂能维持在身体冠状面的后方，肱骨头就不会向后侧脱位。3周时去除外固定，开始进行轻柔的钟摆活动，并在指导下进行肌肉等长收缩练习，逐渐在舒适的范围内使用上臂。
图1-27 翻转三角肌显露肩关节前面、后面的联合入路
段虚线示皮肤切口。点虚线示三角肌附着处带有5mm骨块的肩峰截骨的位置。
b.手术方法二：经前内侧入路显露肩关节。尽可能靠近肩胛下肌腱的止点处将其横行切断，向内侧牵开。然后试行手法复位，如果复位失败（常会如此），在肱骨头与关节盂缘之间插入钝的骨膜起子或骨撬，轻轻将两者分离，一旦关节盂缘与肱骨头前方的缺损区分离，一般即可复位。全面检查关节，包括肱骨头和缺损。用刮匙将肱骨头缺损区刮至出血，清除所有碎片和纤维化组织，从小结节至肱骨头的缺损区予以彻底显露（图1-28A）。在缺损区横行钻两个孔，将在肩胛下肌腱的末端行褥式缝合后的线端穿过骨洞，然后将肌腱拉入肱骨头缺损区、收紧缝合，牢固打结（图1-28B）。也可将小结节连同其附着的肌腱一同凿下来，用螺丝钉将它固定到缺损区，这样就可形成骨-骨愈合（图1-28C）。除非复位不稳定，否则不要扰乱关节的后侧部分。关闭伤口，用上肢Velpeau绷带包扎。
图1-28 手术步骤
A.彻底显露从小结节至肱骨头的缺损区；B.将肩胛下肌腱的末端拉入肱骨头缺损区；C.将小结节连同其附着的肌腱用螺丝钉固定到缺损区。
将肩胛下肌腱固定于肱骨头缺损区之后，复位关节仍不够稳定时，采用麦克劳林描述的在关节盂唇后缘和肩胛骨颈部进行植骨的方法。植骨通过后侧入路进行，骨块取自髂骨后嵴或肩峰的后面，用螺钉或穿针将移植骨固定于肩胛颈后方的骨膜下。
术后处理：使用Velpeau绷带包扎一直到伤口愈合。2周拆线，开始轻微、主动、钟摆样关节运动范围的练习。肩关节维持在晚上制动6周，4～6周时增加进行内旋和过头练习。
c.手术方法三：患者取仰卧位，经前侧三角肌和胸大肌间隙入路显露肩关节，沿两肌间隙做10cm长的切口。从锁骨上少量游离三角肌，在肩胛下肌腱和关节囊上做“L”形切开。如果脱位的关节复位困难，应将关节盂与肱骨头的锁扣分离开。切除关节盂凹处的所有纤维和肉芽组织，以维持肱骨头的复位。复位之后，要确定为防止再脱位所需的关节的正常对应关系及其活动范围。当肱骨头缺损与关节盂相关节时，肩关节常常会在内旋位时脱位。如果肩关节内旋活动受限影响日常生活所需时，就要行截骨术，在肱骨外科颈处做横行截骨以使肱骨干能达到满意的内旋，用角钢板固定截骨端。截骨稳定后可保证肱骨头的缺损区在正常运动时，始终位于关节盂缘的前面；截骨内固定之后，除了外旋活动外，肩关节其他所有活动都应正常。如果肱骨头缺损区超过40%，旋转截骨不可能恢复关节的完整性和稳定性，这时应考虑行半关节置换术或全肩关节置换术。
术后处理：术后上臂用肩关节固定器制动。术后第2天在去除负压引流之后，开始理疗及肌肉等长收缩练习和轻度被动的钟摆式运动功能锻炼，患者晚间仍应佩戴肩关节固定器。术后1周在医生的指导下，进行最大为90°的屈曲、外展和外旋至中立位的被动活动。当患者无不适感觉时，停用肩关节固定器。术后3周开始全面地主动功能锻炼，术后6周以内禁止外旋活动。术后6～8周如果运动范围好，肌力恢复，可以进行像游泳和投掷这样的活动。角钢板并不需要常规取出。
（三）半关节置换术
如果关节盂正常，脱位超过6个月或者腋位X线片或CT扫描证实肱骨头关节面缺损区超过45%时，应行半关节置换术。
（四）全肩关节置换术
如果关节盂已破坏，脱位超过6个月或肱骨头关节面缺损区超过45%时，应行全肩关节置换术。
（五）习惯性肩关节前脱位的治疗
习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，主要因为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息。关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，关节变得松弛。以后在轻微外力下或某些动作，如上肢外展、外旋和后伸动作时可反复发生脱位。
对习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋、外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手术方法较多，主要有3类：第一类是关节囊的修复，主要有班卡特法；第二类为肩胛下肌止点转移，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术和肩胛下肌止点外移术；第三类是骨性手术，主要有各种喙突转移法。