肝叶与肝段的划分

人的肝脏是一浑然的整体，在外表上没有一个明确的肝叶和肝段的自然分界线，但肝脏的内部可以分成许多独立的肝段，故肝脏在解剖学特点上是呈节段性结构的器官。现在已确知人体内许多脏器是呈节段性分布，例如肺的肺叶与肺段，脾脏、肾脏、心脏的解剖学结构也是呈节段性的。所谓“段”，在生物学上的含义为：器官的任何一部分可以由想象的、自然的或人为的界线将其与邻近的部分隔开。在解剖学上及外科学上的含义是：一个脏器或器官的一部分具有独立的功能、独立的血管供应及分泌物引流。肝脏的分段方法有多种，至今还没有一个统一标准命名，不同的习惯用法之间有一定差别，彼此引用时需注意。

肝脏的解剖学分叶、分段的命名至今仍未统一，因而手术的名称和所代表的范围亦难以统一。肝脏的自然分叶，在19世纪后期，标准的肝脏分叶分为右叶、左叶、方叶及尾状叶，这些分叶都是根据肝表面上的自然解剖标志，这些名词至今仍在使用。

英国利物浦的解剖学家Cantlie使用墨汁灌注至门静脉观察的方法，于1888年发表他对肝脏分叶的见解：“胆囊占据肝脏的中央，其两侧是真正的肝左叶及肝右叶，而从胆囊底部至肝静脉离肝的连线，将肝脏分成二等分。”Cantlie将肝脏分成二等分的两个肝叶，所以Cantlie的肝左、右叶分界是一个斜面，由前（右侧）向后（左侧）倾斜。1924年，美国Mayo Foundation的Mcindoe和Counseller用赛璐珞的门静脉灌注铸型研究发展了Cantlie的概念，认为通过胆囊床至下腔静脉窝连线的一个平面（不是一条线）将肝脏分为左、右两部分。瑞典的解剖学家Hjortsj（1948）根据肝脏血管铸型和X线照相观察肝脏的内部结构，提出对肝内二级分支的解剖学研究和其在外科上的意义。

1952年，由美国的解剖学家Healey和Schroy首先提出（根据Hjorts的研究方法）详尽的肝内胆管系统的研究和肝叶的分类方法。Healey和Schroy的分类是参照国际肺支气管方位命名系统，以第一级分支为叶，第二级分支为段，而第三级分支为区域。后来Golclsmith和Woodburne（1957）将“区域”称为亚段，因而文献上有采用“亚肝段切除术”的名称。Healey和Schroy按照肝内胆管解剖的肝脏分叶方法，在美国和较多使用英语的国家通用。

Couinaud是一著名的法国肝脏外科和肝脏的解剖学家，1953年，他发表了系列的关于肝脏解剖学的研究文章，提出肝脏的分段方法。Couinaud的文章是用法语写的，未曾翻译成英语，故Couinaud的分类方法原来多在欧洲大陆通用，近年由于Bismuth等的推广逐渐被采纳。Couinaud是根据肝脏内的门静脉和肝静脉的解剖关系分类，门静脉与肝静脉间在肝内形成交指状，即有4根门静脉“指头”和3根肝静脉“指头”，二者并不是在同一平面上；假如以门静脉作为分段的标准，则每一段的中央有一门静脉支，两段之间为一肝静脉支，将其顺时针方向标以罗马数字，便得Ⅰ～Ⅷ的肝段。后来再将尾状叶分为Ⅰ段和Ⅸ段，故共有9个肝段。此分类方法容易记忆，也便于使用，在国内已经逐渐推广使用（图4-1）。(https://www.daowen.com)

图4-1　Couinaud分段的自然位置

Ⅶ肝段在后位；Ⅰ、Ⅸ肝段未显示。

Couinaud与Healey和Schroy分类的不同点是在肝左叶的划分。Couinaud认为肝静脉应处在两肝段之间，所以将肝左叶分成很小的Ⅱ肝段（相当于Healey和Schroy分类的左外段上区域）和很大的Ⅲ、Ⅳ肝段（相当于Healey和Schroy分类的左外段下区及左内段），脐状裂将Ⅲ、Ⅳ段分开。

我国常用的肝脏分叶法，是以笫二级肝胆管分支作为肝叶，而以第三级分支范围作为肝段，此分类在国际上并不通用。